Laparoskopische Exzision der choledokhalen Zyste und Roux-en-Y-Choledochojejunostomie bei Erwachsenen

Zusammenfassung

Choledochale Zysten bei Erwachsenen sind relativ selten, und nur wenige Berichte haben detaillierte Behandlungsmöglichkeiten. Hier stellen wir einen Fall vor, der die laparoskopische Resektion von choledokhalen Zysten und die Roux-en-Y-Choledojejunostomie des hinteren Dickdarms bei Erwachsenen demonstriert und eine Alternative für die klinische Behandlung bietet.

Zusammenfassung

Choledochale Zysten (CCs), die als angeborene choledochale Dilatationen bekannt sind, sind in Asien häufiger anzutreffen. Die Mehrzahl der Patienten mit abdominalen Symptomen wird in der frühen Kindheit diagnostiziert und behandelt, was zu einer geringeren Prävalenz von CCs bei Erwachsenen führt. Die Behandlung der Wahl bei CCs ist die vollständige Zystenexzision mit anschließender Choledochojejunostomie. Die laparoskopische Chirurgie ist aufgrund ihrer kleineren Schnitte, der schnelleren Genesung und der geringeren postoperativen Schmerzen heute breiter akzeptiert als die traditionelle offene Chirurgie. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über die laparoskopische Exzision von CCs bei Erwachsenen. In diesem Artikel wird ein Protokoll vorgestellt, das das vollständige Verfahren zur laparoskopischen Exzision einer choledokhalen Zyste und zur Roux-en-Y-Choledojejunostomie beschreibt und demonstriert. Eine 32-jährige Frau, bei der eine 2,5 cm x 3 cm große CC diagnostiziert wurde, wurde mit einem laparoskopischen Ansatz mit postkolonischer Anastomose operiert. Der Eingriff dauerte 290 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von etwa 100 ml. Eine anschließende CT-Untersuchung des Abdomens am sechsten postoperativen Tag zeigte eine zufriedenstellende Genesung, die am neunten Tag zu ihrer Entlassung führte. Ziel dieser Studie ist es, die Machbarkeit und Sicherheit der laparoskopisch assistierten Exzision von CCs bei Erwachsenen zu demonstrieren. Es wird erwartet, dass dieses Verfahren aufgrund seines minimalen chirurgischen Traumas und der schnellen postoperativen Genesung zur bevorzugten chirurgischen Option für CCs bei Erwachsenen wird.

Einleitung

Choledochale Zysten (CCs), auch bekannt als angeborene choledochale Dilatationen, können einfach oder mehrfach sein und die intrahepatischen oder extrahepatischen Gallengänge betreffen. Diese Zysten sind am häufigsten in Asien zu finden, wo die Inzidenz etwa 100-mal höher ist als in Europa und den Vereinigten Staaten und betrifft etwa 1 von 1.000 Personen¹. CCs werden am häufigsten bei Kindern^{diagnostiziert 2}. Die Zahl der erwachsenen Patienten, bei denen CC diagnostiziert wurde, ist jedoch in den letzten Jahren gestiegen, insbesondere bei jungen Frauen, die viermal häufiger betroffen sind als Männer. Die Ätiologie der CCs ist nach wie vor unklar, aber es ist allgemein anerkannt, dass die Ursache der Rückfluss von Pankreasflüssigkeit in den gemeinsamen Gallengang sein könnte, der durch eine anomale pankreatikobiliäre duktale Vereinigung (APBDU) verursacht ^wird4,5. CCs bei Erwachsenen haben keine spezifischen Symptome und treten häufig mit Bauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber auf, die häufig auf die Komplikationen einer Cholangitis zurückzuführen sind. Neben der Cholangitis sind Gallensteine, Pankreatitis, Gallengangssteine und Cholangiokarzinom weitere Komplikationen von CCs⁶. Aufgrund des Risikos eines Cholangiokarzinoms und anderer Komplikationen wird die Entfernung von Choledochalzysten (CCs) empfohlen².

