下肢からの大きなサフェノス静脈移植品質の向上のための橋渡し静脈収穫と前立腺内視鏡を相乗的に

要約

ここで提示されるのは、下肢から採取する前立腺内視鏡静脈のためのプロトコルであり、これは定期的な冠状動脈バイパス移植で安全に導入することができる。静脈移植片は、脚の位置決め、静脈への最小限の侵襲的アクセス、および前立腺内視鏡静脈収穫を有するこの標準化されたプロトコルに続く優れた移植片品質を提示する。

要約

バイパス移植のためのオートグラフトの前立腺内視鏡的収穫は、優れた移植片品質および減少した術後創傷合併症に対処する最適な戦略であり得る。下肢からの前立腺内視鏡静脈収穫(EVH)のためのこの標準化されたプロトコルは、ルーチン冠状動脈バイパス移植(CABG)に導入される可能性を有する。CABGの外科を受ける患者は延長された足の下に2つの付加的な泡ローラーが付いている外科テーブルの上に置かれる、下肢からの前立腺のEVHを可能にする。つなぎ静脈収穫技術を介した低侵襲的な外科的アクセスに続いて、内視鏡的光学縮分が創傷に先立腺を挿入される。主な容器および側面の枝は静脈の質の状態および働くチャネルの連続的な光学制御の下で解剖される。その後、内視鏡光学レトラクターは、側枝の精密、安全、および組織保護遮断のための内部双極性電気凝固装置と挿入される。静脈の放出後、血管は光学制御下で近位および遠位端で切断され、創傷から取り出され、次いでカニューリン化され、ヘパリン化生理食合で洗い流される。最後に、静脈移植片のすべての側枝が二重クリップされる。血管組織学は、静脈サンプルの無作為化選択で分析される。この標準化されたEVHプロトコルを適用した後、学習曲線は急であることが示され、移植片の質はすべての場合において冠状動脈バイパス移植に十分であった。外科的収穫への転換はなく、組織の損傷と出血のリスクは低かった。脚の位置決めと、改善された手続き上の成功と静脈移植の質を収穫する静脈を橋渡しとEVHと相乗せ。私たちの手では、下肢からの前立腺EVHは実現可能であり、保存された内皮の完全性を有する適切なマクロ的および顕微鏡的移植片の質と同様に簡単な移植片解剖を示した。結論として、導入された技術は安全であり、優れた静脈オートグラフト品質を示し、選択的かつ緊急の孤立したCABGおよび組み合わせたCABGシナリオの実現可能性を示す。

概要

心的外傷性の「ロータッチ」および「ノータッチ」技術は、冠状動脈バイパス移植片(CABG)手術または末梢バイパス移植でサフェノス静脈を収穫するために長年にわたって開発され、優れた内皮完全性と長期的なパテンシーを有する移植片を製造する。しかしながら、創傷合併症は、特に肥満、糖尿病、および慢性静脈不全患者^{において、}開放的な技術を使用する場合に大きな問題を残^す。問題は、医師が最適な移植片の質と創傷合併症のリスクを減らしたサフェノス静脈を収穫する方法の問題が生じる。内視鏡静脈収穫(EVH)技術は費用対効果が高いことが証明されており、臨床結果パラメータはオープン技術と同等です。しかしながら、EVH中の静脈移植片の内皮完全性、組織構造、および生理機能を保護する戦略は、最適な移植片品質^を維持するために高く評価されている2。最近の研究は、内視鏡^技術5と比較してオープン収穫後に優れた移植片の傾向を提示している。また、静脈の収穫技術を橋渡しすることは、静脈の品質を直接改善できることが示されています^6.したがって、静脈移植片の収穫は、低侵襲的なつなばん静脈収穫、特定の脚の位置、および緊張のない作業チャネルにおける静脈分離を伴う前立腺EVHの相乗効果を通じて進め得る可能性があると仮定される。

これまで、偉大なサフェノス静脈を収穫するための従来のEVH技術は、上肢と下肢の逆行アプローチに対して前立腺アプローチを使用してきました。しかし、我々はこれらの技術の限界を経験し、移植片の品質に関する懸念を保持しています。膝と上肢からの大きなサフェノス静脈は、頻繁に多数の側枝を明らかにし、時折拡張された血管の直径を示し、CABGおよび再血管形成^{速度7、8、9、10、11}の後に長期的な移植片のパテンシーに悪影響を及ぼす可能性のある導管および標的血管の血管の品質の低下および不一致につながる。私たちの経験では、下肢の逆行EVHアプローチは、繰り返し、血管内の長時間の血液スタシス(閉鎖された静脈弁による追加静脈内血圧)、組織への機械的ストレスの増加、出血、血栓形成、移植片損傷、および移植片の質の低下をもたらしました。その結果、この標準化されたプロトコルは、下肢から安全な前級EVHのために開発され、十分な静脈移植片の質のための緊張感のない作業チャネルの前立腺EVHと低侵襲アクセス部位のためのブリッジング静脈収穫技術を組み合わせた。

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プロトコル

この研究はヘルシンキ宣言に準拠している。この議定書は独立した機関倫理委員会のガイドラインに従い、情報に基づく書面による同意(倫理委員会承認:2018-0037)の後にヒトバイオマテリアルが取得されました。

1. 脚の位置決め

注:患者包含基準には、CABG手術のための選択的/緊急徴候を伴う冠状動脈疾患の歴史と、完全な血管形成のための少なくとも1つの静脈バイパス移植片の収穫の必要性が含まれていた。衰弱性慢性疾患、緊急手術、深部静脈血栓症の状態、および活動性湿潤壊疽を有する患者は除外された。術後の手順は、前述の臨床^{研究12、13と}同等であった。CABGを受けている28人の患者は、書面による同意を得た後、下肢から30の偉大なサフェノス静脈の前立腺内視鏡血管収穫のために含まれていた。上肢の技術(>200症例)を認定し、経験を積んだ心臓外科医は、下肢から大きなサフェノス静脈の前立腺EVHを実行しました。

1. 外科劇場の組織
   1. 手術の前に、CABG手術のための制度的な標準的な手順に従って、手術台上の麻酔患者のサフィンの位置を確認してください。
   2. 静脈収穫器を患者の右側に置きます。手術チームと心臓手術のためのインストゥルメンタルセットアップを患者の左側に置きます。EVH のインストゥルメンタル セットアップを表の最後近くに配置します (図 1、図 2、材料表を参照)。
2. 脚の特定の位置
   1. 2つの泡ローラー(長さ:60 cm、直径:12 cm)を拡張脚の下に置きます。膝の伸び過ぎや一般的な腹神経病変を避けるために、膝のすぐ上に半円筒形の泡ローラーを1つ置きます。次に、アキレス腱の下に別の完全な円筒形の泡ローラーを置き、持ち上げ、外側に回転した足の位置を示します(図1A-D)。

2. 静脈移植片への低侵襲外科的アクセス

1. アクセス サイト
   1. オクテニジンジヒドロクロリドの後に無菌手術条件のための標準的な無菌カバーを使用して、機関標準的な消毒手順を使用してください。
   2. 下肢に湾曲したメス(サイズ10)で縦方向の皮膚切開(長さ:1.5~2cm)を1つ作ります。想像した足首関節の約1本の人差し指の距離で切開を開始し、脛骨骨の内側マージンに平行に上方に進む(図2C)。
2. 橋渡し静脈収穫技術
   1. 外科的鉗子、外科的はさみ、および必要に応じて電気外科鉛筆を含む大きなサフェノス静脈への最小侵襲的なアクセスを得る。皮膚切開から始めて、血管ループ、ハサミ、小さな軟部組織レトラクター、ランゲンベックフックを用いて血管4cmを各方向に単離し、標準的なつなぎ静脈収穫技術を適用する(図2C)。
   2. 継続的に作業チャネルで静脈の品質状態と周囲の皮下組織をチェックします。樹外神経の損傷を避けるために視覚化します。進行性静脈瘤の収穫を避ける。
3. 実用的なヒント
   1. 1 本の小さな指が作業チャネル (アンテグレード) に簡単にアクセスできることを確認します。このとき、側枝の外科的なクリッピングは避けてください。

3. 光学等級を用いたアンテグレードEVH

1. 光分等子の挿入
   1. 製造業者の指示に従って、拡張長内視鏡(直径:7 mm、長さ:48 cm)を内視鏡の収穫システムから光学カメラと解剖先端に接続して、光学離分器を組み立てます。ヘパリンを含む生理線(すなわち、NaCl + Hep: 200 mLあたり5.000)で光学離分セクターを保湿します。
   2. インフレータブルブロッカーバルーン(内視鏡式容器収穫システムによっても提供され、NaCl + Hepで保湿)を光学部門間の上に置きます。光学的不分分(アンテグレード)を穏やかに挿入し、その後、膨張可能なブロッカーバルーンを静脈の永久光学制御下の創傷に挿入する(図2D-F)。
2. 静脈の解剖
   1. インフレータブルブロッカーバルーンを部屋の空気(10 mL)でブロックします。_CO2(流れ:5 L/分、圧力:15 cm H₂O)で作業チャネルを浸水し、麻酔医療スタッフに示します。作業チャネルがガス圧力によって延長されていることを確認します。
   2. 光学的な等級を使用して、想像上の近位の内側の末端に達するまで、製造元の指示に従って、前向きに移動します。副枝の明確な同定を達成するまで、皮下組織の大部分から主血管を穏やかに解剖する。
   3. 最適な結果を得るには、主船の上記の光学等級1)の前向きな動きを通して主容器を解剖し、次に2)以下の主容器を解剖する。次いで、側枝を選択的に解剖し、静脈の一方の側を可能な限り血管組織を保存し、その後にもう一方の側を続ける(図2G-I)。
   4. 作業チャネルで静脈の品質状態と機械的ストレスを継続的にチェックします。樹外神経の損傷を避けるために視覚化します。進行性静脈瘤の収穫を避ける。

4. 光学レトラクターが付いている前立腺のEVH

1. 光学レトラクターの挿入
   1. 傷口から光学離分部を取り外し、解剖先端を取り外します。
   2. 光レクタのブロッカーバルーンを調整し、5 mLシリンジで作業チャンネルをブロックします。内視鏡式血管収穫装置から光学カメラとレトラクター装置に延長長内視鏡を接続して光学レトラクターを組み立てる(出力:レベル3-4)。
   3. 内視鏡の先端には防曇液を使用します(図3A-C)。繰り返しになりますが、ブロックされたバルーンを通して挿入する前に、NaCl + Hepで光学レクタに潤いを与えます。
2. 静脈の分離
   1. 光レクタを作業チャネルの最後まで進めます。周囲の皮下組織からリトラクタ装置で静脈を放出し、逆行的な方法でバイポーラ電気凝固装置で側枝を選択的に割り込む(図3D-F)。ここで、バイポーラ電気凝固装置は、主容器から離れて終わる凸と位置付けなければならない。
   2. 作業チャネルで静脈の品質状態と機械的ストレスを継続的にチェックします。樹外神経の損傷を避けるために視覚化します。

5. 静脈移植片検索

1. EVHの仕上げ
   1. 解剖された静脈の遠位端(静脈の流れ方向に関して)で鋭いメス(サイズ11)で皮膚の刺し傷を実行します。刺し傷を通して滑らかな(解剖学的)クランプを挿入し、光学制御下で静脈を光学レトラクターでクランプします。
   2. 刺し傷を通してクランプされた静脈を穏やかに取り出し、近接的に切断します(静脈の流れ方向に関して)。その後、ブロックされたバルーンを通して光学リトラクタを静かに取り外し、静脈の遠位部分を同時に緩和する(図3G)。ブロッカーバルーンをデフレートし、傷口から取り外します。
   3. CO2のスイッチを切り、麻酔医療スタッフに示します。このとき、外科的クリップを使用し、必要に応じて静脈移植片を取り出す前に残りの側枝を中断する。
2. つなぎ静脈収穫の仕上げ
   1. 想像した足首関節の約3cm上の孤立した静脈の近位端で鋭いメス(サイズ11)で皮膚の刺し傷を実行する。刺し傷を通して解剖クランプを挿入し、デジタルおよび光学制御の下で皮膚切開を行い、静脈を取り出す。樹外神経の損傷を視覚化し、避ける。
   2. 次に、直接視力の下で静脈をクランプし、(静脈の流れ方向に関して)遠位に切断します。その後、最初の低侵襲的な外科的アクセス部位を通して静脈移植片全体を穏やかに緩和し、3.0mmの柔軟な血管カニューレで近位端をカニューレする(図3H)。

6. 静脈移植片の最終準備

1. 放出された静脈移植片をNaCl + Hep(10 mLシリンジ内)で、すべての側枝のダブルクリッピングと交互に穏やかに洗い流す(図3H)。ポリプロピレン縫合糸(7-0または8-0)で、静脈の品質状態を継続的にチェックし、必要に応じて傷害を修復します。最後に、静脈収穫器および一次外科医は、内視鏡静脈の移植片質を評価し、開放技術によって収穫された静脈に対して実行されるのと同じ基準を適用しなければならない。
2. 必要に応じて、短期保存のために室温(RT)でNaCl +ヘップ保湿圧縮に静脈移植片を保存します。ただし、ストレージの長い期間は避けてください。心肺バイパスのための動脈閉塞が達成されるとすぐに静脈移植片をヘパリン化血液に移す。

7. 創傷閉鎖

1. 両方のクランプされた静脈の端で主容器をリゲートし、それぞれに4-0ポリグラクチン910縫合糸を付けます。クランプを取り外します。
2. 10Frレドンドレインを創傷に挿入する(図3I)。レドンドレインを皮膚に2-0ポリエチレンテレフタル酸縫合糸で固定します。
3. 2-0および4-0ポリグラクチン910縫合糸で低侵襲アクセス部位で皮下および皮内創傷閉鎖をそれぞれ実行する。近位および遠位端の2つの小さな刺し傷を閉じ、それぞれ1つのU縫合糸で、皮内に縫合する(4-0ポリグラクチン910)。無菌の石膏で傷をドレープ。
4. 末梢動脈疾患患者を除き、脚を包む。

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結果

下肢から大きなサフェノス静脈の離位EVHを行う経験豊富な心臓外科医に対して、急な学習曲線が実証された(図4)。外科的収穫への転換はなかった。しかし、学習曲線の開始時に静脈損傷の4例があった。4例のうち3例では、外科医が脛骨転移の上の静脈を単離した際に、不十分に狭い働きチャネルのために静脈の遠位部で大きな傷害が発生した。2例で主要側枝の破壊と1?...

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ディスカッション

私たちは、私たちの部門で完全な動脈冠動脈の血管再建を好むと述べるべきです.両側内乳腺動脈(IMA)移植片を使用するCABGが^{患者14、15、16、17}の長期生存を有意に改善することができるという証拠が高まっている。しかし、「単一IMAプラス静脈移植片」戦略には、特に進行年齢の患者、外科的部位?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany