Synergizing Antegrade Endoscopic with Bridging Vein Harvesting for Improvement of Great Saphenous Vein Graft Quality from the Lower Leg

Résumé

Présenté ici est un protocole pour la récolte endoscopique antegrade de veine de la jambe inférieure, qui peut sans risque être introduite dans la greffe de déviation de l'artère coronaire de routine. Les greffes de veine présentent l'excellente qualité de greffe suivant ce protocole normalisé avec le positionnement des jambes, l'accès mini-invasif à la veine, et la récolte endoscopique antegrade de veine.

Résumé

La récolte endoscopique antegrade des autogreffes pour le greffe de pontage peut être une stratégie optimale traitant l'excellente qualité de greffe et les complications postopératoires réduites de blessure. Ce protocole normalisé pour la récolte endoscopique de veine savante (EVH) de la jambe inférieure a le potentiel d'être présenté à la greffe de déviation coronaire courante (CABG). Les patients subissant la chirurgie de CABG sont placés sur une table chirurgicale avec deux rouleaux supplémentaires de mousse au-dessous des jambes prolongées, permettant l'EVH antegrade de la jambe inférieure. Après l'accès chirurgical mini-invasif par une technique de récolte de veine de pontage, un dissector optique endoscopique est inséré antegrade dans la blessure. Le vaisseau principal et les branches latérales sont disséqués sous contrôle optique continu de l'état de qualité des veines et du canal de travail. Après, un rétracteur optique endoscopique est inséré avec un dispositif interne d'électrocoagulation bipolaire pour l'interruption précise, sûre, et tissu-protectrice des branches latérales. Après la libération de la veine, le vaisseau est coupé aux extrémités proximales et distales sous contrôle optique, récupéré de la blessure, puis cannulated et rincé avec la saline héparinisée. Enfin, toutes les branches latérales de la greffe veineuses sont à double coupure. L'histologie vasculaire est analysée dans une sélection randomisée d'échantillons de veines. Après application de ce protocole normalisé d'EVH, la courbe d'apprentissage s'est avérée raide, et la qualité de greffe était suffisante pour la greffe de déviation d'artère coronaire dans chaque cas. Il n'y a pas eu de conversion à la récolte chirurgicale et de faibles risques de lésions tissulaires et de saignements. Le positionnement des jambes et la synergie EVH avec la récolte de veine soudure ont amélioré le succès procédural et la qualité de greffe de veine. Dans nos mains, l'EVH antegrade de la jambe inférieure était faisable, démontrant la dissection simple de greffe aussi bien que la qualité macroscopic et microscopic proportionnée de greffe avec l'intégrité endothéliale préservée. En conclusion, la technique introduite est sûre, montre une excellente qualité d'autogreffe veineuse, et illustre la faisabilité pour les scénarios CABG isolés et électifs et combinés.

Introduction

Des techniques atraumatic ouvertes de « bas contact » et de « no-touch » ont été développées au fil des ans pour récolter des veines saphenous dans la chirurgie de pontage coronarien (CABG) ou la greffe périphérique de déviation, produisant des greffes avec l'intégrité endothéliale excellente et la patency à long terme. Cependant, les complications de blessure restent un problème majeur en utilisant la technique ouverte, particulièrement dans les patients obèses, diabétiques, et les patients veineux chroniques^{d'insuffisance 1,2,3,4}. La question se pose de la façon dont les médecins peuvent récolter la veine saphenous avec une qualité optimale de greffe et un risque réduit de complications des plaies. Les techniques de récolte de veines endoscopiques (EVH) se sont avérées rentables, et les paramètres cliniques des résultats sont comparables à la technique ouverte. Cependant, les stratégies protégeant l'intégrité endothéliale, la structure histologique, et la fonction physiologique des greffes de veine pendant EVH sont fortement appréciées afin de préserver la qualité optimale de greffe^2. Des études récentes ont présenté la patency supérieure de greffe après récolte ouverte comparée aux techniques endoscopiques^5. Il a également été démontré que les techniques de récolte des veines de pontage peuvent directement améliorer la qualité des veines⁶. Par conséquent, on suppose que la récolte de greffe de veine peut être avancée par l'EVH antegrade de synergisation avec la récolte minimalement envahissante de veine de pont, le positionnement spécifique de jambe, et l'isolement de veine dans un canal fonctionnant sans tension.