Die Todisch-Klassifikation ist das am häufigsten verwendete klinische Kriterium für das Staging von choledokhalen Zysten (CCs). Sie kategorisiert CCs in fünf Typen, wobei 80 % der Läsionen bei Erwachsenen Typ-I-Zysten sind⁷. Die Behandlung der Gallendilatation Typ I hat sich weiterentwickelt; Ursprünglich handelte es sich um eine Zysten-Jejunostomie, die sich bis zur vollständigen Entfernung der Zyste und zur Rekonstruktion des Gallengangs entwickelt hat. Früher war die Behandlung von Choledochalen Zysten (CCs) vom Typ I die Zystenenterostomie. Später stellte sich jedoch heraus, dass dieses Verfahren mit Langzeitkomplikationen verbunden war, einschließlich Anastomosenstriktur, rezidivierender Cholangitis und Malignität⁸. Die offene totale Zystenentfernung und die Gallenrekonstruktion sind heute üblich⁹ und haben sich zu den dominierenden chirurgischen Verfahren zur Behandlung von choledokhalen Zysten entwickelt¹⁰. Als Gruppe mit hoher Morbidität verlangen jüngere Frauen mehr kosmetische Ergebnisse von ihren Operationen, und diese Nachfrage hat zu einem verstärkten Einsatz der Laparoskopie bei der Behandlung von Choledochalzysten geführt¹¹. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die laparoskopische CC-Resektion in ihrer Wirksamkeit mit der offenen Operation vergleichbar ist, aber weniger invasiv, was sie möglicherweise zu einer besseren Option für choledokhale Zysten macht 11,12,13.

In diesem Artikel wird ein Fall der laparoskopischen Exzision einer choledokhalen Zyste (CC, Todani Typ I) und einer Roux-en-Y-Choledojejunostomie hinter dem Dickdarm bei einem Erwachsenen vorgestellt. Sie beschreibt das komplette Verfahren der laparoskopischen Resektion des CC und der choledokhal-jejunalen Roux-en-Y-Anastomose. Nach der Präparierung und Exzidierung des CC wurde die Gallenblase entfernt. Anschließend wurde die Jejunalschleife präpariert und das gastrokolische Band und das transversale Mesokolon inziert, um einen Kanal für die Jejunalschlinge zu schaffen. Die Jejunalschleife wurde dann durch diesen Kanal zum hepatoduodenalen Ligamentum gebracht, um eine End-to-Side-Anastomose mit dem gemeinsamen Gallengang zu erreichen. Die mesokolische Öffnung wurde anschließend geschlossen. Eine Anastomose des Jejunums wurde etwa 45 cm vom jejunalen anastomosischen Stoma entfernt durchgeführt. Nach der Reinigung der Bauchhöhle und der Sicherstellung der Blutstillung wurde die Operation abgeschlossen. Dieser Ansatz ist effektiv, ermöglicht eine schnelle postoperative Genesung und bewahrt die anatomische Position des Darms, was ihn zu einer bevorzugten Behandlungsoption für CC (Todani Typ I) macht.

Protokoll

Das Studienprotokoll wurde in Übereinstimmung mit der Ethikkommission des Shenzhen People's Hospital, Second Medical College der Jinan University, durchgeführt. Für diese Studie und die anschließende Operation wurde von den Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

HINWEIS: Eine 36-jährige Patientin stellte sich mit intermittierenden epigastrischen Schmerzen vor und wurde mit Hilfe der Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) mit einer choledokhalen Zyste (CC), Typ I, diagnostiziert. Es wurden keine Steine oder andere Verstopfungen in den Gallengängen beobachtet.

1. Präoperative Abklärung

1. Bestimmen Sie die Lokalisation, Größe und periphere Vaskularität der Zyste auf der Grundlage bildgebender Untersuchungen und wählen Sie den geeigneten chirurgischen Ansatz (Abbildung 1).
   1. Verwenden Sie Ultraschall des Abdomens für die Erstbeurteilung von Patienten. Wenn der Ultraschall auf das Vorhandensein von CCs hindeutet, führen Sie weitere diagnostische Tests durch, wie z. B. die abdominale Computertomographie (CT) und MRCP, um die Diagnose zu bestätigen.
2. Ausschluss von Kontraindikationen für eine Operation.
   1. Da es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, konzentrieren Sie sich bei der primären präoperativen Beurteilung auf den Allgemeinzustand des Patienten, einschließlich Leber-, Nieren-, Lungen- und Herzfunktion, um sicherzustellen, dass der Patient den Eingriff vertragen kann.
   2. Nachdem Sie die Leberfunktion des Patienten normalisiert haben und die Entzündung abgeklungen ist, führen Sie den Eingriff durch.
      HINWEIS: In Fällen, in denen es aufgrund von Gallensteinen oder anderen Ursachen zu einer sekundären Erweiterung des Gallengangs kommt, ist eine Entfernung der choledokhalen Zyste nicht erforderlich. Stattdessen hat die Behandlung der Grunderkrankung Vorrang.

2. Anästhesie

1. Führen Sie die Operation unter Vollnarkose durch.
   1. Legen Sie präoperativ einen zentralen Venenkatheter (8Fr) an, um intraoperative und postoperative Medikamente zu verabreichen.
   2. Legen Sie einen Katheter radialis (20 G) an und lassen Sie ihn an Ort und Stelle, um den Blutdruck intraoperativ in Echtzeit zu überwachen. Um eine intraoperative Infektion zu verhindern, verabreichen Sie 30 Minuten vor der Operation intravenös 1,5 g Cefuroxim-Natrium.
      HINWEIS: Anästhesisten bestimmen die Anästhesiedosis für Patienten basierend auf ihrer Größe, ihrem Gewicht, ihrem Alter und anderen persönlichen Merkmalen.

3. Operationstechnik

1. Einstellung der Bedienung
   1. Positionieren Sie den Patienten in einer Kippposition mit gespreizten Beinen. Der Chirurg steht links vom Patienten, während der erste Assistent und der Kameramann rechts und zwischen den Beinen des Patienten positioniert sind.
   2. Führen Sie einen 10 mm Trokar unter den Nabel des Patienten ein, um ein Beobachtungsloch zu schaffen. Legen Sie ein Kohlendioxid-Pneumoperitoneum an und legen Sie dann vier operative Trokare unter direkter laparoskopischer Sicht ein.
   3. Positionieren Sie zwei 12-mm-Trokare in der Mittelklavikularlinie, gleich weit vom Processus xiphoideus zum Nabel entfernt (platzieren Sie den oberen Trokar in der linken Mittelklavikularlinie und den unteren Trokar in der rechten).
   4. Positionieren Sie zwei 5-mm-Trokare in der vorderen Achsellinie, ebenfalls in gleichem Abstand zum Processus xiphoideus zum Nabel (projizieren Sie den oberen Trokar nach rechts in die vordere Achsellinie und den unteren Trokar nach links) (Abbildung 2).
2. Erkundungsphase
   1. Untersuchen Sie vor der Dissektion die Bauch- und Beckenhöhle gegen den Uhrzeigersinn, um nach anderen Läsionen wie Ergüssen, Verwachsungen oder eitrigem Ausfluss zu suchen.
      HINWEIS: Da es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, wurde nur eine kurze Erkundung der Bauch- und Beckenhöhle durchgeführt.
3. Phase der Präparierung
   1. Entfernen Sie die Entfernung der Gallenblase.
      1. Führen Sie eine vollständige Dissektion der Strukturen innerhalb des Calot-Dreiecks durch, klemmen und durchtrennen Sie die Arteria cysticus und den Ductus cysticus, gefolgt von der vollständigen Entfernung der Gallenblase aus der Leber (Abbildung 3A, B).
   2. Hängen Sie das runde Leberband auf.
      1. Verschließen und durchtrennen Sie das runde Leberband und hängen Sie es dann an der vorderen Bauchdecke auf. Heben Sie die Leber nach oben, um das Operationsgebiet vollständig sichtbar zu machen (Abbildung 3C).
   3. Präparieren Sie das Ligamentum hepatoduodenalis und legen Sie den gemeinsamen Gallengang frei.
      1. Beginnen Sie mit der Dissektion auf der rechten Seite des hepatoduodenalen Bandes, um eine Beschädigung der Gefäße zu vermeiden (Abbildung 3D). Nachdem Sie den Gallengang communis freigelegt haben, befreien Sie ihn von der linken Seite, um eine Schädigung der Lebervenen und Arterien zu vermeiden (Abbildung 3E).
      2. Präparieren Sie dann die Zyste distal in Richtung der Leber- und Bauchspeicheldrüseseite, bis sie auf die Größe eines normalen Gangs reduziert ist (Abbildung 3F).
      3. Wenn die Zyste so fest mit dem umgebenden Gewebe verbunden ist, dass eine Dissektion schwierig ist, entfernen Sie nur die Auskleidung des Gallengangs und lassen Sie die äußere Schicht intakt, um eine Schädigung der Pfortader und der dahinter liegenden Leberarterie zu vermeiden.
   4. Trennen Sie das distale Ende des CC.
      1. Klemmen Sie den gemeinsamen Gallengang etwa 3 cm unterhalb des CC ein und durchschneiden Sie dann den gemeinsamen Gallengang über der Klemme (Abbildung 3G).
      2. Verwenden Sie zwei große Hämo-Locken (12 mm), um den unteren Teil des Gallengangs communis zu verschließen, um ein Lösen des Clips oder einen Rückfluss der Bauchspeicheldrüse zu verhindern.
         HINWEIS: Bei diesem Patienten wurde eine gesunde Stelle etwa 3 cm unterhalb der Zyste geschnitten; Der Chirurg sollte die gemeinsame Galle so weit wie möglich distal einklemmen.
   5. Cholangioskopische Exploration
      1. Verwenden Sie eine Choledochoskopie, um das Vorhandensein von Gallengangssteinen oder anatomischen Variationen der Gallengänge zu überprüfen (Abbildung 3H).
