The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

この研究は、大学健康ネットワークで研究倫理委員会によって承認されました。 1.対象の選択<ol><li>将来の患者の初期評価を行います。評価する精神科医によって確立され包含基準は、薬剤の少なくとも1適切な裁判に耐性があり、現在のうつ病エピソードの存在、およびMDDの診断と精神疾患の統計マニュアル、第5版、（DSM-5）診断を含め。標準化されたミニメンタルステート検査（MINI）との診断を確定します。 </li><li>患者が安定した薬物療法上にあるか、前に彼らの最初のrTMS治療セッションに少なくとも4週間、その投薬ルーチンの外に洗浄することを確認します。任意の観察された臨床改善や劣化の原因を明確にするために役立つのrTMS治療を通じてこの薬連隊は変更しないでください。 </li><li>私は、のrTMSまたはMRIへの潜在的な禁忌を有することができる患者を除外しますncluding発作歴、心不整脈、移植または外部デバイス/金属微粒子、不安定な医学的状態、または妊娠。併存心的外傷後ストレス障害、強迫性障害、他の不安障害、注意欠陥多動性障害、過食症または過食摂食障害、または中程度のクラスターBの人格特徴を有する患者は、この治療に適しており、除外される必要はありません。双極性障害ではなく、MDD患者は、この治療のために適切であり得ます。精神病性障害、活性物質の使用、境界線や反社会性人格障害の一次診断、または持続性うつ病性障害（気分変調症）の患者は、治療のためにはあまり適していてもよく、除外が必要な場合があります。 </li></ol> 2.磁気共鳴画像を取得<ol><li>治療前の任意の時点での患者のMRI画像を取得します。ここでは、8チャンネルのフェイズドアレヘッドコイルを3テスラのスキャナーを使用します（マットの表を参照してください。erials）、または患者の脳の3D表現を作成することができる任意のスキャナ。 </li><li>現地のプロトコルに付着し、T1強調高速スポイルグラジエントエコー解剖学的スキャンを取得します。以下のパラメータを使用します。TE = 12ミリ秒、TI = 300ミリ秒、フリップ角を= 20°、116矢状スライス、厚さ= 1.5ミリメートル、隙間なく、256×256マトリックス、FOV 240ミリメートル。このスキャンは、モータ閾値と治療セッション中にリアルタイムのrTMSのニューロに使用されます。 </li></ol>リアルタイムニューロ3.前処理解剖スキャン<ol><li>ニューロシステムを使用して、MRIガイダンスの準備をします。 注：次の手順はバイザー2.0ニューロシステムを（材料の表を参照）を使用するが、このようなBrainsight TMSナビゲーション、StealthStation、Aimnav、およびNBSシステム4の使用と同様の手順など、他のナビゲーションシステム。 </li><li>その頭皮と脳の成分にセグメント解剖学的MRIの。標準stereotactiに二つのセグメントを登録このようなタライラッハとTournoux空間19などのC空間。 </li><li> MRI上、以下の点を選択してターゲットマーカーを配置します。ナジオンを;耳珠をターゲットに、左右の耳。前交連;交連を後方。半球間の点（2つの半球間の点）。脳の前部で最もポイント。脳の後部で最もポイント。脳の優れた最もポイント。と脳の左右の最もポイント。 </li><li>三次元表面ベースの頭部モデルを作成するために、標準的な空間における患者の頭皮と脳の表面を再構築する - この画像は、定位頭皮を識別するために使用されるdmPFC（タライラッハとTournouxはX0、Y + 60、Z +を座標上に座標60）治療中の最適なコイル頂点配置のため。 注：このメソッドは、集団が刺激ターゲットを識別するために、座標を使用しています。考察で概説刺激標的を同定するための他の方法は、単一被験者の解剖学的構造またはFMRを含みます私はマップを活性化。 </li><li>脳を登録し、頭皮は個別コイル配置のための患者空間に定位空間座標から。 </li></ol> 4.モーターのしきい値評価<ol><li>治療椅子の座席の患者、患者の遮るもののないビューのカメラを調整します。 </li><li>患者の頭部の周りにそれに接続されているマーカークリップ付きヘッドバンドを配置します。マーカークリップは鼻の橋の上に座っている必要があります。 </li><li>ステップ3で説明したように、患者のための解剖学的スキャン前処理を行います。 </li><li>ニューロプログラムに前処理された解剖学的スキャンをロードして、カメラの電源をオンにします。 </li><li>ニューロペンを使用して、患者の各頭皮目標点を強調表示します。ニューロペンで作られた動きは、赤線の形でテレビ画面上に投影されます。 </li><li>患者の運動閾値を評価し、グローバルに必要な最小強度は、従来のrTMSのtreatmに、モータ経路を励起しますENT。このステップでは、患者の下肢が拡張され、下方から支持を有する糞便または拡張可能なレッグレストを装備した椅子を使用して開始します。 </li><li>運動閾値の決意について、ニューロ下、内側一次運動野を対象としています。中心溝に、矢状亀裂の上に0.5〜1.0センチメートル前方をコイル頂点を配置します。内側の領域に深くパルスの浸透のための角度付きまたはダブルコーンコイルを使用してください。その巻線のパルスのより深い浸透を（材料の表を参照）できるように120°の角度をなす流体冷却コイルを備えた刺激装置を使用してください。 </li><li>左右の半球のために別々のモータしきい値を実行します。横方向に所望の半球20にのrTMS誘発電流の流れを導くための東洋コイル。例えば、左半球を刺激するために、右方向に向いハンドルと左半球に向かう電流の流れの方向にコイルを方向付けます。反対側（右）の下肢を観察この手順の間の動きのため。 </li><li>閾値を決定し、足の親指のhallucesのlongus筋によって視覚的にモーターの動きを誘発しました。 注：手の筋肉をターゲットにした従来のモータ閾値試験とは異なり、運動皮質の内側壁を刺激すると、つま先の筋肉をターゲットとします。モーターは、しかし、それははるかにより長いアプローチである、また、運動閾値のより正確な決意として使用することができる電位（MEPを）を誘発しました。 <ol><li>最大機械強度の55％で刺激することによって開始し、その後反応が観察されているかどうかに応じて、約5％刻みで上下に調整します。運動閾値に近づくにつれて、以前に21を説明したように、〜1％に着実に増分サイズを減らします。時間をかけて抑制や興奮作用を回避するために、頻繁に0.2 Hzの（一回5秒ごと）よりも刺激しません。 </li><li>運動閾値が確立されると、抑止するために2-3ミリの探索単位で、1〜2センチメートル前方および後方の頂点を移動鉱山は、任意の代替サイトは、下位運動閾値を提供するかどうか。各側に、この円弧に沿って実現最も低いしきい値を使用してください。 </li></ol></li></ol> 5.のrTMS治療＆アダプティブ滴定<ol><li> 4〜6週間にわたって20〜30日々のセッションの合計を使用して、neuronavigated dmPFC-のrTMSのコースを実行します。治療のために、120°の角度を付け、流体冷却コイルと、各治療セッションでdmPFC刺激（ 材料の表を参照）については、以下の記載されているパラメータを使用します。 </li><li>患者の遮るもののないビューにカメラを調整し、治療椅子に患者を収容。 </li><li>上述したように、患者の頭の周りそれに接続されているマーカークリップ付きヘッドバンドを配置し（内側標的部位の上のrTMSコイルの配置をブロックしないように横方向に配置されました）。 、ニューロシステムのカメラを使用して、マーカークリップを検出し、前処理およびニューロが可能になります。 </li><li>前処理されたANAのロード学的には、ニューロプログラムにスキャンして、カメラの電源をオンにします。 </li><li>ニューロペンを使用して、患者の各頭皮目標点を強調表示します。ニューロペンで作られた動きは、赤線の形でテレビ画面上に投影されます。 </li><li>ニューロシステムを使用して、MRIガイド下dmPFCターゲット上にコイルを配置します。検証のために、この点は、ナジオンからイニオンまでの距離の25％に近くあるべきです。横方向に。刺激する半球からポインティングハンドル付きオリエント横方向コイル、。左半球を刺激し、dmPFC頭皮サイト上の同じ場所に頂点を維持し、右半球を刺激するために180°コイルを再配向します。 </li><li> dmFPCのための頭皮部位が治療を通してコイル自体と密接に接触したままであることを確認してください。患者および操作者が治療中に耳栓または他の聴覚保護具を着用していることを確認してください。 </li><li> 10Hzの刺激のために、セッションごとの半球あたり60列車（3000パルス）の合計オフ10秒、上の5秒のデューティサイクルを使用しています。以前に20を説明したように、横方向にコイルを配向させることにより、左、右半球のこのプロトコルを実行します。 注：10ヘルツのrTMSのための記述されたプロトコルは、外部の国際安全ガイドラインである（ロッシら 、2009）。その安全18,22のための証拠があります。 </li><li> TBSの刺激のために、セッションごとの半球当たり600パルスの合計8秒オフ、上の2秒のデューティサイクルを使用します。以前に20を説明したように、横方向にコイルを配向させることにより、左、右半球のこのプロトコルを実行します。 </li><li>適応的に、20％の最大刺激強度の初期値から上方のrTMSの刺激強度を滴定患者が最初のセッション23の間のrTMSに伴う痛みと頭皮の不快感に慣れることができるように。刺激の各列車に2〜5％によって刺激強度を増加し、耐えられます。 <ol><li>刺激の各列が配信された後に忍容性を評価するために、0〜10（0 =痛みなし、精神的苦痛のない忍容性の10 =限界）から口頭アナログスケール（VAS）上の患者レートの痛みを持っています。 </li></ol></li><li>患者はそれぞれの半球に運動閾値を休んで120％の目標強度で開始されるまで、前のセッションからの適度な忍容性（VAS 5-6）に関連付けられたレベルを使用して、各セッションの高い刺激強度で始まります。この滴定プロセスの間に治療を通して、9未満の口頭アナログスケールを維持します。滴定は、通常、2-5日で完了します。 </li><li>治療中の他の副作用のために患者を監視します。 注：最も一般的な治療-中断悪影響は、患者の約1％において治療の第一または第二のセッションの間に生じる、失神のエピソードです。患者は、めまいかすかな、または混乱を感じて詳述してもよく、一過性（〜10秒）、LOができますSE意識。数秒以上続く正規、繰り返し痙攣運動またはポストエピソードの混乱は、しかし、存在しないはずです。失神発作の場合には、可能な場合は椅子にヘッドレストを下げ、回復するまでまだ残っているように患者を奨励します。患者が回復し、数分後に上に行くために喜んでされている場合はセッションが進行してもよいです。 </li><li>治療中に全身性強直間代発作のために患者を監視します。 注：これらのイベントはまれであり、我々はこれまでに&gt; 200個々の患者全体のdmPFC-のrTMSの〜8,000セッションで発作が確認されていません。 10〜40秒、最初は約3 Hzのを持続し、次第に急速になりつつレギュラー、リズミカル、激しい痙攣運動は、無反応を伴う、発作はなく、失神を示唆しています。しかし、2つの訓練を受けていない観察者を区別することは困難です。 <ol><li>エピソードはneurologisによって確認することができますように、すべての処理中にビデオ監視を使用その後の評価では、T、必要に応じて。そのようなエピソードが発生した場合には、可能なまたは水平位置に治療椅子を下げていない場合、敷設場合地面に患者を配置する、けがを引き起こす可能性を持つオブジェクトの領域をクリアするなどの標準的な発作の応急処置の手順を​​実行し、適用左側の患者可能な場合、明確な気道を確保し、発作が終了し、人は完全な覚醒が回復するまで、誰かが患者に残ることを保証します。 </li><li>発作は、〜60秒後に自己終了しない場合は緊急サービスを呼び出します。 </li></ol></li></ol> 6.臨床データ収集<ol><li>毎週治療を通じてフォローアップで、ベースラインで標準化された自己申告のアンケートを収集する（ 例えば 、2、4、6、12、および26週間後の処置）。 TRを通して日常的にベックうつ病インベントリー（BDI-II）24、およびベック不安インベントリ25：次の自己報告データを収集eatment。 </li><li>うつ病の臨床医定格17項目のハミルトン評価尺度を介してうつ病の重症度スコアを収集し、ベースライン時26（HAMD 17）スコア治療中毎週、およびフォローアップで2、4、6、12、26週目の治療後。 </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

ここでは、MRIガイドdmPFC-のrTMSは、治療抵抗性のMDDのために適用しました。一般的には、このサイトでのrTMSは十分に適応滴定を使用して管理された刺激の部位での軽度の頭皮の不快感や痛みに、忍容性が良好でした。 HAMD 17とBDI-IIによって測定されるようなオープンラベル試験およびチャートのレビューでは、10 Hzからシータバースト刺激の両方がうつ病重症度の有意な改善をもたら?...

反復経頭蓋磁気刺激（のrTMS）は、間接的な焦点皮質刺激の形です。のrTMSは、ターゲット脳領域を刺激する頭蓋骨を貫通する短い、焦点電磁界パルスを採用しています。のrTMSことにより領域の皮質の興奮性の増加または減少が1を刺激し、シナプスの長期増強および長期抑圧のメカニズムに係合するように考えられています。一般的に、のrTMSパルス周波数は、その効果を決定する：より低い周波数は阻害であるが、より高い周波数の刺激は、興奮性になる傾向があります。 4 -非侵襲的刺激手順も広く一時&#39;皮質病変」を誘発し、一時的に所望の皮質領域2の機能を無効にすることによって、神経行動の関係または機能的領域を確立する原因のプローブとして使用されています。 治療のrTMSは通常D一度適用、複数の刺激セッションを伴いますaily数週間にわたって、大うつ病性障害（MDD）5、障害6摂食、および強迫性障害7を含む、様々な障害を治療することができます。 MDDのためのrTMSは、医学的に難治性の患者のための潜在的な選択肢であり、臨床医は、非侵襲的に標的とし、直接うつ病の病因や病態生理に関与する皮質領域の興奮性を変更することができます。 MDD-のrTMSのための従来の皮質のターゲットは、背外側前頭前野（DLPFC）8です。しかし、神経画像、病変、および刺激研究からの収束の証拠はMDD 9のための潜在的に重要な治療標的と考え、行動の自己調節に欠損を特徴とする他の精神疾患の様々な、感情的な等の背内側前頭前皮質（dmPFC）を識別する状態10。 dmPFCは感情的な規制11、行動規制12,13における一貫した活性化の領域です。ザdmPFCはまた、14の神経化学15の構造、およびMDDにおける機能16の異常と関連していますここで説明した大うつ病性障害の治療薬として、左右dmPFCへのrTMSを案内され、磁気共鳴画像（MRI）の20セッション（4週間）のための手順です。従来の10Hzのプロトコルは、30分かけて適用することに加えて、断続シータバースト刺激プロトコル（TBS）を6分間かけて5セッション17 Hzで50 Hzのトリプレットバーストを適用する、議論されています。両方のプロトコルは、TBSのプロトコルは非常に短いセッション18を使用して、同等の効果を達成する可能性を有する、興奮性であると考えられています。両方のプロトコルでは、解剖学的MRI画像などの臨床評価はのrTMSの前に取得されています。ニューロはdmPFCの解剖学的変動性を考慮してのrTMSの位置を最適化するために、解剖学的スキャンを使用しています。比較的新しい120°-angled流体冷却式のrTMSコイルは、米国でありました深い正中線皮質構​​造を刺激するために、編。最後に、のrTMS強度滴定は、従来のDLPFC刺激と比較して、患者がdmPFC刺激に関連した高い痛みのレベルに慣らすことができることを確実にするためのrTMSセッションの最初の週にわたって使用されました。

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

前作では、HAMD 17は 10ヘルツdmPFC-のrTMS。 表1に、治療前および治療 ​​後HAMD以前に公開された症例27で17得点の治療応答の尺度として使用しました。すべての被験者のうち、前処理HAMD 17スコアが有意12.58.2後のrTMS（T 22 = 6.54、P &lt;0.0001）27に4331パーセント減少している21.66.9ました。 HAMD 17≤7の寛解基準を使用して、23の被験...

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MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

治療抵抗性大うつ病性障害の治療薬としてdmPFC-のrTMSをMRIガイド

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

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13.8K ビュー.  University of Toronto. Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

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MRI-guided Disruption of the Blood-brain Barrier using Transcranial Focused Ultrasound in a Rat Model

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a significant obstacle to pharmaceutical treatments of brain disorders as it limits the passage of molecules from the vasculature into the brain tissue to molecules less than approximately 500 Da in size6. FUS induced BBB disruption (BBBD) is temporary and reversible4 and has an advantage over chemical means of inducing BBBD by being highly localized. FUS induced BBBD provides a means for investigating the effects of a wide range of therapeutic agents on the brain, which would not otherwise be deliverable to the tissue in sufficient concentration. While a wide range of ultrasound parameters have proven successful at disrupting the BBB2,5,7, there are several critical steps in the experimental procedure to ensure successful disruption with accurate targeting. This protocol outlines how to achieve MRI-guided FUS induced BBBD in a rat model, with a focus on the critical animal preparation and microbubble handling steps of the experiment.

Microbubble-mediated focused ultrasound disruption of the blood-brain barrier (BBB) is a promising technique for non-invasive targeted drug delivery in the brain1-3. This protocol outlines the experimental procedure for MRI-guided transcranial BBB disruption in a rat model.

ラットモデルでの経頭蓋集束超音波を用いた血液脳関門のMRI誘導破壊

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a ...

医学

Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in the hospitalization of 1.1 million patients2. With an average length of in-patient hospital stay of five days2, pneumonia and influenza comprise significant financial burden costing the United States $40.2 billion in 20053. Under the current Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society guidelines, standard-of-care recommendations include the rapid administration of an appropriate antibiotic regiment, fluid replacement, and ventilation (if necessary). Non-standard therapies include the use of corticosteroids and statins; however, these therapies lack conclusive supporting evidence4. (Figure 1)

Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) is a cost-effective adjunctive treatment of pneumonia that has been shown to reduce patients&#8217; length of hospital stay, duration of intravenous antibiotics, and incidence of respiratory failure or death when compared to subjects who received conventional care alone5. The use of manual manipulation techniques for pneumonia was first recorded as early as the Spanish influenza pandemic of 1918, when patients treated with standard medical care had an estimated mortality rate of 33%, compared to a 10% mortality rate in patients treated by osteopathic physicians6. When applied to the management of pneumonia, manual manipulation techniques bolster lymphatic flow, respiratory function, and immunological defense by targeting anatomical structures involved in the these systems7,8, 9, 10.

The objective of this review video-article is three-fold: a) summarize the findings of randomized controlled studies on the efficacy of OMT in adult patients with diagnosed pneumonia, b) demonstrate established protocols utilized by osteopathic physicians treating pneumonia, c) elucidate the physiological mechanisms behind manual manipulation of the respiratory and lymphatic systems. Specifically, we will discuss and demonstrate four routine techniques that address autonomics, lymph drainage, and rib cage mobility: 1) Rib Raising, 2) Thoracic Pump, 3) Doming of the Thoracic Diaphragm, and 4) Muscle Energy for Rib 1.5,11

Pneumonia is one of the top ten leading causes of death in the U.S. Osteopathic manipulative techniques (OMT) may be utilized as an adjunctive therapy in the treatment of pneumonia to enhance biomechanical and immune function; and ultimately, to reduce hospital stay, duration of antibiotics, incidence of respiratory failure, and mortality. In this video-article, we will review randomized controlled studies on the use of OMT in pneumonia patients, as well as demonstrate specific hands-on techniques that are routinely practiced by osteopathic physicians when treating pulmonary infections.

肺炎のための有用な補助的ツールとしてのオステオパシー整体

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in ...

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic agent melphalan. Briefly, the procedure starts with the setup of a percutaneous veno-venous bypass from the femoral vein to the external jugular vein. Via a laparotomy, catheters are then inserted into the proper hepatic artery and the caval vein. The portal vein and the caval vein, both supra- and infrahepatically, are then clamped. The arterial and venous catheters are connected to a heart lung machine and the liver is perfused with melphalan (1 mg/kg body weight) for 60 min. This way it is possible to locally perfuse the liver with a high dose of a chemotherapeutic agent, without leakage to the systemic circulation.
In previous studies including patients with isolated liver metastases of uveal melanoma, an overall response rate of 33-100% and a median survival between 9 and 13 months, have been reported. The aim of this protocol is to give a clear description of how to perform the procedure and to discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

ブドウ膜黒色腫の肝転移の治療として単離した肝灌流

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn unresectable metastases into resectable ones. Some patients however, suffer from side effects or progression under systemic treatment. For patients with metastasized uveal melanoma there are no standard systemic therapy options. For patients without extrahepatic disease, isolated liver perfusion (IHP) may enable local disease control with limited systemic side effects. Previously, this was performed during open surgery with satisfying results, but morbidity and mortality related to the open procedure, prohibited a widespread application. Therefore, percutaneous hepatic perfusion (PHP) with simultaneous chemofiltration was developed. Besides decreasing morbidity and mortality, this procedure can be repeated, hopefully leading to a higher response rate and improved survival (by local control of disease). During PHP, catheters are placed in the proper hepatic artery, to infuse the chemotherapeutic agent, and in the inferior caval vein to aspirate the chemosaturated blood returning through the hepatic veins. The caval vein catheter is a double balloon catheter that prohibits leakage into the systemic circulation. The blood returning from the hepatic veins is aspirated through the catheter fenestrations and then perfused through an extra-corporeal filtration system. After filtration, the blood is returned to the patient by a third catheter in the right internal jugular vein. During PHP a high dose of melphalan is infused into the liver, which is toxic and would lead to life threatening complications when administered systemically. Because of the significant hemodynamic instability resulting from the combination of caval vein occlusion and chemofiltration, hemodynamic monitoring and hemodynamic support is of paramount importance during this complex procedure.

Percutaneous Hepatic Perfusion PHP with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

In this manuscript, we describe percutaneous isolated hepatic perfusion with simultaneous chemofiltration as treatment for unresectable liver metastases. This procedure is performed under general anaesthesia in the angiosuite by an experienced team, consisting of an interventional radiologist, a clinical perfusionist and anaesthesiologist.

肝臓に閉じ込められた切除不能な転移の治療として、メルファランとの経皮肝灌流（PHP）

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

薬剤耐性側頭葉てんかん患者における孔開存電極レコーディングのネットワーク解析

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

MRI-guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients with Medically-refractory Essential Tremor

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ET can have a significant impact on quality of life, mood, functional activities, and socialization. Patients suffering from ET not sufficiently treated with first line medications may be eligible for alternative strategies such as deep brain stimulation, radiofrequency ablation, and MRI guided focused ultrasound (MRgFUS). High-intensity MRgFUS is an emerging modality to treat ET, its attraction for patients being that it is noninvasive and associated with short recovery time, as patients are home the day after treatment. While MRgFUS centers are still limited, it will become important for clinicians to consider MRgFUS as a treatment alternative, particularly in the case of a patient for whom open surgery is contraindicated. This article outlines the steps of patient selection, equipment setup, sonication, and post-treatment follow-up, as well as critical steps to be aware of when performing a MRgFUS procedure.

High-intensity MRI guided focused ultrasound is an emerging noninvasive technique to precisely ablate brain tissue. It has been shown to be safe and effective in treating medically-refractory essential tremor. This article describes the protocol for thalamotomy from patient selection to equipment setup to post-treatment follow-up.

医学的に難治性本態性振戦患者に対する MRI ガイド下集束超音波視床

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ...

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression (TRD). VNS exhibits antidepressive and stabilizing effects. This method is particularly useful as a long-term treatment, in which up to two-thirds of patients respond. The vagus nerve stimulator is positioned on the left vagus nerve during a surgical procedure and is activated telemetrically by a wand connected to a handheld computerized device. The treating physician can perform various adjustments of the vagus nerve stimulator during in-office visits (e.g., by modifying stimulation intensity or stimulation frequency) to achieve maximum therapeutic effects with low side effects. Set-up of the device usually takes several months. Typical side effects include wound infection, temporary salivation, coughing, paralysis of the vocal cords, bradycardia, or even asystole. The patient can stop the VNS by placing a magnet over the generator. The current protocol describes delivery of the specific stimulation tool and methods for adjusting the tuning parameters to achieve the best remission rates in patients with TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) has been shown to be effective as an adjunct treatment for treatment-resistant depression (TRD). VNS leads to antidepressive and antisuicidal effects and quality of life improvements. This protocol offers a step-by-step guide to managing and adjusting a vagus nerve stimulator for efficient treatment of TRD.

治療抵抗性うつ病の補助神経ツールとして迷走神経刺激

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Involving Individuals with Developmental Language Disorder and Their Parents/Carers in Research Priority Setting

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority setting exercise is presented.
iDLD have difficulties with communication skills, such as understanding language, word-finding and discourse. Such difficulties mean existing research priority setting protocols are difficult for iDLD to access, since they require sophisticated communication skills. Thus, a novel protocol for involving iDLD in these exercises is warranted. The same protocol is recommended for use with iDLDPC, to ensure accessibility.
The protocol is presented in 4 steps. Step 1 describes a program of activities delivered by trained, specialist DLD speech and language therapists (SLTs) that prepares iDLD/iDLDPC for involvement. Step 2 outlines an approach to elicit iDLD/iDLDPC&#8217;s opinions on research priorities. Steps 3 and 4 describe methods to analyze and integrate this data at multiple stages of the research priority setting process.
9 trained specialist DLD SLTs delivered steps 1 and 2. 17 iDLDs and 25 iDLDPCs consented to involvement. Opinions from all participants were elicited, and this data was used to influence the process and output of the exercise.
An advantage of this protocol is its accommodation of the heterogeneity in support needs of iDLD/iDLDPC, through a menu of options, whilst also providing a structured framework. Due to the novelty of the protocol, the methods for data integration were developed by the research group. These are potential limitations of the protocol, and may bring the reliability and validity under scrutiny, which are yet to be tested.
This protocol enables meaningful involvement of iDLD/iDLDPC in&#160;research priority setting and could be utilized for people with other kinds of speech, language or communication needs. Further research should evaluate the effectiveness of the protocol and whether it can be adapted for involvement of such populations in other research studies.

A protocol to enable individuals with developmental language disorder (DLD) and their parents/carers to meaningfully participate in a research priority setting exercise is established. The protocol includes a defined program of activities for data collection, and methods to incorporate this data into the broader research priority setting process.

発達言語障害のある人とその親/介護者を研究の優先設定に巻き込む

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority ...

The Miniature Pig: A Large Animal Model for Cochlear Implant Research

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, no standard model exists for investigating the electrophysiology and histopathology in patients or animal models with a CI or for evaluating new models of electrode arrays. A large animal model with cochlea characteristics similar to those of humans may provide a research and evaluation platform for advanced and modified arrays before their use in humans. 
To this end, we established standard CI methods with Bama mini-pigs, whose inner ear anatomy is highly similar to that of humans. Arrays designed for human use were implanted into the mini pig cochlea through a round window membrane, and a surgical approach followed that was similar to that used for human CI recipients. Array insertion was followed by evoked compound action potential (ECAP) measurements to evaluate the function of the auditory nerve. This study describes the preparation of the animal, surgical steps, array insertion, and intraoperative electrophysiological measurements. 
The results indicated that the same CI used for humans could be easily implanted in mini-pigs via a standardized surgical approach and yielded similar electrophysiological outcomes as measured in human CI recipients. Mini-pigs could be a valuable animal model to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches before applying them to human beings.

Miniature pigs (mini-pigs) are an ideal large animal model for research into cochlear implants. Cochlear implantation surgery in mini-pigs can be utilized to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches in a living system similar to human beings.

ミニブタ:人工内耳研究のための大型動物モデル

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, ...

Endolymphatic Duct Blockage as a Surgical Treatment Option for M&#233;ni&#232;re's Disease

Endolymphatic duct blockage is a relatively new treatment option for M&#233;ni&#232;re's disease, aiming to reduce vertigo attacks while sparing hearing and equilibrium. After a regular mastoidectomy, the posterior semicircular canal is identified, and Donaldson's line is determined. This is a line through the horizontal semicircular canal, crossing the posterior semicircular canal. The endolymphatic sac is usually found at this site under the posterior semicircular canal. The bone of the endolymphatic sac and the dura are thinned until the sac is skeletonized, after which the endolymphatic duct is identified. The duct is then blocked with a titanium clip. Using a computerized tomography (CT) scan, the position is confirmed. Follow-up visits take place 1 week, 6 weeks and 1 year after surgery. To this day, only one prospective trial assessing this method has been conducted, comparing this new method to endolymphatic sac decompression. Results of the duct blockage are promising, with 96.5% of the patients free of vertigo after 2 years. However, further research is required.

Endolymphatic duct blockage is a relatively new surgical method for patients suffering from M&#233;ni&#232;re's disease. Following a regular mastoidectomy, the endolymphatic duct is identified and ligated using a regular titanium hemoclip. The effectiveness of this procedure is currently being assessed in a randomized trial.

メニエール病の外科的治療選択肢としての内リンパ管閉塞

Endolymphatic duct blockage is a relatively new treatment option for M&#233;ni&#232;re's disease, aiming to reduce vertigo attacks while sparing hearing ...