하부 다리에서 훌륭한 사페누스 정맥 이식 품질의 개선을 위한 브리징 정맥 수확과 영양 내시경 시너지 효과

요약

여기에 제시된 것은 일상적인 관상 동맥 우회 이식편에서 안전하게 도입될 수 있는 하부 다리에서 수확하는 내시경 정맥을 위한 프로토콜입니다. 정맥 이식편은 다리의 위치, 정맥에 대한 최소 침습적 접근, 내시경 정맥 수확과 함께 이 표준화된 프로토콜에 따라 우수한 이식 품질을 제공합니다.

초록

우회 이식을 위한 자가 이식의 내시경 수확은 우수한 접목 품질과 수술 후 상처 합병증 감소를 해결하는 최적의 전략일 수 있습니다. 하부 다리에서 내시경 정맥 수확 (EVH)에 대한 이 표준화 된 프로토콜은 일상적인 관상 동맥 우회 접목 (CABG)에 도입 될 가능성이 있다. CABG 수술을 받은 환자는 확장된 다리 아래에 두 개의 추가 폼 롤러가 있는 수술 테이블에 배치되어 하부 다리에서 EVH를 전등급으로 할 수 있습니다. 브리징 정맥 수확 기술을 통해 최소 침습 수술 에 이어 내시경 광학 섹터가 상처에 접착됩니다. 주요 용기 및 측면 분기는 정맥 품질 상태 및 작업 채널의 지속적인 광학 제어하에 해부됩니다. 그 후, 내시경 광학 리트랙터는 측면 가지의 정밀하고 안전하며 조직 보호 중단을 위해 내부 양극성 전기 응고 장치와 함께 삽입됩니다. 정맥이 방출 된 후, 혈관은 광학 제어하에 근위 및 말단 끝에서 차단되고 상처에서 회수 된 다음 헤아린화 식염수로 캐뉼링및 플러시됩니다. 마지막으로, 정맥 이식의 모든 측면 분기는 이중 클리핑됩니다. 혈관 의 학약은 정맥 샘플의 무작위 선택에서 분석됩니다. 이 표준화된 EVH 프로토콜을 적용한 후, 학습 곡선이 가파른 것으로 나타났으며, 모든 경우에 관상 동맥 우회 이식에 이식품질이 충분했다. 외과 수확에 아무 변환 및 조직 손상 및 출혈에 대 한 낮은 위험. 다리 위치 및 브리징 정맥 수확과 EVH의 시너지 효과는 절차적 성공과 정맥 이식 품질을 향상시킵니다. 우리의 손에, 하부 다리에서 선행 EVH는 가능한, 간단한 접목 해부뿐만 아니라 보존 내피 무결성과 적절한 거시적 및 현미경 접목 품질을 보여주는. 결론적으로, 도입 된 기술은 안전하고, 우수한 정맥 자동 이식 품질을 보여주며, 선택과 긴급 고립 CABG 및 결합 된 CABG 시나리오에 대한 타당성을 보여줍니다.

서문

개방형 외상성 "로우 터치" 및 "노터치" 기술은 관상 동맥 우회 이식편(CABG) 수술 또는 말초 우회 이식편에서 사페누스 정맥을 수확하기 위해 수년에 걸쳐 개발되어 내피 의 무결성과 장기적인 감도가 우수한 이식편을 생성합니다. 그러나, 상처 합병증은 특히 비만, 당뇨병 및 만성 정맥 부족 환자^{1,2,3,4에서}개방 기술을 사용할 때 주요 문제가 남아 있다. 문제는 의사가 최적의 접목 품질과 상처 합병증에 대한 위험을 감소와 사페누스 정맥을 수확 할 수있는 방법의 발생. 내시경 정맥 수확 (EVH) 기술은 비용 효율적인 것으로 입증되었으며, 임상 결과 매개 변수는 개방 기술과 비교할 수 있습니다. 그러나 EVH 동안 정맥 이식의 내피성, 조직학적 구조 및 생리기능을 보호하는 전략은 최적의 이식 품질을 유지하기 위해 높이 평가되고 있다^2. 최근 연구는 내시경 기술에 비해 오픈 수확 후 우수한 접목 점편을 제시했다^5. 또한 정맥 수확 기술을 연결하는 것이 정맥 품질을 직접 향상시킬 수 있음을 보여 주었다⁶. 따라서, 정맥 이식 수확은 긴장없는 작업 채널에서 최소 침습 브리징 정맥 수확, 특정 다리 위치 및 정맥 격리와 함께 영양 전단 EVH의 시너지 효과를 통해 진행될 수 있다고 가설이 있습니다.

현재까지, 훌륭한 사페누스 정맥을 수확하기위한 기존의 EVH 기술은 상부 다리및 하부 다리에 대한 역행 접근법에 대한 선행 접근법을 사용했습니다. 그러나, 우리는 이러한 기술의 한계를 경험하고 접목 품질에 대한 우려를 보유하고있다. 무릎과 상반신에서 큰 사페누스 정맥은 자주 수많은 측면 가지를 밝혀 때때로 확장 된 혈관 직경을 보여, 손상 된 혈관 품질과 CABG 후 장기 접목 점착및 대상 혈관의 불일치로 이어지는^7,8,9,10,11. 우리의 경험에서, 하부 다리에 대한 역행 EVH 접근 방식은 반복적으로 혈관 내부의 장기간 혈액 정체 (폐쇄 정맥 밸브로 인한 증가 정맥 혈압), 조직에 기계적 스트레스 증가, 출혈, 혈전 형성, 이식 편트 손상 및 손상된 이식 품질. 따라서, 이 표준화된 프로토콜은 하부 다리에서 안전한 영양 전단 EVH를 위해 개발되었으며, 적절한 정맥 이식 품질을 위한 무력 작업 채널에서 최소 침습 액세스 부위에 대한 브리징 정맥 수확 기법을 영양제 EVH와 결합합니다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언에 부합합니다. 이 프로토콜은 독립적인 기관 윤리 위원회의 지침을 따르며, 인간의 생체 재료는 서면 동의 (윤리위원회 승인 : A 2018-0037)를 통해 얻어졌습니다.

1. 다리의 위치

참고 : 환자 포함 기준은 CABG 수술에 대한 선택 / 긴급 표시와 관상 동맥 질환의 역사와 완전한 재혈관화를위한 적어도 하나의 정맥 우회 이식의 수확의 필요성을 포함. 쇠약 만성 질환, 응급 수술, 상태 후 깊은 정맥 혈전증, 활성 습식 회지 환자는 제외되었다. 수술 전 및 사후 절차는 앞서 설명한 임상 연구^12,13과비교되었다. CABG를 받은 28명의 환자는 서면 동의를 통보한 후에 하부 다리에서 30개의 큰 사페누스 정맥의 내시경 혈관 수확을 위해 포함되었습니다. 심장 외과 의사는 상부 다리에 대한 기술 (>200 의 경우)을 인증하고 경험하여 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥의 전단 EVH를 실행했습니다.

1. 외과 극장의 조직
   1. 수술 전에 CABG 수술을위한 제도적 표준 절차에 따라 수술 테이블에 마취 된 환자의 척추 위치를 확인하십시오.
   2. 정맥 수확기를 환자의 오른쪽에 놓습니다. 환자의 왼쪽에 심장 수술을위한 수술 팀과 도구 설정을 배치합니다. EVH에 대한 도구 설정을 표 의 끝 근처에 놓습니다(그림1, 그림 2, 재료 표참조).
2. 다리의 특정 위치
   1. 두 개의 폼 롤러 (길이 : 60cm, 직경 : 12cm)를 확장 된 다리 아래에 놓습니다. 과도하게 뻗은 무릎과 일반적인 항추 신경 병변을 피하기 위해 무릎 바로 위에 반 원통형 폼 롤러를 놓습니다. 그런 다음, 아킬레스 건 아래에 또 다른 전체 원통형 폼 롤러를 올려 놓고 바깥쪽으로 회전된 발 위치를 놓습니다(그림1A-D).

2. 정맥 이식편에 최소침습 수술 접근

1. 액세스 사이트
   1. Octenidindihydrochlorid와 기관 표준 소독 절차를 사용하고 무균 수술 조건에 대한 표준 멸균 덮개를 사용합니다.
   2. 하반신에 구부러진 메스(크기 10)로 세로 피부 절개(길이: 1.5-2cm)를 만드세요. 상상된 발목 관절 위에 약 1 개의 검지 손가락의 거리로 절개를 시작하고 경골 뼈의 내측 마진과 평행하게 위쪽으로 진행합니다(그림 2C).
2. 정맥 수확 기술 브리징
   1. 필요한 경우 수술 용 집게, 해부 수술 가위 및 전기 수술 연필로 큰 사페누스 정맥에 최소 침습적으로 접근하십시오. 피부 절개로부터 시작하여, 용기 루프를 사용하여 각 방향으로 4cm의 혈관을 분리하고, 가위, 작은 연조직 리트랙터 및 랑겐벡 후크를 해부하고, 표준 브리징 정맥 수확 기술을 적용하였다(도2C).
   2. 지속적으로 작업 채널에서 정맥 품질 상태와 주변 피하 조직을 확인합니다. 사페누스 신경에 부상을 피하기 위해 시각화. 진행성 정맥류의 수확을 피하십시오.
3. 실용적인 힌트
   1. 하나의 작은 손가락이 작업 채널(접점)에 쉽게 액세스할 수 있는지 확인합니다. 이 때 측면 가지의 수술 클리핑을 피하십시오.

3. 광학 섹터가있는 선행 EVH

1. 광학 디스섹터 삽입
   1. 제조업체의 지침에 따라 확장 길이 내시경 (직경 : 7mm, 길이 : 48cm)을 광학 카메라에 연결하고 내시경 용기 수확 시스템에서 해부 팁을 연결하여 광학 분해를 조립하십시오. 헤파린을 함유 한 식염수로 광학 섹터에 보습하십시오 (즉, NaCl + Hep : 200 mL 당 5.000).
   2. 팽창식 차단기 풍선 (또한 내시경 용기 수확 시스템에 의해 제공및 NaCl + Hep로 보습)을 광학 분해구 위에 놓습니다. 광 분해구(antegrade)를 부드럽게 삽입하고, 그 후, 팽창식 차단기 풍선을 정맥의 영구적인 광학 제어 하에 상처내로 삽입한다(도2D-F).
2. 정맥 의 해부
   1. 실내 공기 (10mL)와 풍선 차단 풍선을 차단합니다. CO2(흐름: 5L/min, 압력: 15cm H₂O)로 작업 채널을 홍수시키고 마취 의료진에게 표시합니다. 작업 채널이 가스 압력에 의해 확장되었는지 확인합니다.
   2. 제조업체의 지시에 따라 광학 분리섹터를 사용하여 경골 측경의 상상된 근위 내측 끝에 도달할 때까지 전진하십시오. 측면 가지의 명확한 식별을 달성 할 때까지 피하 조직의 대다수에서 부드럽게 메인 혈관을 해부.
   3. 최적의 결과를 얻으려면, 상기 의 광학 디스섹터 1) 위의, 다음 2) 아래, 메인 선박의 전이 분해 운동을 통해 메인 용기를 해부한다. 이어서, 정맥의 한쪽면을 가능한 한 멀리 보존하고, 다른쪽(도 2G-I)을선택적으로 해부한다.
   4. 작업 채널에서 정맥 품질 상태와 기계적 응력상태를 지속적으로 확인합니다. 사페누스 신경에 부상을 피하기 위해 시각화. 진행성 정맥류의 수확을 피하십시오.

4. 광학 리트랙터와 선행 EVH

1. 광학 리트랙터 삽입
   1. 상처에서 광학 섹터를 제거하고 해부 팁을 분리합니다.
   2. 광학 리트랙터의 차단기 풍선을 조정하고 5mL 주사기로 작업 채널을 차단합니다. 내시경 을 내시경 에 광학 카메라 및 내시경 장치로부터 내시경 장치와 연결하여 광학 리트랙터를 조립하고, 이는 내부 양극성 전기 응고 장치(전력 출력: 레벨 3-4)와 함께 제공된다.
   3. 내시경 끝에 김서림 방지 액을사용합니다(그림 3A-C). 다시 말하지만, 차단 된 풍선을 통해 삽입 을 하기 전에 NaCl + Hep로 광학 리트랙터에 보습하십시오.
2. 정맥의 격리
   1. 광학 리트랙터를 작업 채널의 끝까지 전진시.됩니다. 리트랙터 장치로 주변 피하 조직에서 정맥을 방출하고 양극성 전기 응고 장치로 측면 가지를 선택적으로 중단하여 역행 방식으로(그림 3D-F). 여기서, 양극성 전기 응고 장치는 볼록이 메인 용기로부터 멀리 끝나는 위치에 있어야 한다.
   2. 작업 채널에서 정맥 품질 상태와 기계적 응력상태를 지속적으로 확인합니다. 사페누스 신경에 부상을 피하기 위해 시각화.

5. 정맥 이식 검색

1. EVH의 마무리
   1. 해부 된 정맥의 말단에서 날카로운 메스 (크기 11)로 피부에 찔린 절개를 실행합니다 (정맥 흐름 방향에 관한). 스탭 절개를 통해 부드러운 (해부학적) 클램프를 삽입하고 광학 리트랙터로 정맥을 광학 제어 하에 클램프하십시오.
   2. 부드럽게 찌르기 절개를 통해 고정 된 정맥을 검색하고 (정맥 흐름 방향에 관한) 근접 절단. 그 후, 차단된 풍선을 통해 광 리트랙터를 부드럽게 제거하여 정맥의 말단 부분을 동시에 완화한다(도3G). 블로커 풍선을 수축하고 상처에서 제거합니다.
   3. CO_2를 끄고 마취 의료진에게 표시하십시오. 이 때, 수술 클립을 사용하고 필요한 경우 정맥 이식편을 회수하기 전에 나머지 측면 가지를 중단하십시오.
2. 브리징 정맥 수확 의 마무리
   1. 고립 된 정맥의 근위 끝에서 날카로운 메스 (크기 11)로 피부에 찔린 절개를 약 3 cm 위에 상상된 발목 관절. 찌르기 절개를 통해 해부학 클램프를 삽입하고 디지털 및 광학 제어하에 피부 절개를 통해 정맥을 검색합니다. 사페누스 신경의 부상을 시각화하고 피하십시오.
   2. 그런 다음 정맥을 직접 시야아래에 고정하고 정맥 유동 방향과 관련하여 비등하게 잘라냅니다. 그 후, 초기 최소 침습 수술 접근 부위를 통해 전체 정맥 이식편을 부드럽게 완화시키고 3.0 mm의 유연한 혈관 캐뉼라로 근위 말단을 캐뉼라(그림3H)로칸누화한다.

6. 정맥 이식의 최종 준비

1. NaCl + Hep (10 mL 주사기)로 방출 된 정맥 이식편을 부드럽게 씻어 모든 측면 가지의 이중 클리핑으로 번갈아(그림 3H). 지속적으로 폴리 프로필렌 봉합사 (7-0 또는 8-0)와 함께, 필요한 경우, 정맥 품질 상태 및 수리 부상을 확인합니다. 마지막으로, 정맥 수확기 및 1 차 외과 의사는 개방 기술에 의해 수확 된 정맥에 대해 실행되는 것과 동일한 기준을 적용하여 내시경 정맥의 이식 품질을 평가해야합니다.
2. 필요한 경우, 정맥 이식편을 NaCl + Hep-heeded 압축체에 실온(RT)에 보관하여 단기 보관하십시오. 그러나 저장 기간이 길지 않도록 하십시오. 심폐 우회를 위한 동맥 통조림이 달성되는 즉시 혈중 혈액으로 정맥 이식편을 전송하십시오.

7. 상처 폐쇄

1. 두 개의 클램핑 된 정맥 끝에서 메인 용기를 리게이트, 각각 4-0 폴리 글락틴 910 봉합사. 클램프를 제거합니다.
2. 상처에 10Fr 레돈 드레인을 삽입합니다(그림 3I). 피부에 2-0 폴리 에틸렌 테레프탈레이트 봉합사로 레돈 드레인을 고정.
3. 각각 2-0 및 4-0 폴리글락틴 910 봉합사를 가진 최소 침습 액세스 사이트에서 피하 및 경막 하 상처 폐쇄를 실행합니다. 근위 및 말단에서 두 개의 작은 찌르기 절개를 닫고 각각 하나의 U 봉합사와 함께 경막으로 바느질 (4-0 폴리 글락틴 910). 멸균 석고로 상처를 드레이프하십시오.
4. 말초 동맥 질환 환자를 제외하고 다리를 감싸는다.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

결과

가파른 학습 곡선은 하부 다리에서 큰 사페누스 정맥의 선행 EVH를 수행하는 경험이 풍부한 심장 외과 의사에 대한 입증되었다(그림 4). 외과 수확으로의 전환은 없었습니다. 그러나, 학습 곡선의 시작 부분에 정 강 부상의 4 개의 경우가 있었다. 4개의 케이스의 3에서, 중요한 상해는 외과의사가 경골 성 전형성 위에 정맥을 격리할 때 부적당하게 좁은 작업 채널 때문에 정맥의...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

토론

그것은 우리가 우리의 부서에서 완전한 동맥 관상 동맥 재혈관화를 선호한다는 것을 명시해야합니다. 양측 내부 유방 동맥 (IMA) 이식편을 사용하여 CABG가 환자의 장기 생존을 크게 향상시킬 수 있다는 증거가 증가하고 있다^14,15,16,17. 그러나, "단 하나 IMA 플러스 정맥 이식" 전략에 대한 유효한 이유가 ?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany