Обучающая видео-демонстрация того, как лечь тяжелобольного интубированного пациента

Резюме

Пронзирование тяжелобольного пациента с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) является сложной, но полезной процедурой. Отличные коммуникативные навыки, командная работа и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для безопасности пациентов и персонала. Стандартная процедура должна использоваться при прощупывании пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, с помощью трубок, дренажей и устройств сосудистого доступа.

Аннотация

В начале пандемии коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) сообщалось, что положение лежа полезно для пациентов с COVID-19 с механической вентиляцией легких с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Однако для персонала в некоторых малых и крупных больницах опыт этого вмешательства был низким. Отдельные больницы смогли собрать группы пронинга; Но по мере того, как учреждения начали испытывать нехватку персонала, они обнаружили, что пронинг бригад неустойчив, и менее специализированному персоналу необходимо научиться безопасно лечить пациентов.

Пронинг является процедурой высокого риска - отсутствие стандартного подхода может привести к путанице персонала и плохим результатам лечения пациентов, включая непреднамеренную потерю эндотрахеальной трубки (ЭТ), смещение сосудистого доступа и разрушение кожи. Учитывая остроту и большое количество пациентов, перевод сложной процедуры в письменную политику может быть не совсем эффективным. Медсестры интенсивной терапии, респираторные терапевты, физиотерапевты, медсестры по ранам, практикующие медсестры, фельдшеры и врачи должны быть готовы безопасно выполнить эту процедуру для пациента с острой болью COVID-19.

Общение, командная работа и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Во время процедуры необходимо проводить вмешательства для предотвращения смещения труб и сосудистого доступа, разрушения кожи, повреждения плечевого сплетения и мягких тканей. Изменение положения пациента в положении лежа, а также возвращение пациента в положение лежа на спине должны быть компонентами комплексного плана пронирования.

Введение

Уход за пациентами с ОРДС значительно улучшился за последние пять десятилетий. Menk et al. рассмотрели стандарты управления вентиляцией легких, фармакотерапию и дополнения к вентиляции легких при лечении этого воспалительного процесса¹. Индивидуальное ограничение вентиляционного давления и объема, использование положительного давления в конце выдоха (PEEP) для оксигенации и рекрутинга легких, а также испытания спонтанного дыхания для минимизации атрофии диафрагмы являются основными направлениями лечения, которые продолжают развиваться¹. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Villar et al. обнаружили, что раннее введение дексаметазона пациентам с ОРДС средней и тяжелой степени сокращает время на аппарате искусственной вентиляции легких и общую смертность². В дополнительных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, таких как RECOVERY и CoDex, изучалось применение дексаметазона у пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19. Они обнаружили, что раннее введение дексаметазона пациентам с COVID-19 и умеренным или тяжелым ОРДС, наряду со стандартным лечением, сокращало время на аппарате искусственной вентиляции легких и приводило к снижению 28-дневной смертности ^3,4.

Положение лежа, эффективное вентиляционное вспомогательное средство для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, не является новым вмешательством. Guerin et al. продемонстрировали, что позиционирование ОРДС в положении лежа значительно снижает 28- и 90-дневную смертность и увеличивает вероятность успешной экстубации⁵. Тем не менее, размещение пациента в положении лежа сопряжено с риском; ятрогенные осложнения, такие как обструкция ЭТ, смещение центрального катетера и пролежни, могут возникнуть при попытке выполнения этого маневра с пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких ^6,7.

До пандемии COVID-19 некоторые учреждения инициировали позиционирование лежа при ОРДС средней и тяжелой степени ad hoc или нечасто, сродни тому, что Spece et al. сообщили о медленном внедрении вентиляции с низким дыхательным объемом при ОРДС, несмотря на убедительные доказательства ее эффективности ^6,8,9. Однако пандемия COVID-19 потребовала быстрого внедрения новых знаний, независимо от предыдущих пробелов в применении клинических исследований к уходу за пациентами.

Во время пандемии как ранние анекдотические сообщения, так и хорошо построенные исследования позже установили, что пронирование не только улучшило физиологические параметры, но и снизило смертность пациентов с ОРДС COVID-19. Шелхамер и др. обнаружили, что одной смерти в больнице удалось избежать на каждые восемь пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, которые были обнаружены во время пребывания в отделении интенсивной терапии¹⁰. Положение лежа на животе было решительно поддержано в качестве стандартного лечения пациента с COVID-19 с ОРДС по сравнению с последним маневром ^1,7. Однако нехватка персонала во время пандемии COVID-19 привела к перераспределению персонала, не относящегося к интенсивной терапии, в районы интенсивной терапии. Этим переведенным сотрудникам не хватало опыта работы с этой крупномасштабной процедурой, сопряженной с высоким риском¹¹. Стрессоры в этих командах как на работе, так и дома приводили к неопределенности и трудностям в поддержании процессов. Крайне важно разработать стратегию смягчения последствий неблагоприятных событий, связанных с положением лежа¹².

Цель этого протокола — продемонстрировать эффективность командного, пошагового подхода к пронинговому маневру для пациентов с COVID-19 ОРДС. Мы показали, что эта процедура несет низкий риск смещения устройства и других нежелательных явлений. В условиях пандемии COVID-19 частое возникновение пронинга. Преимущества используемого здесь метода включают полный визуальный и физический доступ к пациенту с прикрепленными трубками, проводами и другим оборудованием, меньшую нагрузку на пациента и медицинских работников за счет использования дышащего коврика для переноса и участие многопрофильной команды для снижения неблагоприятных исходов¹³.

При других методах ручного зондирования, таких как метод «буррито», прикрепленные трубки, линии и провода не могут быть визуализированы в течение всего процесса^{пронирования 14}. Дополнительные методы, встречающиеся в более широкой литературе, основаны на портативной раме для зондирования или специализированной кровати для зондирования. Несмотря на свою эффективность, эти методы могут быть недопустимыми, если оборудование недоступно, слишком дорого или если персонал не имеет межпрофессиональной подготовки по управлению чрезвычайными ситуациями, которые могут возникнуть при использовании оборудования^14,15,16.

Согласованная работа
Кризис, вызванный пандемией COVID-19, выявил необходимость принятия командного менталитета из-за большого количества пациентов, нехватки расходных материалов и человеческих ресурсов среди медицинских работников в больницах. Хотя межпрофессиональное сотрудничество в здравоохранении не является новой концепцией, возможность быстро собрать команду и выполнить процедуру с высоким риском - это не то, чему большинство медсестер и смежных медицинских работников обучаются¹⁷. Некоторые сотрудники обнаружили, что у них есть разные уровни мастерства и уверенности в отношении пронзии пациента, а также конкурирующие идеи о наилучшем подходе с наименьшим количеством осложнений у пациента.

Лидерство, уважение, адаптивность, контроль за работой друг друга, замкнутая коммуникация и ориентация на команду являются ключевыми элементами безопасной и эффективной команды¹⁷. Общее видение критических соображений может быть достигнуто путем продвижения стандартной операционной процедуры, которая поддерживает безопасный и эффективный уход за пациентом, который нуждается в лечении. Папазян и др. рекомендуют иметь письменную процедуру и подробное обучение для групп^{пронинга 18}.

Симуляция
Отработка или моделирование маневра пронирования с использованием многопрофильного персонала может быть эффективным инструментом как для новых сотрудников, так и для проверки для действующих сотрудников¹⁶. Быть внимательным и внимательным к потенциальным осложнениям во время и после пронинга может быть достигнуто с помощью целенаправленного обучения и междисциплинарных команд для пронинга⁸. Медсестра отделения интенсивной терапии и респираторный терапевт (RT), специализирующиеся на управлении критическим доступом к трубам и сосудам, специалист по ранам или защитник кожи, специализирующийся на предотвращении повреждений кожи, и физиотерапевт, оценивающий механику тела и профилактику травм мягких тканей, являются примерами эффективного управления рабочей нагрузкой. Максимальная клиническая польза может быть достигнута за счет использования уникальных сильных сторон специализированного персонала¹⁹.

протокол

1. Процедура: подготовка

1. Попросите команду установить, что пациент является хорошим кандидатом на положение лежа в отношении гемодинамического статуса.
2. Получите заказ поставщика услуг на положение лежа, в котором в идеале должно быть указано количество часов в положении лежа.
3. Объясните процедуру пациенту (если он не успокоен) и/или другому человеку.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Учитывайте время суток и персонал под рукой относительно того, когда начинать цикл пронирования. Это особенно актуально, если в отделении/палате находится несколько пациентов, которых необходимо перевести в положение лежа⁸.
4. Убедитесь, что все потенциальные участники уведомлены о плане, включая RT.
5. Перед процедурой 8 возьмите образец газового газа артериальной крови для анализа из внутренней артериальной линии или с помощью артериальной пункции⁸.
6. Перенесите пациента на поверхность с перераспределением давления до начала цикла¹⁹ пронирования.
7. Используйте скользящий лист или мат для переноса воздуха, чтобы избежать травм лица, осуществляющего уход.
8. Если используется питательная трубка, проверьте целостность крепления или используйте уздечку, чтобы уменьшить вероятность смещения.
9. Остановите подачу через трубку.
10. Тщательно закрепите все внутрисосудистые катетеры и наложите пенные повязки на кожу под концентраторами и портами, если пациент будет лежать на них в положении лежа.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент находится на изоляции, инициируйте носимый датчик для непрерывного мониторинга уровня глюкозы, если это применимо и доступно.
11. Обратите внимание на длину ET на губах или зубах. Снимите изголовье.
12. Если используется коммерческий держатель ET, попросите медсестру RT и отделения интенсивной терапии снять это устройство и закрепить трубку лентой, одобренной для крепления критических трубок.
13. Нанесите пенные повязки на лицо, в том числе на щеки и верхнюю губу, перед тем, как заклеить трубку ET. По желанию: наложить пенные повязки на подбородок, нос и лоб²⁰ (таблица 1).
14. Отсасывают ЭТ и рот и выполняют гигиену полости рта.
15. Наложите пенные повязки на оба колена и любые другие костные выступы или зоны риска, т. е. грудину и под медицинскими устройствами, которые нельзя перемещать^20,21.
16. Пустые дренажи, мешок для сбора мочи и мешочки для стомы.
17. Если пациент фармакологически парализован или если веки не закрыты, закапывайте смазку в глаза, а затем закройте веки и закрепите их нежным скотчем.
18. Проверьте немедленную доступность члена команды, компетентного в интубации, и доступность комплекта для экстренной интубации, кодовой тележки, дополнительных электродов, дополнительного постельного белья, подушек и поролоновых повязок различных размеров.
19. Прекратите второстепенные инфузии и мониторинг до начала процедуры. Отсоедините питание через зонд, снимите оксиметрический зонд и манжету для измерения артериального давления, если у пациента также есть артериальная линия, снимите ножные устройства для предотвращения тромбоза глубоких вен и каблуковые сапоги и отсоедините мочевой катетер.
20. Контролируйте пульсоксиметрию или инвазивное артериальное давление на протяжении всей процедуры.
21. Оцените боль и состояние седации непосредственно перед пронированием и лечите соответствующим образом, вводя лекарства для оптимизации седации и предотвращения боли.

