Erişkinlerde Laparoskopik Koledok Kisti Eksizyonu ve Roux-en-Y Koledokhojejunostomi

Özet

Yetişkinlerde koledok kistleri nispeten nadirdir ve az sayıda raporda ayrıntılı tedavi seçenekleri vardır. Bu çalışmada, erişkinlerde laparoskopik koledok kist rezeksiyonu ve posterior kolon Roux-en-Y koledochojejunostomi gösteren ve klinik tedavi için bir alternatif sunan bir olgu sunulmuştur.

Özet

Konjenital koledok dilatasyonları olarak bilinen koledok kistleri (CC'ler) Asya'da daha yaygındır. Abdominal semptomları olan hastaların çoğu erken çocukluk döneminde teşhis ve tedavi edilir, bu da yetişkinlerde CC prevalansının daha düşük olmasına neden olur. CC'ler için tercih edilen tedavi tam kist eksizyonunu takiben koledokhojejunostomidir. Laparoskopik cerrahi, daha küçük kesileri, daha hızlı iyileşmesi ve ameliyat sonrası daha az ağrı olması nedeniyle artık geleneksel açık cerrahiden daha yaygın olarak kabul görmektedir. Bununla birlikte, erişkinlerde CC'lerin laparoskopik eksizyonu hakkında az sayıda rapor vardır. Bu makale, bir koledok kistinin laparoskopik eksizyonu ve Roux-en-Y koledochojejunostomi için tam prosedürü tanımlayan ve gösteren bir protokol sunmaktadır. 2.5 cm'ye 3 cm CC tanısı alan 32 yaşında kadın hasta, laparoskopik yaklaşımla postkolon anastomozu ile birlikte ameliyat edildi. İşlem 290 dakika sürdü ve tahmini kan kaybı yaklaşık 100 mL'ydi. Ameliyat sonrası altıncı günde yapılan takip abdominal BT taraması tatmin edici bir iyileşme gösterdi ve dokuzuncu günde taburcu edilmesine yol açtı. Bu çalışmanın amacı, erişkinlerde laparoskopik yardımlı CC eksizyonunun uygulanabilirliğini ve güvenilirliğini göstermektir. Bu prosedürün, minimal cerrahi travma ve ameliyat sonrası hızlı iyileşme nedeniyle erişkinlerde CC'ler için tercih edilen cerrahi seçenek haline gelmesi beklenmektedir.

Giriş

Konjenital koledok dilatasyonları olarak da bilinen koledok kistleri (CC'ler), tek veya çoklu olabilir ve intrahepatik veya ekstrahepatik safra kanallarını tutabilir. Bu kistler en yaygın olarak, insidansın Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nden yaklaşık 100 kat daha yüksek olduğu ve yaklaşık 1.000 kişiden 1'ini etkileyen Asya'da bulunur¹. CC'ler en sık çocuklarda teşhis edilir². Bununla birlikte, CC tanısı konan yetişkin hastaların sayısı son yıllarda, özellikle erkeklerden dört kat daha fazla etkilenen genç kadınlar arasında artmıştır³. CC'lerin etiyolojisi belirsizliğini korumaktadır, ancak nedenin anormal pankreatikobiliyer duktal kaynamanın (APBDU) neden olduğu pankreas sıvısının koledok kanalına geri akışı olabileceği yaygın olarak kabul ^{edilmektedir4,5}. Yetişkinlerde CC'lerin spesifik semptomları yoktur ve sıklıkla kolanjit komplikasyonlarına bağlı olarak karın ağrısı, sarılık ve ateş ile ortaya çıkarlar. Kolanjite ek olarak, CC'lerin diğer komplikasyonları arasında safra kesesi taşları, pankreatit, safra kanalı taşları ve kolanjiokarsinom^{bulunur 6}. Kolanjiokarsinom ve diğer komplikasyon riski nedeniyle, koledok kistlerinin (CC'ler) çıkarılması önerilir².

Todani sınıflaması koledok kistlerinin (CC) evrelendirilmesinde en sık kullanılan klinik kriterdir. CC'leri beş tipe ayırır, erişkin lezyonlarının %80'i tip I kistlerdir⁷. Tip I safra dilatasyonu tedavisi gelişmiştir; Başlangıçta kist-jejunostomi ile ilgiliydi, ancak kistin tamamen çıkarılmasına ve safra kanalının yeniden yapılandırılmasına kadar ilerlemiştir. Daha önce, tip I koledok kistlerinin (CC'ler) tedavisi kist enterostomi idi. Bununla birlikte, bu prosedürün daha sonra anastomoz darlığı, tekrarlayan kolanjit ve malignite 8 dahil olmak üzere uzun vadeli komplikasyonlarla ilişkili olduğu^{bulunmuştur.} Açık total kistin çıkarılması ve biliyer rekonstrüksiyon artık yaygındır⁹ ve koledok kistlerinin^{tedavisinde baskın} cerrahi prosedürler haline gelmiştir 10. Yüksek morbiditeye sahip bir grup olarak, genç kadınlar ameliyatlarından daha fazla kozmetik sonuç talep etmektedir ve bu talep koledok kistlerinin tedavisinde laparoskopi kullanımının artmasına neden olmuştur¹¹. Birkaç çalışma, laparoskopik CC rezeksiyonunun etkinlik açısından açık cerrahi ile karşılaştırılabilir olduğunu, ancak daha az invaziv olduğunu göstermiştir, bu da onu koledok kistleri için belki de daha iyi bir seçenek haline getirmektedir 11,12,13.

Bu yazıda erişkin bir hastada laparoskopik eksizyon (CC, Todani tip I) ve kolon arkasında Roux-en-Y koledokojejunostomi olgusu sunulmuştur. CC'nin laparoskopik rezeksiyonu ve koledokal-jejunal Roux-en-Y anastomozunun tam prosedürünü tanımlar. CC diseke edilip eksize edildikten sonra safra kesesi çıkarıldı. Daha sonra jejunal loop hazırlandı ve gastrokolik ligament ve transvers mezokolon jejunal loop için bir kanal oluşturmak üzere kesildi. Jejunal loop daha sonra bu kanaldan hepatoduodenal ligamente getirilerek koledi kanalı ile uçtan uca anastomoz sağlandı. Mezokolik açıklık daha sonra kapatıldı. Jejunal anastomoz stomadan yaklaşık 45 cm uzakta jejunumun yan yana anastomozu yapıldı. Karın boşluğunun temizlenmesi ve hemostaz sağlandıktan sonra operasyon sonlandırıldı. Bu yaklaşım etkilidir, ameliyat sonrası hızlı iyileşmeye izin verir ve bağırsağın anatomik pozisyonunu koruyarak CC (Todani tip I) için tercih edilen bir tedavi seçeneği haline getirir.

Protokol

Çalışma protokolü, Jinan Üniversitesi İkinci Tıp Fakültesi, Shenzhen Halk Hastanesi Etik Komitesi'ne uygun olarak yürütülmüştür. Bu çalışma ve sonraki ameliyat için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

NOT: 36 yaşında kadın hasta, aralıklı epigastrik ağrı şikayeti ile başvurdu ve Manyetik Rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) kullanılarak koledok kisti (CC), tip I koledok dilatasyonu tanısı konuldu. Safra kanallarında herhangi bir taş veya başka bir tıkanıklık gözlenmedi.

