重症挿管患者を傾向づける方法の教育ビデオデモンストレーション

要約

重症急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の重症患者をプロニングすることは、複雑ですが有益な手順です。優れたコミュニケーションスキル、チームワーク、および学際的なコラボレーションは、患者とスタッフの安全にとって重要です。チューブ、ドレーン、および血管アクセス装置で換気された患者をプロニングするときは、標準的な手順を利用する必要があります。.

要約

コロナウイルス病2019(COVID-19)のパンデミックの初期には、腹臥位が急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の機械的に換気されたCOVID-19患者にとって有益であると報告されました。しかし、一部の大小の病院のスタッフにとって、この介入の経験は低かった。一部の病院はプロニングチームを編成することができました。しかし、施設で人員不足が発生し始めたため、プロニングチームは持続不可能であり、患者を安全に伏せている方法を学ぶために専門性の低いスタッフが必要であることがわかりました。

プロニングはリスクの高い手順であり、標準的なアプローチがないと、スタッフの混乱や、意図しない気管内チューブ(ET)の喪失、血管アクセスの脱落、皮膚の破壊など、患者の転帰が悪くなる可能性があります。鋭敏さと患者数が多いことを考えると、複雑な手順を書面によるポリシーに変換することは完全に効果的ではないかもしれません。クリティカルケア看護師、呼吸療法士、理学療法士、創傷看護師、ナースプラクティショナー、医師助手、および医師は、急性疾患のCOVID-19患者に対してこの手順を安全に実行できるように準備する必要があります。

コミュニケーション、チームワーク、および学際的なコラボレーションは、合併症を回避するために重要です。チューブおよび血管アクセスの剥離、皮膚の破壊、腕神経叢および軟部組織の損傷を防ぐための介入は、手順中に実施する必要があります。患者を腹臥位に再配置し、患者を仰臥位に戻すことは、包括的なプロニング計画の構成要素でなければなりません。

概要

ARDS患者のケアは、過去50年間で大幅に改善されました。Menkらは、この炎症プロセスの治療における換気管理、薬物療法、および換気の補助の基準をレビュー^{しました1}。個別の換気圧と容量制限、酸素化と肺の動員のための呼気終末圧(PEEP)の使用、横隔膜萎縮を最小限に抑えるための自発呼吸試験は、進化し続けるケアの主力です¹。多施設無作為化比較試験で、Villarらは、中等度から重度のARDS患者へのデキサメタゾンの早期投与が人工呼吸器の装着時間と全体的な死亡率を短縮することを発見しました²。RECOVERYやCoDexなどの追加の多施設ランダム化臨床試験では、COVID-19関連のARDS患者におけるデキサメタゾンの使用が研究されました。その結果、COVID-19および中等度または重度のARDS患者へのデキサメタゾンの早期投与と標準治療により、人工呼吸器の装着時間が短縮され、28日間の死亡率が低下することがわかりました^3,4。

中等度から重度のARDS患者に効果的な換気補助剤である腹臥位は、新しい介入ではありません。Guerinらは、ARDSの腹臥位が28日および90日の死亡率を有意に低下させ、抜管が成功する可能性を高めることを実証^{しました5}。しかし、患者を腹臥位に置くことにリスクがないわけではありません。ET閉塞、中枢カテーテル変位、および褥瘡損傷などの医原性合併症は、機械的に換気された患者^6,7でこの操作を試みるときに起こり得る^。

COVID-19のパンデミックの前に、一部の機関は、その有効性の説得力のある証拠にもかかわらず、SpeceらがARDSの低潮汐換気の採用が遅いことについて報告したものと同様に、中等度から重度のARDSの腹臥位をアドホックまたはまれに開始しました^6,8,9。しかし、COVID-19のパンデミックは、臨床研究の患者ケアへの適用における以前のギャップに関係なく、新しい知識の迅速な実装を要求しました。

パンデミックの間、初期の事例報告とその後の十分に構築された研究の両方で、プロニングは生理学的パラメーターを改善するだけでなく、COVID-19 ARDS患者の患者の死亡率も低下させることが確立されました。Shelhamerらは、ICU滞在中にプロテーションされた中等度から重度のARDS患者8人ごとに1人の院内死亡が回避されることを発見しました¹⁰。腹臥位は、ARDSのCOVID-19患者の標準治療として強く支持されましたが、最後の溝の操作ではありません^1,7。しかし、COVID-19パンデミック時のスタッフ不足により、非クリティカルケアスタッフがクリティカルケアエリアに再配置されました。これらの再配置されたスタッフは、この大量のリスクの高い手順に関する専門知識を欠いていました¹¹。職場と家庭の両方でこれらのチームのストレッサーは、プロセスを維持する上で不確実性と困難をもたらしました。腹臥位¹²に関連する有害事象を軽減するための戦略を開発することが不可欠でした。

このプロトコルの目的は、COVID-19 ARDS患者のプロニング操作に対するチームベースの段階的なアプローチの有効性を実証することです。この手順は、デバイスの脱落やその他の有害事象のリスクが低いことを示しました。COVID-19パンデミックの文脈では、プロニングの発生が頻繁に発生します。ここで使用される技術の利点には、チューブ、ワイヤー、およびその他の機器を取り付けた患者への完全な視覚的および物理的アクセス、通気性のあるトランスファーマットの使用による患者および医療従事者へのストレスの軽減、および有害な結果を減らすための学際的なチームへの参加が含まれます¹³。

「ブリトー」法などの他の手動プロニング方法では、取り付けられたチューブ、ライン、およびワイヤーは、プロニングプロセス全体を通して視覚化することができません¹⁴。より広い文献に見られる追加の技術は、ポータブルプロニングフレームまたは特殊なプロニングベッドに依存しています。効果的ではあるが、機器が容易に入手できない場合、高価すぎる場合、または機器の使用中に起こり得る緊急事態の管理に関する専門家間のトレーニングをスタッフが欠いている場合、これらの方法は法外なものとなり得る^14,15,16。

チームワーク
COVID-19の危機は、病院を拠点とする医療従事者の患者数が多く、物資が不足しているため、チームメンタリティを採用する必要があることが明らかになりました。医療における専門家間のコラボレーションは新しい概念ではありませんが、チームをすばやくまとめてリスクの高い手順を実行できることは、ほとんどの看護スタッフや関連する医療専門家が行うように訓練するものではありません¹⁷。一部のスタッフは、患者のプロニングに関してさまざまなレベルの習熟度と自信があり、患者の合併症を最小限に抑えた最良のアプローチに関する競合するアイデアがあることを発見しました。

リーダーシップ、尊敬、適応性、お互いのパフォーマンスの監視、クローズドループコミュニケーション、およびチームオリエンテーションは、安全で効果的なチームの重要な要素です¹⁷。重要な考慮事項のビジョンを共有することは、プロテーションが必要な患者の安全で効果的なケアをサポートする標準的な操作手順を促進することによって達成できます。Papazianらは、プロニングチーム¹⁸のために書面による手順と詳細なトレーニングを行うことを推奨しています。

シミュレーション
学際的なスタッフを使用してプロニング操作を練習またはシミュレートすることは、新しいスタッフと現職のスタッフのレビューの両方にとって効果的なツールになる可能性があります¹⁶。プロニング中およびプロニング後の潜在的な合併症に注意を払い、注意を払うことは、プロニング⁸のための集中的な教育と学際的なチームによって達成することができます。重要なチューブと血管アクセス管理に焦点を当てたICU看護師および呼吸療法士(RT)、皮膚損傷の予防に焦点を当てた創傷専門家または皮膚チャンピオン、および身体力学と軟部組織損傷予防を評価する理学療法士は、効果的なワークロード管理の例です。最大の臨床的利益は、専門スタッフのユニークな強みを使用することによって達成することができます¹⁹。

プロトコル

1.手順:準備

1. チームに、患者が腹臥位の良い候補者であることを確立させます 血行力学的状態に関して。
2. 腹臥位のプロバイダー注文を取得し、理想的には腹臥位での時間数を示す必要があります。
3. 患者(鎮静されていない場合)および/または重要な他の人に手順を説明します。.
   注:プロニングサイクルをいつ開始するかについては、時刻と手元にあるスタッフを考慮してください。これは、腹臥位に配置する必要があるユニット/病棟に複数の患者がいる場合に特に関係があります⁸。
4. RTを含むすべての潜在的な参加者に計画が通知されていることを確認します。
5. 分析用の動脈血ガスサンプルを、留置動脈ラインから、または手順⁸の前に動脈穿刺を介して取得します。
6. プロニングサイクル¹⁹を開始する前に、患者を圧力再分配面に移す。
7. 介護者の怪我を防ぐために、スライドシートまたはエアトランスファーマットを使用してください。
8. 栄養チューブを使用している場合は、固定の完全性を確認するか、ブライドルを使用して外れの可能性を減らします。
9. チューブフィードを停止します。
10. すべての血管内カテーテルを細心の注意を払って固定し、患者が腹臥位で横になる場合は、ハブとポートの下の皮膚にフォームドレッシングを配置します。
    注意: 患者が隔離されている場合は、該当する場合は、継続的なグルコースモニタリング用のウェアラブルセンサーを開始します。
11. 唇または歯のETの長さをメモします。ヘッドボードを取り外します。
12. 市販のETホルダーを使用している場合は、RTおよびICUの看護師にこのデバイスを取り外してもらい、重要なチューブの固定が承認されたテープでチューブを固定します。
13. ETチューブをテーピングする前に、頬や上唇の上など、顔にフォームドレッシングを置きます。オプション:あご、鼻、額にフォームドレッシングを置きます²⁰ (表1)。
14. ETと口を吸引し、口腔衛生を行います。
15. フォームドレッシングを両膝およびその他の骨の隆起またはリスクのある領域、つまり胸骨や動かせない医療機器の下に塗布します^20,21。
16. 空のドレーン、尿収集バッグ、ストーマポーチ。
17. 患者が薬理学的に麻痺している場合、またはまぶたが閉じていない場合は、目に潤滑剤を注入してから、蓋を閉じて穏やかなテープで固定します。
18. 挿管に有能なチームメンバーの即時の可用性と、緊急挿管キット、コードカート、追加の電極、エキストラベッドリネン、枕、さまざまなサイズのフォームドレッシングのアクセシビリティを確認します。
19. 手順を開始する前に、必須ではない注入とモニタリングを中止してください。.チューブ栄養を切断し、患者にも動脈ラインがある場合は酸素濃度計プローブと血圧カフを取り外し、深部静脈血栓症予防とヒールブーツのために脚のデバイスを取り外し、尿道カテーテル固定のフックを外します。
20. 手順全体を通して、パルスオキシメトリまたは侵襲性動脈血圧を監視します。
21. プロニングの直前に痛みと鎮静状態を評価し、鎮静を最適化して痛みを防ぐために薬を投与してそれに応じて治療します。

2.手順:仰臥位からうつ伏せ

1. 担当看護師と共同でICU看護師に十分な数の看護スタッフを編成させる。理想的には4人(ベッドの両側に2人)とRTですが、安全な手順を容易にするために、患者のサイズに必要な数のスタッフが利用可能です。必要に応じてチームメンバーに自己紹介をさせ、先に進む前に各チームメンバーの役割について話し合います。
   1. RTをベッドの頭(HOB)の気道を担当させます。
   2. ICU看護師に、重要な血管内ラインの監視とRTの支援を担当させます。
   3. 他のチームメンバーに排水管やその他のチューブを監視し、リネンやロールを手伝ってもらいます。
   4. 創傷看護師、または可能であればスキンチャンピオンに、医療機器の下の骨の隆起と皮膚の予防対策を指示し、ベッドリネンロールを支援します。
   5. モニターを監視するチーム メンバーを指定します。
   6. 部屋の中またはすぐ外で医療提供者を利用させ、必要に応じて再挿管できるようにします。
2. 胸部チューブやその他の経皮チューブの固定を確認してください。
3. RTまたはプロバイダーに、ICU看護師と一緒に、患者を転がす方向を決定し、他のチームメンバーに伝えてもらいます。
   注意: 理想的には、中心静脈線から離れて、人工呼吸器に向かって転がるように計画してください。
4. RT /プロバイダーに、注文/必要に応じて人工呼吸器の設定を調整してもらいます。
5. 患者を仰臥位でベッドに平らに置きます(図1)。
6. 追加のスライドシートまたは空気転写パッド、フラットベッドシーツ、およびアンダーパッドを使用してベッドロールを作成します。該当する場合は、マットレスを最大限に膨らませます。
7. スライドシートまたは患者の下のエアリフトを使用して、人工呼吸器から最も遠いベッドの端に患者を引っ張ります。
8. 人工呼吸器の反対側にあるベッドの側面に広げられるようにベッドロールを配置します。
9. リネンロールを人工呼吸器側の患者の下に押し込みます。ロールの25%〜30%だけが患者の下に隠れていることを確認してください。
10. HOBのチームメンバーのカウントで、患者の顔を人工呼吸器に向けて、患者を仰臥位から90°横臥位まで慎重に転がします(図2)。
11. テレメトリ電極を患者の胸部から患者の背中に移動します(図3)。
    注意: 背中への新しい電極の配置は、患者がうつ伏せになっているときにも発生する可能性があります。
12. 患者の胸/肩の下に配置されるベッドに枕を置きます。
13. 患者が柔軟性に欠けている場合、および/または股関節屈筋がきつい場合は、股関節/骨盤の下に枕を置き、膝の下にエアクッションを置きます。
14. HOBのチームメンバーの数で、胸の上部/肩の下に枕を置いて患者をうつ伏せに注意深く置き、患者の頭の上部をベッドの上端にして、患者をベッドの中央に配置します(図4)。
15. ベッドの頭にいるチームメンバーに患者の頭を左または右に回転させ、ベッドの枕を頭の下に置きます。鼻が圧力から解放されるように、患者の顔が枕の端にあり、吸引用のETと人工呼吸器チューブのための十分なスペースがあることを確認してください。
16. 患者の腕がスイマーのクロール位置に配置されていることを確認します:顔が目立つ手の方を向いており、手のひら側を下にして、手首をニュートラルに、肘を肩より低くし、肘を曲げます^6,22。反対側の腕が体に沿って下に伸び、前肩と腕の下に枕があり、手の手のひら側が上を向いていることを確認します。
17. 両下肢の下に患者に水平に枕を置き、膝をわずかに曲げ、極端な足底屈曲や足とつま先の褥瘡の回避を禁止します。
18. 腹臥位の前に切断された監視機器とチューブを再接続します。
19. 仙骨、尾骨、臀部の皮膚評価を完了します。規定の傾向時間の後に仰臥位に戻ることを見越して、仙骨に保護フォームドレッシングを置きます。
20. ベッドを逆トレンデレンブルグの位置、約30°に配置して、合併症^{を回避します8,12}。
21. 該当する場合は、経管栄養を再開します。

3.手順:うつ伏せで位置を変える

1. 褥瘡を回避し、肺セグメントから中枢気道への分泌物の排出と吸引を最適化するために、2〜3時間ごとに患者を動員します。.
   注:患者の体位変更の正確な頻度は、血行動態耐性や人員配置因子などの患者要因の両方の影響を受ける可能性があります⁶。
2. ポジション変更のために最低3人の介護者が利用できることを確認してください。RTにETの管理を担当させ、2人の追加の介護者(1人はICU看護師)に患者の動員を支援してもらいます。
3. ベッドを逆トレンデレンブルグの位置から床と平行に平らな位置に移動します。
4. スリップシートまたは空気移送パッドを使用して、必要に応じて患者をベッドに引き上げます(該当する場合はマットレスを最大限に膨らませます)。
5. 肘で曲がっている腕を慎重に患者の側に動かします。
6. 必要に応じて患者の気道と口を吸引した後、RTにETを固定し、患者の頭を枕から持ち上げてもらいます。
7. RTが頭を反対方向に回転させている間、HOBの看護師が患者の頭の下から枕を引き出すのを待ちます。鼻やETに圧力をかけずに、枕をひっくり返すか、枕カバーを交換し、頭を枕の端に戻します。
8. 頭が向いている側の腕をスイマーの位置で持ち上げ、肘を曲げて肩より低くし、手首をニュートラルにします。
9. 反対側の腕が体と一緒に中立にあり、枕が前肩と腕を支えるように押し込まれ、手の手のひら側が上を向いていることを確認します。
   注意: 柔軟性のない患者や首の回転が制限されている患者の場合、首の回転を容易にし、鼻とあごの負荷を確実に軽減するために、頭を向ける側の腹部の下に枕をわずかに押し込むことができます。

4.手順:仰臥位になりやすい

1. ICU看護師を割り当てて、担当看護師と協力して、手順を完了するのに十分な数のスタッフを集めます。
   注:通常、少なくとも4人のスタッフが必要ですが、患者のサイズに合わせて必要な数だけ組み立て、安全な手順を容易にします。チームメンバーは、必要に応じて自己紹介し、先に進む前に各チームメンバーの役割について話し合います。
   1. RTまたはプロバイダーがHOBの気道を担当していることを確認してください。
   2. クリティカルケア看護師に、重要な血管内ラインの監視とRTの支援を担当させます。
   3. 他のチームメンバーに排水管やその他のチューブを監視し、リネンとターンを手伝ってもらいます。
2. 空の排水管と尿収集バッグ。
3. 保護フォームドレッシングが仙骨にあることを確認してください。
4. チームメンバーにモニターを見てもらいましょう。
5. プロバイダーを部屋の内外に置き、必要に応じて再挿管できるようにします。
6. 患者を転がす方向の決定をRTとクリティカルケア/ ICU看護師が共同で行えるようにします。中心静脈ラインの位置、IVポンプの位置、およびRTおよびICU看護師の好みに応じて、患者を人工呼吸器に近づけたり遠ざけたりします。
7. 重要でないチューブとデバイスを取り外します。
8. ベッドを逆トレンデレンブルクから床に平行な平らな位置まで取り出します。該当する場合は、マットレスを最大限に膨らませます。
9. 顔の向かいにある腕/手を慎重にまっすぐにし、患者の側にそっと置きます。
10. 該当する場合は、胸、下肢、側幹など、患者の下からすべての枕を取り外します。
11. 患者をターンの方向から最も遠いベッドの横に引っ張ります。
12. スリップシートまたはエアトランスファーパッド、フラットシート、またはアンダーパッドを使用してベッドロールを作成します。それを縦に巻き上げ、患者が転がる側の患者の下に20%押し込みます。
13. 心臓モニター用の余分な電極/ワイヤーを集めます。
14. RTに、必要に応じて/注文に応じて人工呼吸器の設定を調整してもらいます。
15. ターンの明確な計画が確立されたら、患者の手を患者が向く側に押し込み、手のひら側を太ももの下に向けます。
16. 患者を慎重に横向きに90°回転させ、心臓モニタリング電極を背面から取り外し、新しい電極を胸部に配置しながら、患者をこの位置に短時間保持します。
    注:必要に応じて、患者が仰臥位に横たわった後に新しい電極を配置することもできます。
17. HOBのチームメンバーの数で、患者を仰臥位にそっと下げます。
18. ターンのために取り外したチューブ/監視装置を再接続します。
19. ICU看護師と一緒にRTにETの位置とすべての血管内ライン、チューブ、および監視機器の固定を確認してもらいます。必要に応じてベッドの角度を調整します。
    注意: 通常、30°のヘッド仰角が必要です。

結果

重症挿管された患者を起点にする方法の段階的な指示のレビューに続いて、クリティカルケアスタッフはプロニングの安全なデモンストレーションを返すことができました。臨床看護師の専門家、認定創傷看護師、理学療法士などの追加の看護リーダーシップは、ETチューブのテーピングや再配置、頭と腕の位置など、重要なポイントで迅速な意思決定を提供するために推奨されます。数回?...

ディスカッション

重症挿管患者をプロニングするプロセスで最も重要な看護部分は準備です。たとえば、ETを固定するためのテープ、骨の隆起をパッドするためのフォームドレッシング、心臓モニタリング用の追加の電極、追加のベッドリネン、枕、パッドの下など、必要な物資を幅広く検討して収集する必要があります。効率的なプロセスと安全な患者体験に不可欠です。

必要な物資の...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4x4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3x3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4x4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6x6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8x9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum