Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

L'accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche, tra cui l'accesso vascolare, il vasopressore e la somministrazione caustica di farmaci, il monitoraggio della pressione venosa centrale, la rianimazione del volume, la nutrizione totale dei genitori, l'emodialisi e la flebotomia frequente. Ci sono tre vene nel corpo a cui si accede per la cannulazione venosa centrale: la giugulare interna, la succlavia e il femore. Ognuno di questi vasi ha vantaggi e svantaggi distinti con considerazioni anatomiche uniche.

La cannolazione della vena femorale può essere facilmente eseguita sia sotto guida ad ultrasuoni che utilizzando i punti di riferimento della superficie; pertanto, l'accesso femorale viene spesso utilizzato quando è necessario il posizionamento emergente di un catetere venoso centrale (CVC) (come nel caso di codici medici e rianimazioni di traumi). Inoltre, la cannolazione dell'arteria femorale consente di eseguire contemporaneamente altre procedure necessarie per la stabilizzazione, come la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e l'intubazione.

Il posizionamento di successo di un CVC femorale richiede una comprensione pratica dell'anatomia del bersaglio, l'accesso con ultrasuoni procedurali e la fluidità nella tecnica Seldinger.

La tecnica Seldinger è l'introduzione di un dispositivo nel corpo su un filo guida, che viene posizionato attraverso un ago a parete sottile. Nel caso dell'inserimento di CVC, il dispositivo è un catetere intravascolare e il vaso bersaglio è una vena centrale. In primo luogo, la nave bersaglio viene cannulata con un ago a parete sottile calibro 18. Un filo guida viene quindi fatto passare attraverso l'ago fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno del recipiente. L'ago viene rimosso e un dilatatore viene fatto passare sopra il filo per dilatare la pelle e i tessuti molli al livello del vaso. Il dilatatore viene quindi rimosso e il catetere viene fatto passare sopra il filo fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno del vaso. Infine, il filo guida viene rimosso.

Il principale svantaggio di un CVC femorale è l'alta incidenza di infezione dovuta alla vicinanza all'inguine (e spesso a causa della natura quasi sterile sotto la quale sono collocate le CVC emergenti). Le linee femorali devono essere sostituite all'inizio del decorso ospedaliero del paziente se è necessario un accesso centrale prolungato. Una linea posizionata con sterilità minima deve essere sostituita non appena il paziente è stabile.

1. Assemblare le forniture: kit CVC, camice sterile, guanti sterili, copertura della sonda ad ultrasuoni sterile, cofano, maschera, lavampate saline, eventuali medicazioni speciali o barriere antibiotiche richieste presso il proprio istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il CVC (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi # 11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago a sutura diritta con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionare il paziente supino, con la gamba a cui accedere rapita e ruotata esternamente per massimizzare l'accesso all'area target.

3. Identificazione del punto di accesso

Il punto di accesso per un CVC femorale è laterale al tubercolo pubico e inferiore al legamento inguinale. Il legamento inguinale corre diagonalmente dalla colonna iliaca anteriore verso il tubercolo pubico. Le strutture nella coscia superiore sono spesso ricordate usando il NAVEL mnemonico (dal laterale al mediale: nervo, arteria, vena, spazio vuoto, legamento inguinale)

1. Utilizzo degli ultrasuoni
   1. Applicare il gel acustico sulla sonda.
   2. In piedi ai piedi del letto, posizionare il trasduttore immediatamente lateralmente al tubercolo pubico e orientarlo su un piano trasversale allineando l'indicatore sul trasduttore a sinistra (a destra del paziente) per ottenere una visione accurata della sezione trasversale dell'anatomia sul monitor ecografico.
   3. Visualizza le strutture vascolari, applicando una leggera pressione su di esse con il trasduttore per distinguere tra la vena femorale comprimibile e l'arteria femorale pulsatile.
2. Localizzazione della vena femorale utilizzando l'approccio basato sul punto di riferimento
   1. Identificare il tubercolo pubico per palpazione.
   2. Muovi le dita palpanti lateralmente dal tubercolo pubico fino a quando non si trova l'impulso femorale. Se il paziente non ha attività cardiaca, le pulsazioni femorali devono corrispondere nel tempo con le compressioni da rianimazione cardiopolmonare (RCP). La vena femorale si trova appena mediale all'arteria femorale (posizione del polso)

4. Preparazione

1. Pulire la pelle con una soluzione di clorexidina, strofinando vigorosamente per 60 secondi e lasciandola asciugare per 30 secondi.
2. Apri il kit CVC
   1. Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo, il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
      1. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
      2. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
      3. Quando si aggiunge soluzione salina sterile al kit sterile, ricordare che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
3. Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
4. Drappeggiare il paziente con un drappo sterile
5. Se si utilizzano gli ultrasuoni, coprire la sonda ad ultrasuoni con una copertura sterile con l'aiuto di un aiutante non sterile.
   1. Tenere il coperchio aperto per l'assistente, che ha già posizionato un nuovo gel acustico sulla sonda. L'assistente quindi lascia cadere delicatamente la sonda nell'apertura del coperchio.
   2. Tenere saldamente la sonda all'interno della guainata sterile mentre l'assistente tira l'estremità distale del coperchio, dispiegando la lunghezza della guainata sopra il cavo. La tipica guaina sterile coprirà 4 piedi di corda.
6. Preparare il kit disegnando la lidocaina in una siringa, preparando un filo guida e rimuovendo il cappuccio dal lume centrale del catetere. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

5. Procedura Seldinger

1. Usando gli ultrasuoni, identificare nuovamente la nave bersaglio.
2. Identificare le pulsazioni dell'arteria femorale e la comprimibilità della vena femorale (come descritto sopra 3.1.3)
3. Nota la profondità alla quale si trova la vena femorale. Ad esempio, se la vena è profonda 2 cm, l'ago deve essere introdotto circa 2 cm inferiore al trasduttore in modo che la punta dell'ago raggiunga il piano del fascio di ultrasuoni alla profondità del bersaglio. Questa è l'area che verrà anestetizzata.
   1. Se si utilizza un approccio guidato da un punto di riferimento, palpare l'impulso femorale con le dita della mano non dominante. La vena femorale si trova solo mediale sulla punta delle dita; questa è la posizione in cui anestetizzerai la pelle e tenterai di cannulare la nave bersaglio.
4. Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal, e continuare ad anestetizzare i tessuti molli.
5. Inserire l'ago introduttore con un angolo di 45° rispetto alla pelle, puntando il cefalad.
6. Ventilare la sonda ad ultrasuoni per seguire la punta dell'ago verso il vaso bersaglio, reindirizzando l'ago secondo necessità.
7. Osservare la punta dell'ago mentre entra nella nave.
8. Confermare la posizione dell'ago attirando il sangue nella siringa. Dovresti essere in grado di prelevare il sangue liberamente quando l'ago è nella vena femorale.
9. Quando si esegue il cateterismo guidato da un punto di riferimento, non si può essere in grado di cannulare la vena femorale al primo tentativo. Il primo tentativo per l'inserimento di CVC deve sempre essere fatto solo mediale all'impulso femorale palpabile. I tentativi successivi devono essere eseguiti metodicamente e in modo incrementale, con ogni successivo sito di inserimento solo mediale al precedente.
10. Rimuovere delicatamente la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
11. Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 20 cm (notato da segni di spunta sul filo stesso). Potrebbe essere necessario ridurre l'angolo dell'ago a 30°. Il filo dovrebbe alimentarsi facilmente; è possibile verificare che il filo sia all'interno del vaso confermando con l'ecografia in posizione longitudinale.
12. Se la resistenza è soddisfatta, prima assicurati che l'angolo dell'ago non sia troppo ripido (~ 30 °). Se ancora non passa facilmente, rimuovere il filo e riattaccare la siringa per vedere se il sangue può ancora essere prelevato liberamente. In caso contrario, l'ago non è più nella nave.
13. Se il sangue aspira liberamente ma c'è ancora difficoltà a far avanzare il filo guida, verificare la sua posizione all'interno del lume del vaso utilizzando l'ecografia nella vista longitudinale (piano sagittale)
14. Potresti essere in grado di superare la difficoltà nel passare il filo ritraendo il filo di alcuni centimetri e ruotandolo di 90°. Questo riorienta la punta J e può consentire il libero passaggio. Non forzare mai il filo guida.
15. Fai un nick con il bisturi a livello della pelle e rimuovi l'ago dal filo guida.
16. Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio. Il dilatatore deve essere inserito solo ad una profondità di 2-3 cm. Rimuovere il dilatatore.
17. Alimentare completamente il catetere sul filo guida e rimuovere il filo guida.
18. Attaccare una siringa con soluzione salina sterile a un catetere; tirare indietro lo stantuffo per verificare il ritorno del sangue libero, quindi lavare tutte le porte. Posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock.
19. Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle; quindi, posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
20. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
21. Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica sulla riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.
22. Post-procedura, smaltire tutti i taglienti

L'accesso alla vena femorale per l'inserimento di CVC è più frequentemente utilizzato nel paziente che si schianta o codifica. Le linee femorali possono essere posizionate rapidamente, con o senza guida ecografica, e non interferirebbero con l'esecuzione di altre procedure emergenti, come la gestione delle vie aeree e la RCP.

I rischi immediati di complicanze sono inferiori a quelli delle CPC IJ e succlavia. Non vi è alcun rischio di pneumotorace in quanto vi è sia nelle linee IJ che in quella succlavia; né vi è alcuna difficoltà nel controllare l'emorragia arteriosa accidentale da puntura arteriosa. Nel caso di una puntura arteriosa accidentale, l'arteria femorale può essere facilmente compressa in questo sito. Oltre ai rischi di infezione sistemica e locale, puntura arteriosa e sanguinamento e trombosi associata a qualsiasi sito di inserimento CVC, le CVC femorali hanno un rischio di perforazione della vescica e persino di perforazione peritoneale. Le CVC femorali devono essere sostituite una volta che il paziente è stabile, con un CVC diverso collocato in una posizione alternativa a causa dell'alto tasso di infezione delle CVC femorali.

Per migliorare la fluidità procedurale ed evitare errori durante il posizionamento del CVC, è importante effettuare due importanti preparativi per il kit prima di iniziare. Assicurati di rimuovere il cappuccio dal lume centrale, che è la porta distale (di un catetere a triplo lumen) in modo che il filo sia in grado di passare liberamente mentre fai scorrere il catetere sul filo. È anche fondamentale preparare il filo ritraendolo leggermente all'interno della guaine in modo che la curva J sia diritta e possa facilmente alimentare l'ago.

L'aspetto più importante e difficile della tecnica Seldinger in qualsiasi posizionamento CVC è nel cannulare la nave bersaglio e far avanzare con successo il filo guida. I praticanti spesso entrano nella nave con l'ago con successo, solo per scoprire che hanno difficoltà a passare il filo una volta rimossa la siringa, che spesso è dovuta alla perdita di posizione dell'ago e all'uscita dalla nave. Per ridurre la migrazione dell'ago, si raccomanda di sostenere la mano che tiene l'ago contro il corpo del paziente. L'uso degli ultrasuoni consente al professionista di verificare la posizione dell'ago all'interno della nave.