1. Ameliyat öncesi çalışma

1. Görüntüleme çalışmalarına dayanarak kistin yerini, boyutunu ve periferik vaskülaritesini belirleyin ve uygun cerrahi yaklaşımı seçin (Şekil 1).
   1. Hastaların ilk değerlendirmesi için abdominal ultrason kullanın. Ultrason CC'lerin varlığını gösteriyorsa, tanıyı doğrulamak için abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ve MRCP gibi daha ileri tanı testleri yapın.
2. Ameliyata kontrendikasyonlar hariç.
   1. Bu iyi huylu bir durum olduğundan, hastanın prosedürü tolere edebilmesini sağlamak için birincil ameliyat öncesi değerlendirmeyi karaciğer, böbrek, akciğer ve kalp fonksiyonu dahil olmak üzere hastanın genel durumuna odaklayın.
   2. Hastanın karaciğer fonksiyonunu normale döndürdükten sonra ve iltihap azaldıktan sonra işlemi gerçekleştirin.
      NOT: Safra kesesi taşları veya başka nedenlere bağlı olarak koledok kanalında sekonder dilatasyon olduğu durumlarda, koledok kistinin çıkarılmasına gerek yoktur; Bunun yerine, birincil hastalığın tedavisi önceliklidir.

2. Anestezi

1. Operasyonu genel anestezi altında gerçekleştirin.
   1. İntraoperatif ve postoperatif ilaçları uygulamak için ameliyat öncesi bir merkezi venöz kateter (8Fr) yerleştirin.
   2. Bir radyal arter kateteri (20 G) yerleştirin ve intraoperatif olarak kan basıncını gerçek zamanlı olarak izlemek için yerinde bırakın. İntraoperatif enfeksiyonu önlemek için, ameliyattan 30 dakika önce intravenöz olarak 1.5 g sefuroksim sodyum uygulayın.
      NOT: Anestezi uzmanları, hastalar için anestezik dozunu boy, kilo, yaş ve diğer kişisel özelliklerine göre belirler.