2. Процедура: лежа на спине или лежа

1. Попросите назначенную медсестру отделения интенсивной терапии в сотрудничестве с дежурной медсестрой собрать достаточное количество сестринского персонала; в идеале четыре (по два с каждой стороны кровати) плюс ЛТ, но столько персонала, сколько доступно и необходимо для размера пациента, чтобы облегчить безопасную процедуру. Позвольте членам команды представиться, если это необходимо, и обсудите роль каждого члена команды, прежде чем продолжить.
   1. Положите РТ ответственным за дыхательные пути в изголовье кровати (HOB).
   2. Поручите медсестре отделения интенсивной терапии наблюдение за критическими внутрисосудистыми линиями и оказание помощи при ЛТ.
   3. Попросите других членов команды следить за дренажами и другими трубами и помогать с постельным бельем и рулонами.
   4. Назначьте медсестру по лечению ран или кожный чемпион, если таковой имеется, для проведения профилактических мероприятий в отношении костных выступов и кожи под медицинскими устройствами, а также для оказания помощи в рулоне постельного белья.
   5. Назначьте члена группы для наблюдения за монитором.
   6. Попросите медицинского работника находиться внутри или снаружи комнаты, чтобы при необходимости провести повторную интубацию.
2. Проверьте надежность плевральных трубок и любых других чрескожных трубок.
3. Попросите RT или поставщика вместе с медсестрой отделения интенсивной терапии решить, в каком направлении будет катиться пациент, и сообщить об этом другим членам команды.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В идеале планируйте катиться к аппарату искусственной вентиляции легких, подальше от центральных венозных линий.
4. Попросите RT/Provider отрегулировать настройки аппарата ИВЛ в соответствии с приказом/необходимостью.
5. Уложите пациента на кровать в положении лежа на спине (рисунок 1).
6. Создайте рулон кровати, используя дополнительный скользящий лист или воздухоносную подушку, плоскую простыню и подкладку. Надуйте матрас до максимальной степени, если это применимо.
7. Используя скользящую простыню или воздушный лифт под пациентом, подтяните пациента к краю кровати, который находится дальше всего от аппарата искусственной вентиляции легких.
8. Поместите рулон кровати так, чтобы его можно было развернуть на сторону кровати, противоположную аппарату ИВЛ.
9. Подложите рулон белья под пациента со стороны аппарата искусственной вентиляции легких. Убедитесь, что только 25%-30% рулона заправлено под пациента.
10. По подсчету члена бригады на варочной панели, осторожно переверните пациента из положения лежа на спине до положения лежа на боку под углом 90° лицом пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (рис. 2).
11. Переместите телеметрические электроды от грудной клетки пациента к спине пациента (рис. 3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение новых электродов на спине также может происходить, когда пациент лежит лежа.
12. Положите подушку на кровать, которая будет расположена под грудью/плечами пациента.
13. Если пациент негибкий и/или у него напряжены сгибатели бедра, подложите подушку под бедро/таз и/или воздушную подушку под колени.
14. По подсчетам члена команды на варочной панели, осторожно положите пациента лежа с подушкой под верхнюю часть груди / плечи и центрируйте пациента в середине кровати так, чтобы верхняя часть головы пациента находилась на верхнем краю кровати (рис. 4).
15. Попросите членов команды у изголовья кровати повернуть голову пациента влево или вправо и положить подушку под голову. Убедитесь, что лицо пациента находится на самом краю подушки, чтобы нос был свободен от давления, и было достаточно места для трубки ET и вентилятора для отсасывания.
16. Убедитесь, что руки пациента находятся в положении пловца: лицо обращено к выступающей руке, ладонью вниз, запястье в нейтральном положении, локоть ниже плеча, локоть согнут ^6,22. Убедитесь, что контралатеральная рука вытянута вниз вдоль тела, подложив подушку под переднее плечо и руку, ладонной стороной руки вверх.
17. Положите подушку горизонтально к пациенту под обе голени, чтобы колени были слегка согнуты и не допускали крайнего подошвенного сгибания и предотвращения пролежней на ступнях и пальцах ног.
18. Подсоедините контрольно-измерительное оборудование и трубки, которые были отключены перед положением лежа.
19. Завершите оценку кожи крестца, копчика и ягодиц. Наложите защитную пенную повязку на крестец в ожидании возвращения в положение лежа на спине после предписанного времени лежа.
20. Поставьте кровать в обратном положении Тренделенбурга, примерно под углом 30°, чтобы избежать осложнений ^8,12.
21. При необходимости возобновите кормление через зонд.

3. Процедура: изменение положения в положении лежа лежа

1. Мобилизуйте пациента каждые 2-3 часа для предотвращения пролежней и оптимизации дренажа и отсасывания секрета из сегментов легких в центральные дыхательные пути.
   ПРИМЕЧАНИЕ: На точную частоту изменения положения пациента могут влиять как факторы пациента, такие как гемодинамическая толерантность, так и кадровые факторы⁶.
2. Обеспечьте наличие как минимум трех лиц, осуществляющих уход, для смены должности. Пусть RT возьмет на себя ответственность за управление ET, а два дополнительных лица, осуществляющие уход, один из которых является медсестрой отделения интенсивной терапии, помогут мобилизовать пациента.
3. Вынесите кровать из обратного положения Тренделенбурга в ровное положение, параллельно полу.
4. Используя простыню или прокладку для переноса воздуха, при необходимости подтяните пациента в постели (при необходимости максимально надуйте матрас).
5. Осторожно переместите согнутую в локте руку вниз в сторону пациента.
6. После отсасывания дыхательных путей и рта пациента по мере необходимости попросите ЛТ закрепить ET и оторвать голову пациента от подушки.
7. Подождите, пока медсестра/медбрат на варочной панели вытащит подушку из-под головы пациента, в то время как RT поворачивает голову в противоположном направлении. Убедитесь, что подушка перевернута или наволочка заменена, а голова помещена обратно на край подушки, без давления на нос или ET.
8. Поднимите руку с той стороны, к которой обращена голова, теперь в положении пловца, локоть согнут и ниже плеча, запястье в нейтральном положении.
9. Убедитесь, что контралатеральная рука находится в нейтральном положении рядом с телом, с подушкой, заправленной для поддержки переднего плеча и руки, ладонной стороной руки вверх.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для негибкого пациента и/или пациентов с ограниченным вращением шеи подушку можно слегка подложить под живот с той стороны, в которую повернута голова, чтобы облегчить вращение шеи и обеспечить разгрузку носа и подбородка.

