Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.
Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.
This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.
Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.
Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.
胸骨骨折はまれであり、すべての外傷被害者1の約3〜8%において起こる。通常、これらの骨折は鈍的外傷によって引き起こされる。ほとんどが骨折の十分な統合で保守的に扱うことができます。いくつかの骨折は、長期の治癒や偽関節の連続した発展と持続的な痛みを伴う不安定2,3との連結のさえ欠如を示す。これらの場合、外科的な安定化が考慮されなければならない。そのような前胸壁またはトランクの屈曲-圧迫損傷に直接影響として、胸骨骨折の責任異なる外傷-メカニズムを尊重し、骨折の主に安定化が4-6考慮されるべきである。外科的治療のための可能な適応症は、以下のとおりです。激しいまたは持続性の痛み。呼吸不全または機械換気の依存。重複または影響骨折、ならびに変形または胸骨の不安定性をずらし、猫背の姿勢と制限されたトランク7の移動。
解剖学的形状及び前胸壁の正常な機能を回復するために胸骨に剪断力を中和しながら、正しい位置に各胸骨断片を保持する必要がある。この文脈において、前方胸骨めっきが最善の安定性を提供し、したがってますます多くの場合使用される。プレートの代わりにワイヤを使用することにより安定性の利点は、既に胸骨正中切開後8胸骨閉鎖に記載されている。原因生物学的な内部固定でその利点にロックされたプレート·ゲインの重要性を使用する。ロックプレートの原理は、ねじのねじ頭部とプレートのネジのネジ穴との固定である。これによりロックされたプレートは、プレート9下の骨膜血液供給を維持する最小化された板骨接触の利点を持つ内部固定器として機能します。
しかし、多くの外科医はrelucです可能な合併症による胸骨骨接合術を実行するためのTANT。術前計画の難しさは、縦隔の臓器または実行される方法の失敗に深刻な損傷が可能な理由10場合があります。唯一の症例報告や小規模なシリーズは。それぞれの手順に記載されている。表1は、異なる手術法と記述し、それらを分析するトレイルの選択を示しています。
OP-テクニック | 年 | 著者 | 調査 | 手術患者数 | 結果 |
ロックされたプレート固定 | |||||
3.5 / 4.0ミリメートルの固定アングルプレート(LCP) | 2010年 | Gloyer ら 。 [10] | 外傷性胸骨柄転位や胸骨骨折の骨接合術3.5 / 4.0固定角板にS(LCP) | 3 | 全く機能制限なし、痛み |
ロックされたプレート(TiFix) | 2010年 | Queitsch ら [3] | ロックされた胸骨-骨接合プレート(TiFix)との心的外傷後胸骨非組合の治療。 | 12 | すべてのケースで整理統合 |
ロープロファイルチタン板(MatrixRib) | 2013 | シュルツ- Drostのら [11] | 胸骨骨折の外科的固定:ロープロファイルチタン板によってロックプレート固定 - 深さ制限されたドリルスルー手術安全 | 10 | すべての場合において12週間の統合、無転位、患者満足度1.4、フォローアップにおける合併症の後 |
SternaLock | 2005 | Wu ら 。 [12] | 胸骨偽関節:現在の治療法のレビューと強固な固定の新しい方法 | 2 | 良い機能的転帰 |
鋼線 | |||||
ステンレス鋼線 | 2002 | Athanassiadi ら [1] | 胸骨骨折:100例のレトロスペクティブ分析 | 2 | 良い機能的転帰 |
ステンレス鋼線 | 2002 | Potaris ら [13] | 239例の胸骨骨折の管理 | 4 | 良い機能的転帰 |
胸骨ワイヤ、骨移植 | 2002 | クーンら [15] | 胸骨非組合:症例報告 | 2 | 非組合と一人の患者 |
鋼線 | 2009 | アブドゥルラーマンら [16] | Comminutes胸骨骨折 - 胸骨切開ワイヤー固定:2例の報告 | 2 | 良い機能的転帰 |
鋼線 | 2009 | Celikのら [17] | 胸骨骨折と関連した傷害の影響 | 2 | 良い機能的転帰 |
非ロックプレート | |||||
アリ。 6穴プレート、骨移植 | 2004 | ボニーら [18] | 胸骨骨折:前方メッキ根拠 | 3 | 個人resonsための12ヶ月後のプレート除去 |
アリ。 4穴の頚椎プレート | 2009 | チリアコら 。 [6] | プレートシステムをunsing孤立した外傷性胸骨骨折の早期修理 | 6 | 胸骨の痛みのために除去一方のプレート |
骨折のeachs側の3本のネジでプレート | 1993 | Kitchensensとリチャードソン[19] | 胸骨骨折のオープン固定 | 2 | グラムOOD機能転帰 |
T字型圧縮鋼板、非固定ネジ | 2006 | アル·Qudah [20] | 胸骨骨折の手術治療 | 4 | 2板はという名前の理由を削除しない |
2つの8ホールの三分の一の管状プレート。 H-プレート | 2006 | Kälicke ら [21] | 外傷性胸骨柄脱臼 | 2 | 全く機能制限なし、痛み |
その他のデバイス | |||||
図2は、シュタインマンピン、胸骨ワイヤーをネジ付き | 2005 | モリーナ[22] | 孤立した胸骨骨折を修復するための評価と手術テクニック | 12 | 一人の患者のピンの移行 |
ブラウントステープル | 2011 | Abdelhalimエルイブラヒミら 。 [23] | 外傷性胸骨柄脱臼:新しいMET安定化postreductionのHOD | 1 | 良い機能的転帰 |
チタン下顎プレート | 2007 | リチャードソンら 。 [24] | 胸壁の骨折の手術固定:理解prcedure? | 35 | 削除3プレート(1心臓手術、1クリック感、1保険上の理由) |
表1:固定オプション-トレイル HARSTON 7から変更を選択する。。
最近発表された調査では、通常は良い結果11で成功した前方のメッキを記述する。
ロープロファイルロックチタン板の使用が高い患者の快適さとの適切な安定化を保証します。深さ制限された掘削は12を使用されているようにさらに、これらのプレートの固定は、外科的な安全性を提供します。
したがって、このマヌスcriptのチタン板をロックするロープロファイルを使用して前方胸骨めっきのためのステップバイステップのガイダンスに胸骨骨折の異なるタイプを安定させるためのオプションを記載している。また、術前計画を段階的に説明される。
診断、評価、およびプラン:
救急科に入院した任意の患者は、主に高度なトラウマライフサポート、ATLS 25から知らABCDE-ルールを、実行することによって管理されている。これにより生命を脅かす怪我が検出され、すぐに治療または除外されるべきである。その後、全患者の詳細な調査は、任意の損傷を検出するために行う必要がある。患者が胸の痛みに苦しんでいるかさえパラドックス呼吸運動との不安定な胸壁が表示されている場合は、胸骨骨折は排除する必要があります。
疑いのある胸骨骨折を持つ任意の患者は胸部のヘリカルCTを受ける。で疑わ付随付きコンテキストでは審査員は、全ての患者は、全身マルチスライスCTで調べる。 CTデータの三次元再構成を詳細6における骨折の形態を記述することができます。影響を受けた領域は、骨折の方向およびその断片の可能な転位、ならびに記載される必要がある。
外科的治療の適応としては不安定な前胸壁は骨折変位以上の7日間7,12の永続的な、痛みを伴う不安定性と同様に考慮する必要がある。胸骨骨折の手術のための意思決定が行われると、どんな付随傷害の再評価は、適切な順序で、複数の負傷者の治療を置くために、実行する必要があります。
以下のプロトコルは、骨折のほとんどの種類の保守的な治療の可能性は、この時点で強調される必要ができる(単離された)胸骨骨折の外科治療のための1つの可能な基準を示している。カリフォルニア州SEここに示されていない追加の考慮事項は、必要になっ付随肋骨骨折の。
注:以下の手順は、部門の長が承認され、他のすべての制度的要件を満たしていた。
1.術前コンピュータ断層撮影
注:プロトコルを開始する前に、全体の胸壁のヘリカルCTは、現地の基準以下の取られる。
図1:術前CTスキャン。 (a)は軸方向図は、斜めや縦骨折を示している。(b)はサジタルビューが前後脱臼または胸骨よじれを示している。(c)の冠状図、斜めや縦骨折の概要を説明しています。(d)のボリュームレンダリング技術(VRT)を与える肋骨骨折、胸骨柄と胸骨骨折コーパスを示す全体前胸壁上の概要
2.外科治療
図2:外科的アプローチ。 (a)は背面の位置決めはENTへのアクセスを提供します怒り前胸壁との両方の車軸。胸腔チューブはすでにこの場合、左右対称に挿入した。(b)の正中線が識別され、切開が行われる(上記)などjugulumと胸鎖関節などのランドマークを描画した後。胸筋は前方胸骨から切開した。 raspatoryはsubperiostally挿入されている。(c)のアプローチは、特定された骨折へのフルアクセスを提供します。この場合、2つの横方向の骨折が示されている。
2.1)初期の外科的処置:
図3:手術の安全性は、(a)胸骨の厚さを測定し、昇降装置の挿入の(b、c)の深さ制限さ掘削。。。
図4:プレートの固定オプションコーパス胸骨での(a)の横骨折:。。尖ったボール鉗子とロックされたネジで固定胸骨柄で(b)の斜骨折:圧縮ワイヤーでの還元は、第一プレートはまだ修正されました(。 C)複数の横方向の骨折。胸骨柄(上)と尖ったボール鉗子(下)での圧縮線を用いてプレートの固定。
2.2)横骨折および胸骨体の斜骨折:
2.3)縦骨折、斜胸骨柄の骨折と胸肋分離を:
図5:手術の結果は、(a)はロング平行プレート、各断片は、3本のネジで固定した(b)の縦胸骨プレートと斜めの胸骨柄の骨折を固定3横断プレート、第二リブとの骨折の胸肋分離を示す術後胸部X線。右辺第3リブ(c)は 、X線の側面図は、胸骨のコーパスに位置する骨折を固定する二つの平行板の正確な位置を示している。
術前に行われ、コンピュータ断層撮影は、全体の胸骨と隣接するリブの詳細な調査を提供しています。 CTデータの異なるウィンドウを使用すると、骨の詳細な分析、並びにリブの隣接する軟骨および周囲組織を可能にする。負傷前胸壁の全ての骨折は、検出されるべきである。軸方向の画像は、軟組織ウィンドウと胸肋関節の破壊軟骨傷害を示している。横方向の骨折はほとんどこの面内に検出されないのに対し、さらに、骨のウィンドウは、胸骨の縦と斜めの骨折を示しています。冠状再構築された写真は、外科的処置の間の1に同様の観点から、骨折の方向性を説明します。正中線との関係におけるフラグメントの位置ずれを適切に記述することができる。後部方向 - 矢状ビューは、前でフラグメントの転位を示している。 angulus胸骨の可能性破壊、軟骨結合胸骨柄とコーパス胸骨の間で、この面で最もよく示されている。これらのステップは、 図1aに示されている- と、d。
手順は以下の1.2〜1.4は、外科的アプローチの簡潔なプランニングを可能にします。仰臥位置決めフル前胸壁へのアクセスとの両方の車軸( 図2a)を可能にする。ステップ2.3( 図2b)に示すようにランドマークをマークすると、正中線の識別が簡単になります。
( 図2c)上記の手順を以下の中央値のアプローチを行いながら、胸骨と隣接するリブのすべての負傷者の部分は問題なく到達することができます。
胸骨の前縁に沿って長手方向に胸骨骨膜切開を行い、後面に昇降装置を挿入する任意の脱臼断片の低減を可能にし、隣接する内胸血管およびmediastiに傷害を防ぎnumには、 図4aに示されている。また、深さ制限されたドリルは、最初( 図3a)における胸骨の厚さと対応する長さ( 図3b、c)を有するドリルビットの任意の測定によって行うことができる。
尖ったボール鉗子の挿入は胸骨柄で、例えば 、場合によっては困難な場合があります。そのような場合は前方に配置された圧縮ワイヤ(長さ=最大胸骨厚さ)が骨折を削減し、一時的にプレートを固定するのに役立つ( 図4a - C)します。
少なくとも3本のネジを使用して各フラグメントの固定は、通常、横方向のために、並びに、斜め、縦骨折のために適切な安定性を示している( 図5a、b)の胸骨に分離リブを固定する安定併せ26( 図5b)につながるだけでなくsterno肋骨メッキにより行うことができる。
同時に、前胸壁のすべて不安定部分は、プレートで固定されている。前胸壁は、生理的呼吸運動との安定した胸肋組合として表示されます。解剖層最も正確な創傷閉鎖を取得を尊重し、巻か合併症は通常、稀である。
二つの平面における術後撮影胸部X線は、骨折の正確な減少と投与されたインプラントの正確な位置( 図5c)を示す。 6週間は通常、骨折の周囲の最初のカルスを示しており、12週間の統合後に通常観察することができるフォローアップ。
胸骨骨折のほとんどが保守的に扱われていますが、時には外科的固定が必要となります。胸骨解剖学と前胸壁の安定性は、ロックされたプレート骨接合を採用し、安定した固定により復元される。非常にスリムプレート(1.5mm以下の2.0mm厚)を使用する一方で適切な安定性および他のハンド12上の患者のために高い利便性を提供する。非常に良好な結果は、例えばLCPシステムまたは頸椎または遠位半径6,27のような他の骨のために開発されたプレートのために、ロックされたプレートの適用のために記載されている。
ロックされたプレートは、プレートと骨9の間に大幅に減少摩擦で内部固定器として機能するように生物学的固定の利点を提供するために考えられている。前方胸骨表面上のこのような内部固定器の位置はFRの凸面の十分な固定を提供しますactureしたがって骨折に牽引力を低減する。同時に、それぞれの呼吸運動は、内部胸骨皮質に、したがって骨の治癒を刺激骨折、圧縮を誘発する。各ねじは、内部固定器の効率を可能にするために確実にロックされる必要がある。
私たちは、少なくとも3本のネジで各断片の固定をお勧めとしては、非常に短いフラグメントの場合には限界があるかもしれません。可能な解決策は、それらの断片のブリッジングと縦方向と横固定が1つにロールバックできるように特殊なプレートの使用である。将来的には、「T」または「H」字型のプレートはこれらの状況に役立つことができた。
いくつかの外科医は、おそらく、この特定の領域での経験不足のために、胸壁を操作する難色を示している。胸骨の安定化1,12-ための簡単で安全な方法が必要である。上述の方法は、1つの可能な駅を表すndardと正確な術前計画、柔らかい組織の骨膜下解剖、深限られた掘削による術式による合併症のリスクを低減します。そこでは、術前計画のに対し、準備のステップを深さ制限されたドリル( 表1)の可能性を提供しない任意の他のプレートの使用の差があると、骨折の減少は、この原稿に記載の方法と同様にして実施することができる。
3次元再構成CTスキャンは、高感度で胸骨骨折および付随骨折の診断を可能にするので外科医は傷害28,29に関する詳細情報を取得します。 CTは、特定の位置および骨折の方向だけでなく、任意の転位を示している。ステップ1.1から1.5に示すように、この重要な情報は、意図された外科的アプローチの術前計画を簡素化します。さらに、numbeの正確な計画を可能にするrおよびステップ2.2〜2.3に示すように、固定のために使用すべきであるプレートのデザイン。 CTスキャンの可能な限界は、それらが胸壁の不安定性に寄与し得るがundislocated骨折および軟骨の破壊を示す困難である。
骨膜下郭清と深さ制限された掘削は手術安全のための2つの最も重要なステップである。
それらの解剖学的位置に胸骨の断片を小さくすると、通常、胸骨の後壁へのアプローチを必要とする。この手順は、縦隔の器官、周囲の血管や胸骨血液供給7,18を傷つけることがあります。ステップ2.1.7に示すように、胸骨の周りに厳密に骨膜下解剖を実行すると、合併症のリスクを最小限に抑えることができます。それらの断片を持つことができ、横方向の転位を示し、骨折は内胸血管に非常に密接に移動する。これらの場合、外科医は、任意の傷害tを認識する必要がある重度の出血を引き起こす可能性があり、これらの船O。この特定の領域での出血が確認された時点で、外科医は、内胸容器に肋間アプローチを通じてすぐにそれを停止する必要があります。肋間筋の解剖と影響を受けた肋間におけるスプレッダの挿入は、損傷した血管への迅速かつ適切なアクセスを提供します。
それは縦隔に生命を脅かす怪我の原因と深すぎる掘削は、避けなければならない。これは、胸骨の厚さの測定と対応する長さ12のドリルビットの選択と組み合わせて、限られた深さの掘削によって保証される。
ロープロファイルロックされたチタン板と前方胸骨めっきを行う、議論手続きあるいは制限事項を要約すると、コンピュータ断層撮影、subperiostal解剖、および深さ制限された掘削による術前計画が実行された場合、成功したと予想される。
The first author has a consultant agreement with Synthes CMF. No funds were received in connection to the presented study. The coauthors are not involved in any conflict of interest.
This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
MatrixRIB | DePuySynthes CMF | ||
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes CMF | only compression wires are employed |
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