À ce jour, les techniques EVH conventionnelles pour la récolte de grandes veines saphenous ont utilisé des approches antigrades pour la jambe supérieure et des approches rétrogrades pour la jambe inférieure. Cependant, nous avons connu des limites de ces techniques et nous nous inquiédons au sujet de la qualité de la greffe. La grande veine saphenous du genou et de la jambe supérieure a fréquemment indiqué de nombreuses branches latérales et a montré occasionnellement le diamètre dilaté de navire, menant à la qualité altérée de navire et à l'inadéquation des conduits et des navires cibles qui peuvent affecter négativement la patency à long terme de greffe après CABG et le taux de re-revascularisation^7,8,9,10,11. Dans notre expérience, l'approche rétrograde d'EVH pour la jambe inférieure a répétitivement eu comme conséquence la stase de sang prolongée à l'intérieur du vaisseau (avec la tension artérielle intraveineuse augmentée due aux valves veineuses fermées), le stress mécanique accru sur le tissu, le saignement, les formations de thrombus, les dommages de greffe, et la qualité altérée de greffe. Par conséquent, ce protocole normalisé a été développé pour l'EVH antegrade sûr de la jambe inférieure, combinant la technique de récolte de veine de pontage pour le site d'accès mini-invasif avec l'EVH antegrade dans un canal de travail sans tension pour la qualité adéquate de greffe de veine.

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Protocole

L'étude est conforme à la Déclaration d'Helsinki. Le protocole suit les lignes directrices d'un comité d'éthique institutionnel indépendant, et des biomatériaux humains ont été obtenus après un consentement écrit éclairé (approbation du comité d'éthique : A 2018-0037).

1. Positionnement des jambes

REMARQUE : Les critères d'inclusion des patients comprenaient des antécédents de maladie coronarienne avec indication élective/urgente pour la chirurgie du CABG et la nécessité de récolter au moins une greffe de pontage veineux pour une revascularisation complète. Les patients présentant la maladie chronique débilitante, les opérations d'urgence, la thrombose de veine post-profonde de statut, et la gangrène humide active ont été exclus. Les procédures pré- et postopératoires étaient comparables aux études cliniques précédemment décrites^12,13. 28 patients subissant CABG ont été inclus pour la récolte endoscopique de navire antegrade de 30 grandes veines saphenous de la jambe inférieure après consentement écrit informé. Un chirurgien cardiaque certifié et expérimenté avec la technique (-200 cas) pour la jambe supérieure exécuté l'EVH antegrade des grandes veines saphenous de la jambe inférieure.

1. Organisation du théâtre chirurgical
   1. Avant la chirurgie, assurer la position supine du patient anesthésié sur la table chirurgicale suivant les procédures standard institutionnelles pour la chirurgie de CABG.
   2. Placer la moissonneuse-batteuse sur le côté droit du patient. Placez l'équipe chirurgicale et la mise en place instrumentale pour la chirurgie cardiaque sur le côté gauche du patient. Placez la configuration instrumentale pour EVH près de la fin de la table (Figure 1, Figure 2; voir Tableau des matériaux).
2. Positionnement spécifique des jambes
   1. Placer deux rouleaux de mousse (longueur : 60 cm, diamètre : 12 cm) sous les pattes allongées. Placez un rouleau de mousse demi-cylindrique juste au-dessus du genou afin d'éviter les genoux surchargés et les lésions nerveuses peroneales communes. Ensuite, placez un autre rouleau de mousse cylindrique complet sous le tendon d'Achille pour la position du pied soulevée et tournée vers l'extérieur (Figure 1A-D).

2. Accès chirurgical mini-invasif à la greffe veineux

1. Site d'accès
   1. Utilisez des procédures de désinfection standard institutionnelles avec Octenidindihydrochlorid suivi d'un revêtement stérile standard pour les affections chirurgicales aseptiques.
   2. Faire une incision longitudinale de la peau (longueur: 1,5-2 cm) avec un scalpel incurvé (taille 10) sur la jambe inférieure. Commencer l'incision avec la distance d'environ un index au-dessus de l'articulation imaginée de la cheville et procéder vers le haut parallèlement à la marge médiane de l'os du tibia (Figure 2C).
2. Technique de collecte de veines de pontage
   1. Obtenir un accès mini-invasif à la grande veine saphenous avec des forceps chirurgicaux, disséquant des ciseaux chirurgicaux, et un crayon électrochirurgical, si nécessaire. À partir de l'incision cutanée, isolez le vaisseau à 4 cm dans chaque direction à l'aide d'une boucle de vaisseau, en disséquant les ciseaux, en petit rétracteur de tissus mous et en crochet de Langenbeck, en appliquant la technique standard de récolte des veines de pontage(figure 2C).
   2. Vérifier continuellement l'état de la qualité des veines et les tissus sous-cutanés environnants dans le canal de travail. Visualisez afin d'éviter les blessures au nerf saphénous. Évitez la récolte des varices progressives.
3. Conseils pratiques
   1. Assurez-vous qu'un petit doigt peut facilement accéder au canal de travail (antegrade). Évitez la coupure chirurgicale des branches latérales en ce moment.

3. EVH antegrade avec le dissector optique

1. Insertion du secteur optique
   1. Assembler le dissecteur optique en connectant un endoscope de longueur prolongée (diamètre : 7 mm, longueur : 48 cm) à une caméra optique et à la pointe de dissection du système de récolte des navires endoscopiques, selon les instructions du fabricant. Hydrater le secteur optique avec de la saline contenant de l'héparine (c.-à-d. NaCl et hépatite : 5 000 par 200 ml).
   2. Placez le ballon de bloqueur gonflable (également fourni par le système de récolte de récipient endoscopique et hydraté avec NaCl et hep) au-dessus du dissector optique. Insérez délicatement le dissector optique (antigrade) et, après, le ballon de bloqueur gonflable dans la plaie sous le contrôle optique permanent de la veine (Figure 2D-F).
2. Dissection de la veine
   1. Bloquer le ballon gonflable avec de l'air de la pièce (10 ml). Inonder le canal de travail de CO₂ (flux : 5 L/min, pression : 15 cm H₂O) et indiquer au personnel médical anesthésique. Assurez-vous que le canal de travail est prolongé par la pression de gaz.
   2. Déplacez l'antigrade jusqu'à ce qu'il atteigne l'extrémité médiale proximale imaginée de la diaphyse tibiale en utilisant le dissector optique, suivant les instructions du fabricant. Disséquer doucement le vaisseau principal d'une majorité de tissu sous-cutané jusqu'à ce qu'il atteigne une identification claire des branches latérales.
   3. Pour des résultats optimaux, disséquez le vaisseau principal par le mouvement antégrade du dissector optique 1) au-dessus, puis 2) au-dessous, du navire principal. Ensuite, disséquer sélectivement les branches latérales, avec un côté de la veine préservant le tissu périvasculaire autant que possible, suivie de l'autre côté (Figure 2G-I).
   4. Vérifier en permanence l'état de qualité des veines et le stress mécanique dans le canal de travail. Visualisez afin d'éviter les blessures au nerf saphénous. Évitez la récolte des varices progressives.

4. EVH antegrade avec le rétracteur optique

1. Insertion de rétracteur optique
   1. Retirez le dissector optique de la plaie et déconnectez la pointe de dissection.
   2. Adapter le ballon de blocage pour le rétracteur optique et bloquer le canal de travail avec une seringue de 5 ml. Assembler le rétracteur optique en connectant l'endoscope de longueur prolongée à la caméra optique et au dispositif de rétracteur du système de récolte de récipient endoscopique, qui est fourni avec un dispositif interne d'électrocoagulation bipolaire (sortie de puissance : niveau 3-4).
   3. Utilisez du liquide antibrouillard pour la pointe de l'endoscope (figure 3A-C). Encore une fois, hydratez le rétracteur optique avec NaCl hep avant l'insertion antegrade à travers le ballon bloqué.
2. Isolement de la veine
   1. Avancez le rétracteur optique antegrade à la fin du canal de travail. Libérez la veine du tissu sous-cutané environnant avec le dispositif de rétracteur et interrompez sélectivement les branches latérales avec le dispositif d'électrocoagulation bipolaire d'une manière rétrograde(figure 3D-F). Ici, le dispositif d'électrocoagulation bipolaire doit être positionné avec le convexe se terminant loin du vaisseau principal.
   2. Vérifier en permanence l'état de qualité des veines et le stress mécanique dans le canal de travail. Visualisez afin d'éviter les blessures au nerf saphénous.

5. Récupération de greffe de veine

1. Finition de l'EVH
   1. Exécuter une incision de couteau dans la peau avec un scalpel pointu (taille 11) à l'extrémité distale de la veine disséquée (en ce qui concerne la direction de flux veineux). Insérez une pince lisse (anatomique) à travers l'incision du couteau et serrez la veine sous contrôle optique avec le rétracteur optique.
   2. Récupérer doucement la veine serrée par l'incision du couteau et la couper de façon proxiale (en ce qui concerne la direction de l'écoulement veineux). Par la suite, retirez doucement le rétracteur optique à travers le ballon bloqué en même temps soulager la partie distale de la veine (Figure 3G). Dégonfler le ballon bloqueur et l'enlever de la plaie.
   3. Éteignez le CO₂ et indiquez-le au personnel médical anesthésique. À ce moment-là, utilisez des pinces chirurgicales et interrompez les branches latérales restantes avant la récupération de la greffe de veine, si nécessaire.
2. Finition de la récolte de veine de pontage
   1. Exécuter une incision de couteau dans la peau avec un scalpel pointu (taille 11) à l'extrémité proximale de la veine isolée environ 3 cm au-dessus de l'articulation imaginée de cheville. Insérez une pince anatomique à travers l'incision de couteau et récupérez la veine par l'incision de peau sous le contrôle numérique et optique. Visualisez et évitez les blessures au nerf saphénous.
   2. Ensuite, serrer la veine sous vision directe et couper distally (en ce qui concerne la direction de flux veineux). Par la suite, soulagez doucement toute la greffe de veine à travers le site d'accès chirurgical minimal-invasif initial et cannulez l'extrémité proximale avec une canule flexible de vaisseau de 3,0 mm (figure 3H).

6. Préparation finale de la greffe de veine

1. Rincer doucement la greffe veineuse libérée avec NaCl et Hep (dans une seringue de 10 ml) en alternant avec le double-clipping de toutes les branches latérales (Figure 3H). Vérifier continuellement l'état de la qualité des veines et réparer les blessures, si nécessaire, avec des sutures en polypropylène (7-0 ou 8-0). Enfin, le moissonneur de veines et le chirurgien primaire doivent évaluer la qualité de la greffe de la veine endoscopique, en appliquant les mêmes critères que ceux exécutés pour les veines récoltées par la technique ouverte.
2. Si nécessaire, entreposez la greffe de veine dans une compresse NaCl et Hep-hydratée à température ambiante (RT) pour un stockage à court terme. Toutefois, évitez les périodes de stockage plus longues. Transférer la greffe de veine dans le sang héparinisé dès que le cannulation artériel pour le pontage cardio-pulmonaire est accompli.

7. Fermeture des plaies

1. Ligate le vaisseau principal aux deux extrémités de veine serrée, chacun avec une suture de 4-0 polyglactin 910. Retirer les pinces.
2. Insérez un drain Redon 10Fr dans la plaie (Figure 3I). Fixer le drain Redon avec 2-0 poly éthylène téréphtalate suture à la peau.
3. Exécuter les fermetures de plaies sous-cutanées et intracutanées au site d'accès mini-invasif avec 2-0 et 4-0 sutures polyglactin 910, respectivement. Fermer les deux petites incisions de couteau aux extrémités proximales et distales, avec un U-suture chacun, cousu intracutanement (4-0 polyglactin 910). Drapez les plaies avec des plâtres stériles.
4. Enveloppez la jambe, excepté dans les patients périphériques de maladie d'artère.

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Résultats

Une courbe d'apprentissage abrupte a été démontrée pour un chirurgien cardiaque expérimenté effectuant l'EVH antegrade de la grande veine saphenous de la jambe inférieure (figure 4). Il n'y a pas eu de conversion à la récolte chirurgicale. Cependant, il y avait quatre cas de dommages de veine dans le début de la courbe d'apprentissage. Dans trois des quatre cas, les dommages principaux se sont produits à la partie distale de la veine en raison d'un canal de travail insuffisamment ...

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Discussion

Il devrait être indiqué que nous préférons la revascularisation coronaire artérielle complète dans notre département. Il y a de plus en plus de preuves que le CABG utilisant les greffes internes bilatérales d'artère mammaire (IMA) peut améliorer de manière significative la survie à long terme des patients^14,15,16,17. Cependant, il y a des raisons valables pour une stratégie simple ...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany