腹腔鏡下経腹部腹膜前ヘルニア修復におけるストレートニードル、3テール、ノットフリー、腹膜縫合糸の適用

要約

ここでは、新しい腹膜縫合法を導入するためのプロトコールを紹介します。この方法は、ストレートニードル、三尾、結び目のない縫合糸と呼ばれ、この縫合糸の製造方法と臨床応用について詳しく説明します。

要約

腹腔鏡下経腹部腹膜前ヘルニア修復術(TAPP)は、鼠径ヘルニア手術で最も広く使用されている方法の1つです。メッシュを配置した後、腹腔内の組織や臓器との接触を避けるために、腹膜を再縫合する必要があります。腹膜縫合時間が長すぎると、手術や麻酔の時間が長くなり、患者様の負担が大きくなります。さらに、不適切な縫合方法は、腸閉塞やメッシュ感染などの深刻な結果を引き起こします。

ストレートニードル縫合法は、ニードルホルダーとアークニードルチップの3次元空間配置を2次元平面構造に変換し、縫合の難しさを大幅に軽減します。三尾結びは、その摩擦とボタン効果により縫合糸の始めに固定することができ、正確な固定効果があります。そのため、縫合糸が滑りにくく、縫合が完了するまでの時間が短縮されます。従来の縫合方法と比較して、オペレーターは腹膜をより迅速に縫合でき、初心者は困難な学習曲線をより速く通過でき、熟練したオペレーターはTAPPの総操作時間をある程度短縮することもできます。したがって、この縫合法は臨床応用に非常に適しています。

概要

腹腔鏡下経腹膜前ヘルニア修復は、鼠径ヘルニア修復の主な方法です¹.このアプローチは学習曲線が短く、鼠径部の解剖学的構造を完全に観察でき、クリニックで広く適用されています^2,3。ただし、この手術には腹膜切開が必要であり、メッシュの配置後、腹膜を縫合して、メッシュと腹腔内の臓器との直接接触を防ぎ、メッシュ侵食や癒着性腸閉塞などの合併症を回避する必要があります^4,5。

腹膜縫合には多くの方法があります。現在、従来の臨床方法は、連続縫合で吸収性縫合糸を使用することです。切開した腹膜は前腹壁に位置しているため、縫合中は縫合針の角度を連続的に調整する必要があり、各縫合糸の最初と最後に結び目^を結ぶ必要がある6。この縫合法は、より多くの時間とより熟練した内視鏡技術を必要とし、初心者は長い練習期間を必要とします^7,8。

そこで、ストレートニードル、スリーテール、ノットフリー縫合糸を用いた縫合プロセスを改善する新しい方法を設計しました。この方法の基本原理は、直線針の二次元構造と縫合の過程での3つの結び目のない尾の固定効果を利用して、ステップ数と縫合の難しさを減らすことです。この縫合糸を何度も使用し、従来の方法と比較した結果、この方法はシンプルで習得しやすく、安全で効果的で、合併症の発生率が低く、臨床医が使いやすいと判断しました。

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プロトコル

この議定書は、ヘルシンキ宣言の信条に従って実施され、中山大学第六付属病院の倫理審査委員会によって承認されました。

1. データとグループ化

注:2018年12月から2020年12月まで、中山大学第六附属病院の消化器、ヘルニア、腹部の手術中に腹腔鏡TAPが実施されました。合計264人の鼠径ヘルニアの患者が基準を満たし、研究に含まれました。

1. 手術のために成人および片側の鼠径ヘルニア患者を選択します。
2. 次の除外基準を適用します:再発性ヘルニアおよび両側ヘルニア;投獄または絞扼ヘルニア;腹水症、結合組織疾患、心不全/腎不全、低タンパク血症などの他の疾患。アスピリン、クロピドグレル、または凝固機能に影響を与える他の薬物の使用。
3. 患者を実験群と対照群にランダムに分けます。
   注:この研究では、134例が実験群に、130例が対照群に割り当てられました。年齢、性別、BMI、ヘルニアの種類、ヘルニア嚢の治療など、2つのグループの一般的な状態を 表1に示します。
4. 同じチームから、標準化されたトレーニングを受けた外科医の2つのグループを手術に割り当てて、手術を行います。
   注:この研究では、外科医の2つのグループは経験豊富な腹腔鏡外科医でした。2 つのグループ間に有意差がないことを確認します (P > 0.05)。

2. ストレートニードル・三尾結び目の発生方法

1. 3-0 VICRYL糸1/2丸針の針を通常の針ベースでまっすぐにします。
2. 図1A-Fに示す順序に従ってスレッドテールを作成します。
   1. 2本の糸を重ねて1つの結び目を作り、結び目を締めます。
   2. 糸の1つを最初の結び目の結び目リングに通します。
   3. テールの両端を最初の結び目に当ててから、2番目の結び目を作ります。
   4. 結び目を締めます。
   5. 尾を針の一方の端(~12 cmの長さ)に残します。リングともう一方の端の尾を切り取ります。残りの3つの尾の長さが~0.8cmであることを確認してください。

3.縫合法

1. コントロールグループを、長さ 12 cm の従来の 1/2 円の湾曲針と 3-0 VICRYL 吸収性縫合糸で連続的に縫合します。
2. 実験グループでは、上記のようにノットフリー縫合を3回行い、腹膜を連続して縫合します。
3. まっすぐな針の3つの尾を腹膜に縫い合わせます(図2A)。
4. 左手で握った鉗子を使用して、まっすぐな針を保持して固定します。
5. まっすぐな針を上腹部と下腹部の膜に直接押し込みます(図2B;針ピッチ約0.8cm)。
6. 上記のアクションを繰り返し、8〜10針連続して縫います(図2C)。
7. 鉗子をつかんで針を保持する関節動作を繰り返し、腹膜切開全体が閉じるまで8〜10本の針(図2D)を締めます。
8. 縫製後、縫合糸を締めます(図2E)。
9. 縫合糸の端を吸収性クリップで結ぶか固定します(図2F)。

4. フォローアップ

1. 術後のフォローアップを 3 か月から 24 か月間、外来患者の訪問と電話会議で完了します。
   注:この研究では、追跡期間の中央値は12か月でした。
2. 漿液腫、再発、およびメッシュ感染の発生を記録します。

5. 統計分析

1. 腹膜縫合時間、手術時間、ヘルニア再発、漿液腫、メッシュ感染、ビジュアルアナログスケール(VAS)スコア、入院期間、入院費の統計分析を行います。
2. データを平均±標準偏差(SD)とレートで表します。
3. t検定を使用してグループ間の測定データを比較し、カイ2乗検定を使用して観測率指数を比較します。
4. P < 0.05 の場合、差は統計的に有意であると考えてください。

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結果

メッシュを配置した後、切開した腹膜を再度縫合する必要があります。実験群の腹膜縫合糸には、ストレートニードル、3テール、結び目のない縫合糸を使用しました。特定の縫合方法は、プロトコルのセクション3(図2)で詳細に説明されています。対照群は、VICRYL縫合糸で縫合するか、弧針でとげのある縫合糸で縫合しました。2つのグループは...

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ディスカッション

腹腔鏡下ヘルニア修復の主要な方法として、TAPP はクリニックで広く使用されています。この手術の主な課題は、腹膜切開部の縫合です。TAPP 腹膜切開には標準的な縫合方法はありません。いくつかの非標準的な方法は、不正確な縫合糸や腸管とメッシュの間の接触など、術後の合併症を引き起こし、術後の腸の癒着と穿孔を引き起こします。不適切な縫合または結?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
3D MAX MESH	BARD	117321	Inguinal hernia repair mesh
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope