成人における腹腔鏡下胆管嚢胞切除術とRoux-en-Y 胆汁空腸吻合術

要約

成人の胆管嚢胞は比較的まれであり、詳細な治療選択肢がある報告はほとんどありません。ここでは、腹腔鏡下での胆道嚢胞の切除と成人の後部結腸 Roux-en-Y 胆汁空腸吻合術を示す症例を紹介し、臨床管理の代替手段を提供します。

要約

先天性胆道拡張として知られる胆管嚢胞(CC)は、アジアでより一般的です。腹部症状のある患者の大多数は、幼児期に診断および治療されるため、成人のCCの有病率は低くなります。CCの選択治療は、完全な嚢胞切除とそれに続く胆汁空腸吻合術です。腹腔鏡手術は、切開部が小さく、回復が早く、術後の痛みが少ないため、従来の開腹手術よりも広く受け入れられています。しかし、成人におけるCCの腹腔鏡下切除に関する報告はほとんどありません。この記事では、胆道嚢胞の腹腔鏡下切除術と Roux-en-Y 胆汁空腸吻合術の完全な手順を説明および示すプロトコルを紹介します。2.5cm×3cmのCCと診断された32歳の女性が、腹腔鏡アプローチによる結腸後吻合による手術を受けた。手術は290分続き、推定失血は約100mLでした。術後6日目の腹部CTスキャンでは、良好な回復が示され、9日目に退院しました。この研究は、腹腔鏡下によるCCの切除の実現可能性と安全性を実証することを目的としています 成人のCCの切除。この手順は、外科的外傷が最小限に抑えられ、術後の回復が速いため、成人の CC に適した外科的選択肢になると予想されます。

概要

胆管嚢胞(CC)は、先天性胆管拡張としても知られ、単一または複数であり、肝内または肝外の胆管に関与します。これらの嚢胞はアジアで最も一般的に見られ、発生率はヨーロッパや米国の約100倍で、約1,000人に1人が罹患しています¹。CCは最も一般的に子供に診断されます²。しかし、近年、CCと診断される成人患者の数は増加しており、特に若い女性の間では、男性の4倍の割合で罹患しています³。CCの病因は不明のままですが、原因は膵液の総胆管への逆流である可能性があることは広く受け入れられています。これは異常な膵胆道管結合(APBDU)^{によって引き起こされ}ます^4,5。成人のCCには特定の症状はなく、腹痛、黄疸、発熱を呈することがよくありますが、これらは一般的に胆管炎の合併症が原因です。胆管炎に加えて、CCの他の合併症には、胆石、膵炎、胆管結石、および胆管癌⁶が含まれます。胆管癌やその他の合併症のリスクがあるため、胆管嚢胞(CC)の除去が推奨されます²。

トダニ分類は、胆道嚢胞 (CC) の病期分類に最も一般的に使用される臨床基準です。CCを5つのタイプに分類し、成人の病変の80%がI型嚢胞⁷です。I型胆道拡張の治療法は進化しています。当初は嚢胞空腸吻合術を伴いましたが、嚢胞を完全に切除し、胆管を再建するまでに進行しました。以前は、I型胆管嚢胞(CC)の治療は嚢胞腸瘻造設術でした。しかし、この手順は後に、吻合部狭窄、再発性胆管炎、悪性腫瘍などの長期的な合併症と関連していることが判明^{しました8。}開放性嚢胞全摘出術と胆道再建術は現在一般的であり⁹、胆管嚢胞¹⁰の治療のための主要な外科的処置となっています。罹患率の高いグループとして、若い女性は手術からより多くの美容的結果を求めており、この要求は、胆道嚢胞の治療における腹腔鏡検査の使用の増加につながっています¹¹。いくつかの研究は、腹腔鏡下CC切除術の有効性が開腹手術と同等であるが、侵襲性が低いことを示しており、おそらくそれを胆道嚢胞11,12,13のより良い選択肢にしている。

この記事では、成人の胆道嚢胞 (CC、Todani タイプ I) の腹腔鏡下切除術と結腸の後ろの Roux-en-Y 胆汁空腸吻合術の症例を紹介します。これは、CCの腹腔鏡下切除と胆汁-空腸Roux-en-Y吻合の完全な手順を説明しています。CCを解剖して切除した後、胆嚢を切除しました。続いて、空腸ループを調製し、胃結腸靭帯と横行結腸を切開して空腸ループのチャネルを作成しました。次に、空腸ループをこのチャネルを介して肝十二指腸靭帯に運び、総胆管とのエンドツーサイドの吻合を行いました。その後、メソコリック開口部を閉じました。空腸の左右吻合は、空腸吻合ストーマから約45cmの地点で行われた。腹腔内を洗浄し、止血を確保した後、手術は終了しました。このアプローチは効果的で、術後の迅速な回復を可能にし、腸の解剖学的位置を維持するため、CC (Todani Type I) の好ましい治療オプションとなっています。

プロトコル

研究プロトコルは、済南大学第二医科大学深セン人民病院の倫理委員会に従って実施されました。書面によるインフォームド コンセントは、この研究とその後の手術について患者から得られました。

注: 36 歳の女性患者は、断続的な心窩部痛を呈し、磁気共鳴胆管膵管造影法 (MRCP) を使用して、胆管嚢胞 (CC)、I 型胆管拡張と診断されました。胆管に石やその他の障害物は観察されませんでした。

1. 術前精密検査

1. 画像検査に基づいて嚢胞の位置、サイズ、および末梢血管性を決定し、適切な外科的アプローチを選択します(図1)。
   1. 患者の初期評価には腹部超音波を使用します。超音波がCCの存在を示唆している場合は、腹部コンピューター断層撮影(CT)やMRCPなどのさらなる診断テストを実行して診断を確認します。
2. 手術に対する禁忌を除く。
   1. これは良性の状態であるため、肝臓、腎臓、肺、心臓機能など、患者の全身状態に術前の主要な評価を集中させ、患者が手術に耐えられるようにします。
   2. 患者さんの肝機能を正常化し、炎症が治まったら施術を行います。
      注:胆石または他の原因により総胆管の二次拡張がある場合、胆管嚢胞の除去は必要ありません。代わりに、原発性疾患の治療が優先されます。

2.麻酔

1. 全身麻酔下で手術を行います。
   1. 術前に中心静脈カテーテル(8Fr)を挿入して、術中および術後の薬を投与します。
   2. 橈骨動脈カテーテル(20G)を挿入し、そのままにしておいて、術中にリアルタイムで血圧を監視します。術中感染を防ぐため、手術の30分前にセフロキシムナトリウム1.5gを静脈内投与してください。
      注:麻酔科医は、患者の身長、体重、年齢、およびその他の個人的な特性に基づいて、患者の麻酔薬の投与量を決定します。

3.外科技術

1. 動作設定
   1. 患者を足を下げて傾け、脚を分割して配置します。外科医は患者の左側に立ち、最初の助手とカメラオペレーターは患者の脚の右側に配置されます。
   2. 患者のへその下に10mmのトロカールを挿入して観察穴を作ります。二酸化炭素気腹を確立し、直接腹腔鏡下で4つの手術用トロカールを挿入します。
   3. 剣状突起から臍まで等距離に、2つの12 mmトロカールを鎖骨中線に配置します(上部トロカールを左鎖骨中央線に、下部トロカールを右側に配置します)。
   4. 2つの5 mmトロカールを前腋窩線に配置し、剣状突起から臍まで等距離に配置します(上部トロカールを右前腋窩線に、下部トロカールを左に投影します)(図2)。
2. 探索フェーズ
   1. 解剖の前に、腹腔と骨盤腔を反時計回りに探索して、滲出液、癒着、化膿性分泌物などの他の病変がないか確認します。
      注:これが良性の状態であることを考慮して、腹腔と骨盤腔の簡単な調査のみが行われました。
3. 解剖段階
   1. 胆嚢の取り外しを取り外します。
      1. カロットの三角形内の構造を完全に解剖し、嚢胞性動脈と嚢胞性管をクランプして切断し、続いて肝臓から胆嚢を完全に除去します(図3A、B)。
   2. 丸い肝靭帯を吊り下げます。
      1. 丸い肝靭帯をクラップして切断し、次にそれを前腹壁から吊り下げます。肝臓を上に持ち上げて、手術領域を完全に視覚化します(図3C)。
   3. 肝十二指腸靭帯を解剖し、総胆管を露出させます。
      1. 血管の損傷を避けるために、肝十二指腸靭帯の右側から解剖を開始します(図3D)。総胆管を露出させた後、肝静脈と動脈の損傷を防ぐために左側から解放します(図3E)。
      2. 次に、嚢胞が正常な管のサイズに縮小するまで、嚢胞を肝臓側と膵臓側に向かって遠位に解剖します(図3F)。
      3. 嚢胞が周囲の組織に非常に密着しているため、解剖が困難な場合は、総胆管の内壁のみを取り除き、門脈とその後ろにある肝動脈の損傷を防ぐために外層をそのままにします。
   4. CCの遠位端を分離します。
      1. 総胆管をCCより約3cm下でクランプし、次にクランプの上の一般胆管を横断します(図3G)。
      2. 2つの大きなヘモロック(12 mm)を使用して総胆管の下部を閉じ、クリップの外れや膵臓の逆流を防ぎます。
         注:この患者では、嚢胞より約3cm下の健康な部位が切断されました。外科医は、総胆汁をできるだけ遠位に固定する必要があります。
   5. 胆管鏡検査の探索
      1. 胆管鏡検査を使用して、胆管結石の存在または胆管の解剖学的変化を確認します(図3H)。
         注:胆管内の結石はすべて取り除く必要があります。術中胆管鏡検査は、胆管の変異体を特定して、切断された総肝管の位置を確認することを目的としています。さらに、術前の磁気共鳴胆管膵管造影法 (MRCP) の結果を組み合わせて、胆道膵臓合流の解剖学的変化を明らかにし、膵管の損傷を避けながら遠位胆道嚢胞をできるだけ多く除去することを目指しています。
4. 再構築フェーズ
   1. 結腸後の腸管を確立します。
      1. 横行結腸腸間膜と胃結腸靭帯の2つの無血管領域を探し、次に超音波メスを使用して、求心性ループのチャネルとして機能する直径約3 cmの2つの開口部を作ります(図3I、J)。
         注:術後腹腔内ヘルニアを予防するために、開口部のサイズは患者の空腸の直径に対応している必要があります。必要に応じて、胆汁空腸吻合術後に縫合することにより、穴の直径を小さくすることができます。
   2. CC を削除します。
      1. 嚢胞を総胆管から分離し、標本を取り出して病理学的検査に送ります。
         注:この場合、最終結果は悪性腫瘍の証拠を示さなかった(図3K)。
      2. 術前MRCPの結果を組み合わせて、胆道膵臓合流の解剖学的変化を明らかにし、膵管の損傷を避けながら遠位胆道嚢胞をできるだけ多く切除します。2つの大きなヘモロックで切り株を閉じます。
         注: この患者の APBDU のタイプは、総胆管が十二指腸壁の外側の膵管に結合することです。このような場合、総胆管は拡張した胆管と正常な胆管の接合部で切断することができ、膵管が損傷する可能性は一般的に低いです。膵管が十二指腸腸壁または他の複雑なタイプの合流点の外側の総胆管に結合する組み合わせがあるとします。拡張した胆管は通常、膵管の近くにあります。そのような場合、膵管の損傷を防ぐために、嚢の壁の周りの各管構造を慎重に特定する必要があります。必要に応じて、膵臓を絞って嚢壁の開口部から出てくる膵液の存在を観察して膵管を特定することで、膵臓を特定できます。
   3. 腹腔鏡下胆汁空腸吻合術。
      1. Treitz靭帯から約10cmのところで空腸を切開します。次に、横断した下肢を横行結腸間膜と胃結腸靭帯を通って上向きに持ち上げ、チャネルを介して総胆管の領域に引き上げます。
      2. 超音波メスで空腸を1.5cm切開し、総胆管に吻合します。2つの5-0ポリジオキサノン縫合糸(PDS)を使用して、端から端まで、および粘膜から粘膜まで吻合します。吻合の後壁と前壁を連続して閉じます(図3L、M)。
         注:吻合部狭窄を防ぐために、総胆管径が8mm未満の患者の吻合を閉じるために中断された縫合糸を使用することが推奨されます。組織の張力のない位置合わせとチューブ壁の良好な血液循環を確保することが重要です。そうしないと、吻合部瘻が容易に形成される可能性があります。
   4. 空腸空腸吻合術
      1. 空腸(空腸空腸吻合部ストーマから40 cm遠位に位置する)と切除された上肢との間で、左右の直線状切断ステープラーを使用して空腸空腸吻合術を行います(図3N)。その後、4-0 PDS縫合糸を使用して吻合部を補強し、漏れを防ぎます。
   5. 腹腔を清掃し、ドレーンを留置します。
      1. 腹腔からガーゼを取り除き、十分な止血を確保します。最後に、側面の溝のある22Fドレーンを2つ、各吻合部に1つずつ配置します。

結果

手術は290分続き、約100mLの失血がありました。患者のCCは完全に除去されました。手術後は順調に回復し、術後の膵瘻や胆道瘻の徴候は認められませんでした。ドレナージ液は清澄化され、日々減少しました。術後6回目の上腹部のフォローアップCTでは、術後の回復が良好であることが示されました(図4)。ドレーンは術後8日目に抜去され、患者?...

ディスカッション

胆管嚢胞は、胆管炎などの合併症を起こしやすく、腹痛、黄疸、発熱を繰り返す可能性があります。炎症を繰り返すと、悪性の変化につながることさえあります。したがって、早期診断と完全な嚢胞除去が必要です¹⁴。腹部超音波検査は、胆道嚢胞(CC)が疑われる場合の最初の選択肢であるべきです。超音波で総胆管の領域に異常なエコーが示された...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-0 Polydioxanone sutures	Ethicon Medical Technology Co.	W9733T
Articulating Endoscopic Linear Cutter	Jinhuawai Medical Technology Co.	HWQM60A
Harmonic	Ethicon Medical Technology Co.	HAR36
High frequency ablation of hemostatic electrodes	Shuyou Medical Equipment Co.	sy-vIIc(Q)-5
Ligature clips	Wedu Medical Equipment Co.	WD-JZ(S)
Ligature clips	Wedu Medical Equipment Co.	WD-JZ(M)
Linear Cutter universal loading unit	Jinhuawai Medical Technology Co.	HWQM60K
Two-electrode voltage-clamp	Karl Storz Se & Co.	38651ON