         HINWEIS: Alle Steine in den Gallengängen sollten entfernt werden. Die intraoperative Cholangioskopie zielt darauf ab, Gallengangsvarianten zu identifizieren, um die Lage des durchtrennten gemeinsamen Lebergangs zu bestätigen. Darüber hinaus kombiniert es die Ergebnisse der präoperativen Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), um die anatomischen Variationen der biliopankreatischen Konfluenz zu klären, mit dem Ziel, so viel wie möglich von der distalen Gallenzyste zu entfernen und gleichzeitig eine Verletzung des Pankreasgangs zu vermeiden.
4. Phase des Wiederaufbaus
   1. Richten Sie den Darmkanal nach dem Dickdarm ein.
      1. Suchen Sie nach zwei avaskulären Bereichen im transversalen Dickdarmmesenterium und im gastrokolischen Ligamentum und verwenden Sie dann ein Ultraschallskalpell, um zwei Öffnungen mit einem Durchmesser von jeweils etwa 3 cm zu machen, die als Kanäle für die afferente Schleife dienen (Abbildung 3I, J).
         HINWEIS: Um postoperative intraperitoneale Hernien zu vermeiden, sollte die Größe der Öffnungen dem Durchmesser des Jejunums des Patienten entsprechen. Bei Bedarf kann der Durchmesser der Löcher durch Nähen nach Choledochojejunostomie verkleinert werden.
   2. CC entfernen.
      1. Trennen Sie die Zyste vom Gallengang, entnehmen Sie die Probe und senden Sie sie zur pathologischen Untersuchung.
         HINWEIS: In diesem Fall zeigten die Endergebnisse keine Hinweise auf Malignität (Abbildung 3K).
      2. Kombinieren Sie die Ergebnisse der präoperativen MRCP, um die anatomischen Variationen der biliopankreatischen Konfluenz zu klären und so viel wie möglich von der distalen Gallenzyste zu entfernen, während Sie eine Verletzung des Pankreasgangs vermeiden. Verschließen Sie den Stumpf mit zwei großen Hemo-Locks.
         HINWEIS: Die Art der APBDU bei diesem Patienten besteht darin, dass der gemeinsame Gallengang mit dem Pankreasgang außerhalb der Zwölffingerdarmwand verbunden ist. In solchen Fällen kann der gemeinsame Gallengang an der Verbindung zwischen dem erweiterten und dem normalen Gallengang durchtrennt werden, und die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des Pankreasgangs ist im Allgemeinen gering. Angenommen, es gibt eine Kombination aus Pankreasgang, der sich außerhalb der Darmwand des Zwölffingerdarms mit dem gemeinsamen Gallengang verbindet, oder anderen komplexen Arten von Konfluenz; Der erweiterte Gallengang befindet sich in der Regel in der Nähe des Pankreasgangs. In diesen Fällen muss jede duktale Struktur um die Wand des Sacks herum sorgfältig identifiziert werden, um eine Schädigung des Pankreasgangs zu vermeiden. Falls erforderlich, kann die Bauchspeicheldrüse identifiziert werden, indem man sie zusammendrückt und das Vorhandensein von Pankreasflüssigkeit beobachtet, die aus der Öffnung in der Sackwand austritt, um den Pankreasgang zu identifizieren.
   3. Laparoskopische Choledochojejunostomie.
      1. Das Jejunum ca. 10 cm vom Treitz-Ligamentum entfernt einschneiden. Heben Sie dann die durchtrennte untere Extremität durch das transversale Dickdarmmesenterium und das gastrokolische Band durch den Kanal nach oben in den Bereich des Gallengangs communis.
      2. Machen Sie mit einem Ultraschallskalpell einen 1,5 cm langen Schnitt am Jejunum und anastomosieren Sie ihn dann in den gemeinsamen Gallengang. Verwenden Sie zwei 5-0-Polydioxanon-Nähte (PDS), um die End-to-Side und die Schleimhaut zu den Schleimhäuten zu anastomosieren. Die hintere und vordere Wand der Anastomose nacheinander schließen (Abbildung 3L, M).
         HINWEIS: Um eine Anastomosenstriktur zu verhindern, wird empfohlen, die Anastomose bei Patienten mit einem gemeinsamen Gallengangsdurchmesser von weniger als 8 mm mit unterbrochenen Nähten zu schließen. Es ist wichtig, eine spannungsfreie Ausrichtung des Gewebes und eine gute Durchblutung der Röhrenwand zu gewährleisten; Andernfalls können sich leicht Anastomosenfisteln bilden.
   4. Jejunojejunostomie
      1. Führen Sie eine Jejunojejunostomie zwischen dem Jejunum (40 cm distal des jejunojejunalen Anastomosen) und der durchtrennten oberen Extremität mit einem seitlich zu anderen linearen Schneidestapler durch (Abbildung 3N). Verwenden Sie anschließend 4-0 PDS-Nähte, um die Anastomose zu verstärken und ein Auslaufen zu verhindern.
   5. Reinigen Sie die Bauchhöhle und legen Sie Drainagen ein.
      1. Entfernen Sie die Gaze aus der Bauchhöhle und sorgen Sie für eine ausreichende Blutstillung. Platzieren Sie schließlich zwei 22F-Drainagen mit seitlichen Rillen, eine in jeder Anastomose.