3. Cerrahi teknik

1. Çalışma ayarı
   1. Hastayı, bacakları birbirinden ayrılmış şekilde ayak aşağı eğme pozisyonunda konumlandırın. Cerrah hastanın solunda dururken, birinci asistan ve kamera operatörü hastanın sağında ve bacaklarının arasında konumlandırılır.
   2. Bir gözlem deliği oluşturmak için hastanın göbeğinin altına 10 mm'lik bir trokar yerleştirin. Bir karbondioksit pnömoperitoneum oluşturun ve ardından doğrudan laparoskopik görüş altında dört operatif trokar yerleştirin.
   3. İki adet 12 mm'lik trokarı orta klifliküler çizgide, ksifoid prosesten göbek deliğine eşit uzaklıkta yerleştirin (üst trokarı sol orta klaviküler çizgiye ve alt trokarı sağa yerleştirin).
   4. İki adet 5 mm'lik trokarı ön aksiller çizgiye, aynı zamanda ksifoid prosesten göbek deliğine eşit uzaklıkta yerleştirin (üst trokarı sağ ön aksiller çizgiye ve alt trokarı sola yansıtın) (Şekil 2).
2. Keşif aşaması
   1. Diseksiyondan önce, efüzyon, yapışıklıklar veya pürülan akıntı gibi diğer lezyonları kontrol etmek için karın ve pelvik boşlukları saat yönünün tersine keşfedin.
      NOT: Bunun iyi huylu bir durum olduğu göz önüne alındığında, sadece abdominal ve pelvik boşlukların kısa bir eksplorasyonu yapıldı.
3. Diseksiyon aşaması
   1. Safra kesesi çıkarma işlemini çıkarın.
      1. Kalot üçgeni içindeki yapıların tam diseksiyonunu gerçekleştirin, kistik arteri ve kistik kanalı klempleyin ve ayırın, ardından safra kesesinin karaciğerden tamamen çıkarılmasını sağlayın (Şekil 3A,B).
   2. Yuvarlak karaciğer bağını askıya alın.
      1. Yuvarlak hepatik ligamenti klipleyin ve kesin, ardından ön karın duvarından asın. Cerrahi alanı tam olarak görselleştirmek için karaciğeri yukarı doğru kaldırın (Şekil 3C).
   3. Hepatoduodenal ligamenti inceleyin ve ortak safra kanalını ortaya çıkarın.
      1. Herhangi bir damara zarar vermemek için diseksiyona hepatoduodenal ligamanın sağ tarafından başlayın (Şekil 3D). Ortak safra kanalını açığa çıkardıktan sonra, hepatik venlere ve arterlere zarar vermemek için sol taraftan serbest bırakın (Şekil 3E).
      2. Daha sonra, kisti normal bir kanal boyutuna indirgenene kadar hepatik ve pankreas taraflarına doğru distal olarak inceleyin (Şekil 3F).
      3. Kist, diseksiyonun zor olduğu çevre dokulara o kadar sıkı bir şekilde yapışmışsa, sadece ortak safra kanalının astarını çıkarın, portal ven ve arkasında bulunan hepatik artere zarar vermemek için dış tabakayı sağlam bırakın.
   4. CC'nin distal ucunu ayırın.
      1. Ortak safra kanalını CC'den yaklaşık 3 cm daha aşağı klempleyin ve ardından koledoyu klempin üzerinden geçirin (Şekil 3G).
      2. Ortak safra kanalının alt kısmını kapatmak için iki büyük hemo-kilit (12 mm) kullanın, klips yerinden çıkmasını veya pankreas reflüsünü önleyin.
         NOT: Bu hastada kistten yaklaşık 3 cm daha aşağıda sağlıklı bir bölge kesildi; Cerrah, ortak safrayı mümkün olduğunca distal olarak klemplemelidir.
   5. Kolanjiyoskopik keşif
      1. Safra kanalı taşlarının varlığını veya safra kanallarının anatomik varyasyonlarını kontrol etmek için koledokoskopi kullanın (Şekil 3H).
         NOT: Safra kanallarındaki herhangi bir taş çıkarılmalıdır. İntraoperatif kolanjiyoskopi, kopmuş ortak hepatik kanalın yerini doğrulamak için safra kanalı varyantlarını tanımlamayı amaçlar. Ek olarak, biliopankreatik birleşmenin anatomik varyasyonlarını açıklığa kavuşturmak için ameliyat öncesi Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRCP) sonuçlarını birleştirir ve pankreas kanalının yaralanmasını önlerken distal safra kistinin mümkün olduğunca fazlasını çıkarmayı amaçlar.
4. Yeniden yapılanma aşaması
   1. Post-kolon bağırsak kanalını oluşturun.
      1. Transvers kolon mezenteri ve gastrokolik ligamanda iki avasküler alan arayın ve daha sonra afferent döngü için kanal görevi görmek üzere her biri yaklaşık 3 cm çapında iki açıklık yapmak için ultrasonik bir neşter kullanın (Şekil 3I, J).
         NOT: Ameliyat sonrası intraperitoneal fıtıkları önlemek için, açıklıkların boyutu hastanın jejunumunun çapına karşılık gelmelidir. Gerekirse, koledochojejunostomi sonrası dikiş atılarak deliklerin çapı azaltılabilir.
   2. CC'yi kaldırın.
      1. Kisti ortak safra kanalından ayırın, örneği çıkarın ve patolojik inceleme için gönderin.
         NOT: Bu durumda, nihai sonuçlar malignite kanıtı göstermedi (Şekil 3K).
      2. Biliopankreatik birleşmenin anatomik varyasyonlarını açıklığa kavuşturmak için preoperatif MRCP'nin sonuçlarını birleştirin ve pankreas kanalının yaralanmasını önlerken distal safra kistinin mümkün olduğunca çoğunu çıkarın. Kütüğü iki büyük hemo-kilit ile kapatın.
         NOT: Bu hastada APBDU'nun tipi, ana safra kanalının duodenum duvarının dışında pankreas kanalıyla birleşmesidir. Bu gibi durumlarda, ortak safra kanalı, genişlemiş ve normal safra kanallarının birleştiği yerde kesilebilir ve pankreas kanalının yaralanma olasılığı genellikle düşüktür. Pankreas kanalının, duodenal bağırsak duvarının dışındaki ortak safra kanalına katılmasının veya diğer karmaşık birleşme türlerinin bir kombinasyonu olduğunu varsayalım; Genişlemiş safra kanalı genellikle pankreas kanalına yakındır. Bu durumlarda, pankreas kanalına zarar vermemek için kesenin duvarının etrafındaki her bir duktal yapının dikkatlice tanımlanması gerekir. Gerekirse pankreas sıkılarak ve pankreas kanalını tanımlamak için kese duvarındaki açıklıktan çıkan pankreas sıvısının varlığı gözlemlenerek tespit edilebilir.
   3. Laparoskopik koledokojejunostomi.
      1. Jejunumu Treitz ligamentinden yaklaşık 10 cm uzakta kesin. Daha sonra, kesilen alt ekstremiteyi enine kolon mezenteri ve gastrokolik ligament boyunca kanal boyunca ortak safra kanalı alanına yukarı doğru kaldırın.
      2. Ultrasonik neşter ile jejunumda 1,5 cm'lik bir kesi yapın ve ardından ana safra kanalına anastomoz yapın. Uçtan uca ve mukozadan mukozaya anastomoz yapmak için iki adet 5-0 polidioksanon sütür (PDS) kullanın. Anastomozun arka ve ön duvarlarını ardışık olarak kapatın (Şekil 3L, M).
         NOT: Anastomoz darlığını önlemek için, koledok çapı 8 mm'den küçük olan hastalarda anastomozu kapatmak için kesintili dikişler kullanılması önerilir. Dokuların gerilimsiz bir şekilde hizalanmasını ve tüp duvarında iyi kan dolaşımını sağlamak önemlidir; Aksi takdirde, anastomoz fistülleri kolayca oluşabilir.
   4. Jejunojejunostomi
      1. Jejunum (jejunojejunal anastomoz stomasının 40 cm distalinde bulunur) ile kesilen üst ekstremite arasında yan yana doğrusal bir kesici zımba kullanarak bir jejunojejunostomi yapın (Şekil 3N). Daha sonra, sızıntıyı önlemek için anastomozu güçlendirmek için 4-0 PDS sütürler kullanın.
   5. Karın boşluğunu temizleyin ve drenleri yerleştirin.
      1. Gazlı bezi karın boşluğundan çıkarın ve yeterli hemostaz sağlayın. Son olarak, her anastomozda bir tane olmak üzere yan oluklu iki adet 22F dren yerleştirin.

Sonuçlar

Ameliyat 290 dakika sürdü ve yaklaşık 100 mL kan kaybı oldu. Hastanın CC'si tamamen çıkarıldı. Hasta ameliyattan sonra iyileşti ve ameliyat sonrası pankreas fistülü veya biliyer fistül belirtisi göstermedi. Drenaj sıvısı berraklaştırıldı ve günlük olarak azaltıldı. Altıncı postoperatif üst karın bölgesinin takip BT'si, postoperatif iyileşmenin iyi olduğunu gösterdi (Şekil 4). Ameliyat sonrası sekizinci günde drenler çı...

Tartışmalar

Koledok kistleri, tekrarlayan karın ağrısı, sarılık ve ateşe neden olabilen kolanjit gibi komplikasyonlara eğilimlidir; Tekrarlanan iltihaplanma, malign dönüşümlere bile yol açabilir. Bu nedenle erken tanı ve kistin tamamen çıkarılması gereklidir¹⁴. Koledok kisti (CC) şüphelenildiğinde abdominal ultrason ilk seçenek olmalıdır. Ultrason, ortak safra kanalı bölgesinde anormal yankılar gösteriyorsa, daha fazla görüntüleme gereklidir. Bi...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-0 Polydioxanone sutures	Ethicon Medical Technology Co.	W9733T
Articulating Endoscopic Linear Cutter	Jinhuawai Medical Technology Co.	HWQM60A
Harmonic	Ethicon Medical Technology Co.	HAR36
High frequency ablation of hemostatic electrodes	Shuyou Medical Equipment Co.	sy-vIIc(Q)-5
Ligature clips	Wedu Medical Equipment Co.	WD-JZ(S)
Ligature clips	Wedu Medical Equipment Co.	WD-JZ(M)
Linear Cutter universal loading unit	Jinhuawai Medical Technology Co.	HWQM60K
Two-electrode voltage-clamp	Karl Storz Se & Co.	38651ON