Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

La cantotomia laterale è una procedura potenzialmente salva-vista quando eseguita in modo emergente per una sindrome compartimentale orbitale. Una sindrome compartimentale orbitale deriva da un accumulo di pressione dietro l'occhio; man mano che la pressione aumenta, sia il nervo ottico che il suo apporto vascolare vengono compressi, portando rapidamente a danni ai nervi e cecità se la pressione non viene rapidamente alleviata.

I tendini cantali mediali e laterali tengono saldamente le palpebre in posizione formando un compartimento anatomico con spazio limitato per il globo. In una sindrome compartimentale orbitale, la pressione aumenta rapidamente quando il globo viene forzato contro le palpebre. La cantotomia laterale è la procedura con cui il tendine del cantale laterale viene reciso, rilasciando così il globo dalla sua posizione fissa. Spesso, il taglio del tendine cantale laterale da solo non è sufficiente per rilasciare il globo e anche la porzione inferiore (cru inferiore) del tendine cantale laterale deve essere recisa (cantolisi inferiore). Ciò aumenta lo spazio prezioso dietro l'occhio consentendo al globo di diventare più proptotico, con conseguente decompressione. Più frequentemente, la sindrome compartimentale orbitale è il risultato di un trauma facciale acuto, con il successivo sviluppo di un ematoma retrobulbare.

L'esame del paziente rivelerà un globo proptotico mentre si sforza dalla pressione contro i tendini che lo ancorano in posizione. I pazienti sperimentano una diminuzione dell'acuità visiva e un forte dolore oculare. I pazienti possono sviluppare un difetto pupillare afferente relativo (RAFD), altrimenti noto come pupilla di Marcus Gunn, e avranno un aumento della pressione intraoculare (IOP).

1. Confermare la necessità di eseguire la cantotomia laterale emergente.

1. Verificare che sia presente un RAFD eseguendo il test della torcia oscillante.
2. Test della torcia oscillante:
   1. Il praticante osserva per primo entrambi gli alunni
   2. Una luce viene quindi diretta verso l'occhio non interessato. Quando ciò si verifica, entrambe le pupille (quella non colpita e quella colpita) si restringeranno in risposta
   3. La luce viene quindi diretta verso l'occhio interessato. Entrambe le pupille si dilatano dalla loro precedente costrizione (nessuna delle due pupille si restringerà).
   4. La luce viene quindi reindirizzata verso l'occhio non interessato e la costrizione viene nuovamente confermata in entrambe le pupille.
3. Confermare la IOP elevata mediante tonometria. IOP ~40mm Hg è una chiara indicazione per la cantotomia laterale
   1. Nel paziente traumatizzato, la IOP deve essere misurata con un tonometro portatile. Non eseguire questa valutazione se vi è il sospetto di una lesione del globo penetrante.
   2. La maggior parte dei dispositivi portatili funziona in modo simile. Sono facili da usare e funzionano premendo la punta del dispositivo contro la cornea del paziente.
   3. Nel paziente sveglio, l'anestetico topico (tetracaina, proparacaina) deve essere usato per aiutare a garantire la compliance del paziente. L'anestetico non altererà l'accuratezza delle misurazioni della IOP.
   4. La punta del tonometro portatile viene quindi coperta con una copertura protettiva e monouso.
   5. Tenere l'unità come una matita. Rinforzare il tallone della mano contro la guancia del paziente per mantenere la stabilità.
   6. Avvicinarsi alla cornea perpendicolarmente e toccare la cornea leggermente e brevemente.
   7. La misurazione riuscita viene confermata con un "cinguettio" e viene visualizzata la lettura.
   8. La IOP deve essere misurata più volte consecutivamente per garantire l'accuratezza.
4. Una volta presa la decisione di andare avanti con l'intervento chirurgico, è il momento di raccogliere le forniture.
5. Forniture necessarie: pinza dentata, emostatico dritto, forbici dell'iride, anestetico (lidocaina 1% con epinefrina 1: 100.000 è il migliore, poiché l'epinefrina aiuterà a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico), ago di piccolo calibro (calibro 25 o 27), siringa, soluzione salina sterile e garza.

2. Anatomia

1. Al fine di affrontare con successo una sindrome compartimentale orbitale con un intervento chirurgico, è importante avere una comprensione di base dell'anatomia dell'occhio, in particolare, l'anatomia extraoculare.
2. L'orbita è la cavità ossea a forma di cono in cui riposa il globo. È profondo circa 4,5 cm ed è composto da 7 ossa fuse. Foramina e fessure all'interno di questa architettura ossea consentono ai nervi e ai vasi sanguigni di fornire il globo e le sue strutture circostanti.
3. Ci sono 6 muscoli extraoculari che controllano il movimento dell'occhio all'interno dell'orbita. Questi muscoli legano l'occhio all'orbita, ma c'è un certo grado di lassismo che permetterebbe il movimento verso l'esterno dell'intero globo se altre determinate strutture fossero compromesse.
4. Le palpebre (superiore e inferiore) forniscono protezione e lubrificazione nutriente alla cornea dell'occhio.
5. La palpebra superiore e inferiore dell'occhio sono tenute in posizione medialmente dal tendine mediale cantale e lateralmente dal tendine cantale laterale.
6. Il tendine cantale laterale si divide in una porzione inferiore e una superiore (cru inferiori e cru superiori, rispettivamente) mentre si sposta da laterale a mediale

3. Protocollo

1. Come con la maggior parte delle procedure veramente emergenti, le precauzioni sterili complete non sono generalmente osservate. Bisogna fare attenzione a eseguire la procedura "in modo pulito".
2. Pulire rapidamente le palpebre e l'area laterale del canthus con una garza imbevuta di soluzione salina sterile. La clorexidina deve essere evitata a causa del rischio di esposizione oculare.
3. Prelevare 2 ml di lidocaina 1% con epinefrina 1:100.000 in una siringa con un piccolo ago (calibro 25 o 27) attaccato
4. Anestetizzare il canthus laterale e la pelle sovrastecchiando l'anestetico con l'ago diretto lontano dal globo dell'occhio.
5. L'ago entrerà nella pelle al canthus laterale e appena superficiale all'epidermide. Iniettare l'anestetico lentamente e far avanzare l'ago lateralmente (ancora su un piano superficiale). Man mano che l'ago avanza, continuare a iniettare anestetico fino a quando la punta dell'ago non è avanzata di circa 1,5-2 cm lateralmente.
6. Ritrarre l'ago verso il punto in cui è entrato nel tessuto (canthus laterale) e reindirizzare l'ago di 45° inferiormente, mantenendo comunque l'ago su un piano superficiale.
7. Avanzare di nuovo l'ago lentamente mentre si inietta più anestetico. Anticipare l'ago di circa 1,5-2 cm.
8. Far scorrere l'mostato sul canto laterale con un punto profondo sulla pelle e superficiale sull'orbita e l'altro sulla pelle. Il tessuto è sottile a questo punto, e c'è solo un piano che gli eremoti sezioneranno man mano che sono avanzati.
9. Avanzare l'mostato in modo che circa 2 cm di tessuto si trovano tra i remi.
10. Schiaccia la pelle nella portata dell'emostato. Questo tessuto deve rimanere compresso per 1-2 minuti. Questo aiuta a ridurre al minimo il sanguinamento e lascia un'impronta sbollentata sul tessuto in cui è stato schiacciato dall'emostatico. Questa impronta viene utilizzata come guida per il taglio nella fase successiva.
11. Tagliare lungo il tessuto compresso, attraverso tutti gli strati, dal canthus laterale al bordo orbitale.
12. Questo dovrebbe dosare il tendine cantale laterale. Verificarlo tirando il coperchio superiore lontano dall'incisione; se il tendine non viene reciso completamente, sarà visto e potrà quindi essere completamente tagliato. Il tendine ha un aspetto bianco lucido.
13. Tirare via il coperchio inferiore con la pinp.
14. Identificare i cru inferiori del tendine laterale del cantale. Sarà identificato dal suo aspetto bianco lucido e dalla sua posizione anatomica. Tagliare con le forbici dirette inferiormente (con un angolo di 90° rispetto alla prima incisione).
15. Controllare l'IOP.
16. Se la IOP rimane elevata, anche i cru superiori possono essere rilasciati
17. Se il crus superiore deve essere tagliato, questo viene completato più o meno nello stesso modo di cui sopra. Utilizzare la pinca dentata per tirare il coperchio superiore lontano dal globo e in modo superiore.
18. I cru superiori dovrebbero essere visibili e identificati. Usa le forbici Iris per tagliare i cru superiori e rilasciare completamente il globo.

La sindrome compartimentale orbitale con IOP elevata è associata a una prognosi molto sfavorevole a meno che non vi sia un intervento immediato. Se sospettato, è indicato un intervento chirurgico decompressivo emergente, poiché la perdita permanente della vista può risultare entro due ore dall'inizio dell'ischemia retinica.

La perdita della vista e / o il cambiamento dell'acuità visiva, insieme a un'elevata IOP, sono fondamentali per fare la diagnosi e decidere di agire. Un difetto pupillare relativo afferente può essere dimostrato, ma può verificarsi in una moltitudine di malattie unilaterali della retina e del nervo ottico.

Il test della torcia oscillante funziona perché la retina è compromessa (dall'ischemia) e le fibre afferenti all'interno del nervo ottico sono compresse in una sindrome compartimentale orbitale. L'occhio ferito non reagisce alla luce perché le fibre afferenti non sono in grado di trasportare il segnale lontano dall'occhio verso il cervello. Quando la luce è diretta nell'occhio illeso, tuttavia, le fibre afferenti portano il segnale lontano dall'occhio al cervello, che dirige la risposta motoria di costrizione a entrambi gli occhi (risposta consensuale); questa risposta è condotta attraverso fibre efferenti all'interno del nervo oculomotore.

Se una sindrome compartimentale orbitale viene decompressa dal professionista non oftalmologico in condizioni emergenti, è necessario consultare un oftalmologo. Le complicazioni derivanti dall'esecuzione di una cantotomia laterale emergente includono sanguinamento, infezione e lesioni al tessuto circostante. La puntura del globo è una complicazione rara ma potenziale. Tutti questi rischi sono considerati piccoli di fronte alla perdita imminente e permanente della vista da una sindrome compartimentale orbitale non trattata.