Ergebnisse

Die Operation dauerte 290 min mit einem Blutverlust von ca. 100 ml. Die CC des Patienten wurde vollständig entfernt. Der Patient erholte sich nach der Operation gut und zeigte keine Anzeichen einer postoperativen Pankreasfistel oder Gallenfistel. Die Drainageflüssigkeit wurde täglich geklärt und abgenommen. Ein Follow-up-CT des Oberbauchs am sechsten postoperativen Tag zeigte eine gute postoperative Genesung (Abbildung 4). Die Drainagen wurden am achten ...

Diskussion

Choledochale Zysten sind anfällig für Komplikationen wie Cholangitis, die wiederkehrende Bauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber verursachen können. Wiederholte Entzündungen können sogar zu bösartigen Veränderungen führen. Daher sind eine frühzeitige Diagnose und eine vollständige Zystenentfernung notwendig¹⁴. Der abdominale Ultraschall sollte bei Verdacht auf eine choledokhale Zyste (CC) die erste Option sein. Zeigt der Ultraschall auffällige Echos im Ber...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-0 Polydioxanone sutures	Ethicon Medical Technology Co.	W9733T
Articulating Endoscopic Linear Cutter	Jinhuawai Medical Technology Co.	HWQM60A
Harmonic	Ethicon Medical Technology Co.	HAR36
High frequency ablation of hemostatic electrodes	Shuyou Medical Equipment Co.	sy-vIIc(Q)-5
Ligature clips	Wedu Medical Equipment Co.	WD-JZ(S)
Ligature clips	Wedu Medical Equipment Co.	WD-JZ(M)
Linear Cutter universal loading unit	Jinhuawai Medical Technology Co.	HWQM60K
Two-electrode voltage-clamp	Karl Storz Se & Co.	38651ON