4. Процедура: склонен к лежанию на спине

1. Назначьте медсестру отделения интенсивной терапии для совместной работы с дежурной медсестрой по подбору достаточного количества персонала для завершения процедуры.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, требуется не менее четырех сотрудников, но соберите столько, сколько необходимо для размера пациента и для облегчения безопасной процедуры. Члены команды представляются, если это необходимо, и обсуждают роль каждого члена команды, прежде чем продолжить.
   1. Убедитесь, что RT или поставщик отвечает за дыхательные пути на варочной панели.
   2. Поручите медсестре интенсивной терапии следить за критическими внутрисосудистыми линиями и помогать ЛТ.
   3. Попросите других членов команды следить за дренажами и другими трубками и помогать с постельным бельем и поворотом.
2. Опорожните дренажи и мешок для сбора мочи.
3. Убедитесь, что защитная пенная повязка находится на крестце.
4. Попросите члена команды следить за монитором.
5. Имейте поставщика в комнате или за ее пределами, доступного для повторной интубации, если это необходимо.
6. Разрешить принятие решения о направлении, в котором будет двигаться пациент, будет приниматься совместно RT и медсестрой интенсивной терапии/отделения интенсивной терапии. Поворачивайте пациента к аппарату искусственной вентиляции легких или от него, в зависимости от расположения центральных венозных линий, мест расположения внутривенных насосов и предпочтений медсестры ЛТ и отделения интенсивной терапии.
7. Отсоедините некритические трубки и устройства.
8. Выньте кровать из обратного Тренделенбурга в ровное положение параллельно полу. Надуйте матрас до максимальной степени, если это применимо.
9. Осторожно выпрямите руку/кисть, находящуюся напротив лица, и осторожно положите ее на бок пациента.
10. Удалите все подушки из-под пациента, включая грудь, голени и боковую часть туловища, если это применимо.
11. Оттяните больного к той стороне кровати, которая наиболее удалена от направления поворота.
12. Создайте рулон кровати с помощью скользящего листа или воздухопереносной прокладки, плоской простыни или подкладки. Сверните его вдоль и заправьте на 20% под пациента с той стороны, к которой пациент будет катиться.
13. Соберите дополнительные электроды / провода для кардиомонитора.
14. Попросите RT отрегулировать настройки аппарата ИВЛ в соответствии с требованиями / заказом.
15. После того, как четкий план поворота установлен, подтяните руку пациента в ту сторону, в которую будет повернут больной, ладонью вверх под бедро.
16. Осторожно поверните пациента на 90° на бок, ненадолго подержите пациента в этом положении, пока со спины снимают электроды для мониторинга сердца, а на грудную клетку помещают новые.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При желании установка новых электродов также может произойти после того, как пациент лежит на спине.
17. По подсчету члена бригады на варочной панели осторожно опустите пациента в положение лежа на спине.
18. Подсоедините трубки/контрольное оборудование, которые были сняты для поворота.
19. Попросите медсестру отделения интенсивной терапии проверить положение ЭТ и крепление всех внутрисосудистых линий, трубок и оборудования для мониторинга. Отрегулируйте угол наклона кровати соответствующим образом.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, требуется угол наклона головы 30°.

Результаты

После рассмотрения пошаговых инструкций о том, как лечить тяжелобольного интубированного пациента, персонал интенсивной терапии смог провести безопасную демонстрацию пронинга. Рекомендуется дополнительное руководство сестринским делом, например, клиническая медсестра-специалист, ...

Обсуждение

Наиболее важной сестринской частью в процессе проведения тяжелобольного интубированного пациента является подготовка. Например, необходимо тщательно рассмотреть и собрать необходимые материалы, включая ленту для фиксации инопланетянина, пенопластовые повязки для прокладки костны?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
HoverMatt	HoverTech International	HM34SPU-B	Single patient use
Mepilex 4x4	Molnlycke Healthcare	294199	Strip cut and placed over top lip
Mepilex Border Flex 3x3	Molnlycke Healthcare	595200	Chin
Mepilex Border Flex 4x4	Molnlycke Healthcare	595300	Cheeks (and forehead if needed)
Mepilex Border Flex 6x6	Molnlycke Healthcare	595400	Knees (and anterior iliac crests if needed)
Mepilex Border Sacrum 8x9	Molnlycke Healthcare	282455	Sacrum