はじめに特発性正常圧水頭症(iNPH)と診断され、心室腹膜シャントの挿入基準を満たした72歳の男性の症例を経験しました。患者は進行性歩行および認知障害および間欠性尿失禁の1年間の病歴を呈した。彼の過去の病歴は、高血圧と膀胱癌の外科的治療にとって重要でした。
脳の磁気共鳴画像法(MRI)は、0.41のエバンス指数で心室腫大を示しました。4年前に完了したMRI評価では、心室腫大は示されず、エバンス指数は0.29でした。彼の神経学的検査では、彼は歩幅が低く、歩行速度が毎秒0.83メートルと異常に遅い、幅の広いシャッフル歩行があることが確認されました。
彼は脊髄症の兆候がありませんでした。彼のモントリオール認知評価(MoCA)は30点満点中22点であり、軽度から中等度の認知障害が確認されました。CSF除去症状の応答性をテストするために、1時間ごとのCSF除去を伴うELD試験としても知られる3日間の外部腰椎ドレーンが行われました。
ELD試験後、彼の歩行速度は毎秒1.2メートルに改善し、MoCAスコアは3ポイント増加しました。一時的なCSF除去に対する肯定的な反応を考えると、患者は心室腹腔シャント手術を提供されました。提示されたプロトコルとビデオは、カルガリー大学コンジョイント健康倫理研究委員会のガイドラインに従い、インフォームドメディアの同意を得、患者はこの出版物に書面による同意を提供しました。
プロトコル ここで紹介する外科的アプローチは、あらゆる心室腹腔シャント挿入手術に対して行うことができます。ポジショニングとプレプロシージャのセットアップ 患者をドーナツヘッドレストに仰向けに置き、頭を反対側に向けてから、ショルダーロールを配置して後頭部の露出を増やします。適切なニューロナビゲーションプロトコルを使用して、術前の頭蓋MRIまたはコンピューター断層撮影、またはCTを取得します。
患者の術前頭蓋MRIまたはCTをアップロードし、ニューロナビゲーションシステムに登録して、ニューロナビゲーションワークステーションの計画を完了します。近位カテーテルのエントリポイントとターゲットを選択します。患者の頭皮上の選択した入力部位の位置をマークします。
標準では、患者の状況によって妨げられない限り、右側の後部アプローチが好まれます。逆U字型または馬蹄形の切り込みに印を付けて、エントリポイントを組み込みます。切開部の周囲の毛をバリカンで剃ります。
局所麻酔薬で頭皮切開部に浸潤します。2%グルコン酸クロルヘキシジンとアルコール溶液で手術野全体を準備します。バンドルと呼ばれることが多い厳格な感染予防プロトコルを遵守する必要があります。
手術ドレープの前に、すべてのスクラブされた外科スタッフは二重手袋を着用し、患者のドレープが完了した後、外側の手袋を新しいペアに交換する必要があります。抗菌切開ドレープで手術野全体をドレープすると、ドレープを所定の位置に保持し、手術チームが皮膚に直接触れるのを減らすのにも役立ちます。標準的な腹腔鏡ドレープを適用し、頭蓋骨と胸部手術野の露出を可能にするために、ドレープの端まで頭蓋方向に開口部を伸ばします。
頭蓋露出 15番のメスを使用して、馬蹄形の切開にスコアを付けます。細い先端のモノポーラ焼灼を使用して切開を深くし、骨膜層を確実に保存します。自己保持リトラクターで皮膚の端を引っ込め、中央に十字靭帯骨膜切開を行い、単極焼灼を使用して頭蓋骨を露出させます。
骨膜露出の中央に約2センチのバリ穴を開け、下にある硬膜が確実に保存されるようにします。皮下遠位カテーテル留置 パラミッドライン下剣骨下切開を筋膜周囲脂肪層まで行います。皮下組織を頭蓋方向に2〜3センチメートル鈍く解剖する。
トンネリングスタイレットを皮下層内の包み込むプラスチックシース内に慎重に導き、頭蓋切開部に向かって通過させ、肋骨と鎖骨の上にとどまり、皮膚を突き刺さないように細心の注意を払ってください。頭蓋切開の下側がトンネラーによって突き刺されたら、プラスチックシースを所定の位置に残してスタイレットを引き抜きます。プラスチックシースの周りの頭蓋組織の下端に、シャントバルブを埋めるのに十分な大きさのサブガレアルポケットを作成します。
ケリー鉗子で単極焼灼と鈍い解剖を使用します。遠位カテーテルを滅菌パッケージから取り出し、滅菌生理食塩水に入れます。遠位カテーテルをトンネルプラスチックシースに頭蓋から尾方向に通し、シャントコンポーネントのドレープへの接触を最小限に抑えてから、プラスチックシースを取り外します。
システムを滅菌生理食塩水でプライミングして、空気を取り除きます。バルブアタッチメント プログラム可能なシャントバルブを使用する場合は、パッケージから取り出したり、手術現場に投入したりする前に、目的の設定にプログラムする必要があります。使用直前に、バルブを滅菌パッケージから取り出して滅菌生理食塩水に入れ、滅菌生理食塩水でプライミングします。
弁の遠位ポートを遠位カテーテルの近位端に取り付けます。カテーテルを絹のネクタイで2回固定し、システムを滅菌生理食塩水でプライミングして残留空気を取り除きます。心室または近位カテーテルの挿入 必要になる直前に、心室カテーテルを滅菌パッケージから取り出し、滅菌生理食塩水に入れます。
下にある軟膜とくも膜を組み込んだ近位カテーテルの直径に相当する、小さな中央に位置する円形の硬膜切開術を作成します。これを行うには、細い先端、または針先、単極焼灼を使用します。ナビゲーションスタイレットを近位カテーテル内に配置し、事前にプログラムされた軌道に沿ってターゲットの深さまでリアルタイムナビゲーションを使用して、カテーテルを同側心室に通します。
多くの場合、深さ約5センチメートルでCSFの流れがあります。ただし、カテーテルを約8〜10センチメートルの深さまで進めるのが適切です。目標深度に達したら、スタイレットを心室カテーテルから取り外し、CSFの自由な流れがあることを確認します。
この時点で、カテーテルを保護するためにブーティを使用して、スナップでカテーテルをクランプします。頭蓋骨の外側テーブルの端から約2センチメートル余分に残して、近位カテーテルをトリミングします。近位カテーテルの遠位端を弁の近位出口に取り付け、2つの絹のタイで固定します。
バルブを水中ポケットに慎重に配置し、バルブスリーブを4-0シルク縫合糸で保存された骨膜に固定します。腹部切開部の遠位カテーテルに穏やかな牽引力を加えて、カテーテルのねじれがないことを確認します。シャントシステムの遠位端での自発的なCSFフローを確認します。
腹部内または遠位カテーテル留置 遠位カテーテルは腹腔内に腹腔内に腹腔下に配置され、理想的には一般外科医によって配置されます。15枚羽根のメスで曲線の周囲切開を行い、続いて腹壁筋膜まで鈍く解剖します。コーカー鉗子で両側の筋膜をつかみ、腹腔に入るように垂直に切開します。
反対側の切開された筋膜を通して2つのポリグラクチンステー縫合糸を配置し、次に鈍いハッサントロカールを挿入します。ハッサントロカールアクセスポートに30度の角度の腹腔鏡を挿入します。5ミリメートルのポートを標準的な方法で直接視界の下、通常は左側に配置しますが、この位置は腹腔間癒着の密度と位置によって異なる場合があります。
必要になる可能性のある癒着の溶解を実行します。電気焼灼と腹腔鏡下メッツェンバウムはさみの組み合わせを使用して、靭帯の左側から鷹状靭帯に小さな穴を開けます。鷹状靭帯の穴は、カテーテルの適切かつ適切な位置決めを可能にするために、肝臓と横隔膜にできるだけ近づける必要があります。
電気焼灼フックを使用して、以前に作成した剣状骨下切開部を通る横方向の腹部トンネルを作成し、遠位VPカテーテルが皮下腔を通って出る。遠位腹膜シャントカテーテルを、11フレンチピールアウェイシースイントロデューサーで作成された経路を通って腹腔に挿入します。腹腔鏡で腹腔内でカテーテルを視覚化したら、それをつかみ、鷹状靭帯の穴に通します。
カテーテルは、患者の解剖学的構造に合うように腹腔鏡下でトリミングし、説明どおりにカテーテルを配置する必要があります。なお、所定の長さのカテーテルはない。カテーテルの最後の休憩場所は、肝後空間でなければなりません。
カテーテルの最終的な位置は、理想的には横隔膜より劣っており、動員された肝臓よりも優れていて後方にあるべきです。それは右の傍結腸溝よりすぐ上にあるべきです。カテーテルを通るCSFの流れは、腹腔鏡による直接可視化によって確認することができる。
カテーテルの残りのトリミング部分を5ミリメートルのポートから取り除きます。腹部をゆっくりと慎重に収縮させて、カテーテルの移動が起こらないようにします。次に、すべての機器を取り外します。
創傷閉鎖 頭蓋創傷を層状に閉じます。3-0ポリグラクチンは、ガレアル層にさまざまな縫合糸を中断し、皮膚層にステープルを使用します。以前に配置したポリグラクチンステー縫合糸を使用して腹部筋膜を閉じ、続いて4-0ポリグレカプロン25皮下縫合糸と皮膚閉鎖用のアクリル系接着剤を続けます。
外科用包帯を適用します。代表的な結果 術後初日に、このビデオで紹介された患者は、頭部のCTと腹部のX線撮影を受けました。頭部CTでは右側脳室内の近位カテーテルの最適配置を認めた.
腹部X線は、遠位カテーテルが肝周囲腔にあることを示しました。術後3カ月および1年のクリニック評価では,VPシャント装着後,歩行速度は術前0.83m/秒から1.4m/秒に改善した.彼のMoCAスコアは、術前のスコア22から30を超える29で正常化していました。
ここで提示された外科的アプローチの実現可能性と患者の転帰は、7年間の前向き継続的品質改善研究で検討され、現在Journal of Neurosurgeryで報告されています。その報告を要約すると、224人の連続した成人患者が三次センターに登録されました。主な目的は、頭蓋術中ナビゲーションと腹腔鏡検査の併用の役割を決定することでした VPシャント挿入障害の発生率を減らすためのシャント感染予防戦略。
これらの患者のうち、115人はニューロナビゲーションおよび/または腹腔鏡補助なしでVPシャント挿入を受け、129人の患者はここに提示された外科的アプローチで治療されました。シャント感染低減プロトコルの背景、ニューロナビゲーションと腹腔鏡検査の組み合わせにより、全体的なシャント失敗率が1年で37%から14%、2年で45%から22%、3年で51%から29%に減少し、ハザード比は0.44であることがわかりました。ニューロナビゲーションを使用した場合、近位カテーテルの故障はありませんでした。
遠位カテーテルの2年間の失敗率は、神経ナビゲーション腹腔鏡検査の併用手術を受けなかった患者では42%でしたが、神経ナビゲーション腹腔鏡検査の併用ガイド下VPシャント手術を受けた患者ではわずか20%でした。結論 成人VPシャント手術におけるシャント感染および縮小戦略、ニューロナビゲーション、および腹腔鏡検査技術を組み合わせることで、シャント障害のない患者の転帰を大幅に改善できます。このプロトコルでは、遠位カテーテルを鷹状靭帯に固定して、大網から離れた後肝腔への配置を支援するなど、3つの戦略すべてを組み合わせました。
感染率が低下し、時間の経過とともにシャント全体の故障のリスクが44%減少しました。
