10.11 : Farmaci per l'insufficienza cardiaca: inibitori del sistema renina-angiotensina

L’attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) contribuisce al rimodellamento cardiaco e l’inibizione del RAAS è un obiettivo farmacologico nella gestione dell’insufficienza cardiaca. Di conseguenza, la modulazione neuroumorale è un principio di trattamento cruciale per la gestione dell’insufficienza cardiaca. Questo approccio prevede l’uso di farmaci come gli ACE inibitori (ACEI), i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB), i β-bloccanti, gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA) e gli inibitori neutri dell’endopeptidasi per contrastare gli effetti dannosi dell’attivazione neuroumorale sul cuore, sui vasi sanguigni e reni.

Gli ACEI agiscono riducendo i livelli di angiotensina II. Hanno diversi effetti fisiologici, tra cui vasodilatazione, ridotto rilascio di aldosterone, effetti antirimodellamento cardiaco ed effetti simpaticolitici. Gli ACEI possono causare tosse secca o raro angioedema a causa dell’aumento dei livelli di bradichinina e sostanza P. Gli ARB sono antagonisti altamente selettivi dei recettori AT1 utilizzati come alternative agli ACEI nei pazienti che non li tollerano. Possono aumentare l’ipotensione, l’iperkaliemia e la disfunzione renale. I β-bloccanti riducono l’azione delle catecolamine sui β-adrenorecettori, portando a una diminuzione della frequenza cardiaca, della forza e della conduzione AV. Inoltre sopprimono le aritmie e abbassano i livelli di renina e possono avere effetti variabili sulla broncocostrizione e sulla vasocostrizione. Gli MRA, come lo spironolattone e l’eplerenone, bloccano i recettori dell’aldosterone e riducono la fibrosi. Questi farmaci hanno un effetto documentato di prolungamento della vita nei pazienti con insufficienza cardiaca, ma possono scatenare dismenorrea, ginecomastia e iperkaliemia. Sacubitril/valsartan, un farmaco combinato, attiva l'asse benefico dell'attivazione neuroumorale e fornisce molteplici benefici come natriuresi, vasodilatazione, inibizione della trombosi e rimodellamento cardiaco. Gli ACEI e gli ARB riducono la resistenza periferica, il postcarico, la ritenzione di acqua e sale e l'attività simpatica. Gli ACEI rappresentano il trattamento iniziale preferito per la disfunzione ventricolare sinistra senza edema. Gli ARB sono alternative per i pazienti intolleranti agli ACEI.