内視鏡超音波誘導胆道排液:悪性胆道閉塞における内視鏡超音波誘導肝胃瘻切除術。悪性胆道閉塞を有する患者は、しばしば切除不能であり、提示時に進行する。緩和性内視鏡的胆道減圧は、これらの症例を管理する際にしばしば必要とされる。
ERCPは可能な限り胆道排水の主要な方法であり、これが失敗した場合または禁忌である場合、PTBDはサルベージ方法として使用されます。しかしながら、PTBDに関連する合併症は高く、これらには敗血症、胆管炎、出血、電解質喪失、漏出、創傷感染、および局所不快感が含まれる。内視鏡的超音波誘導胆道排液は、物理的代替胆道排液方法を提供する。
EUS−BDの方法は、一般に、EUS誘導胆管十二指腸筋瘻、EUS誘導肝胃瘻切除術、EUS誘導順行性ステント留置術、およびEUS誘導ランデブー処置である。この場合、我々はEUS誘導肝胃瘻の技術を実証する。プロトコルは、マラヤ大学医療センターの倫理ガイドラインに準拠しています。
書面による同意と手順の詳細な説明が患者から得られた。また、教育目的で手順のビデオを制作する許可も与えられました。これは、根底にある高血圧と脂質異常症を持つ71歳の女性です。
彼女は痛みのない黄疸と2週間の4キログラムの減量を示しました。肝機能検査は、ビリルビンが1リットル当たり212マイクロモルでレベルアップすることを示している。CTスキャンにより、艶消しリンパ節症および肝転移を伴う顕著な肝管拡張を引き起こす丘陵腫瘍が明らかになった。
EUSでは、拡張された肝内管を持つ4×5センチメートルの丘陵塊があります。細い針生検が行われました。組織学は、腺癌がCK7およびCA19−9陽性であることを明らかにし、これは胆管癌と一致する。
CT画像でわかるように、著しく拡張された肝内管があり、著しい悪性胆道閉塞があることを示している。そしてEUS画像では、EUS-FNBが行われた肝臓の丘陵部での陽気凝固を見ることができます。私たちは、彼女の胆道閉塞を和らげるために、この患者にEUS誘導肝胃瘻切除術を進めました。
この手順を実行するために必要な機器とアクセサリを次に示します。まず、患者を臥位に置いた。プロポフォールの静脈内注入を用いた適度な鎮静を与え、麻酔科医によって滴定した。
これに続いて、拡張された左肝内管および標的肝内管への針アクセスを同定した。リニアエコー内視鏡は、胃と食道の接合部を通過するように進歩しました。拡張されたセグメント3の肝内管を、この画像に見られるように同定した。
エコー内視鏡の先端の角度は、針穿刺の次のステップを容易にするためにわずかに上方に傾けられた。ドップラー超音波は、標的の肝内管の周りに介在する血管がないことを確認するために最初に使用された。19ゲージ針を用いて、セグメント3肝内管を穿刺した。
7ミルの造影液をプリロードした10ミルシリンジを使用して、腸が吸引されることを確実にするために穏やかな呼気が行われた。これは胆道アクセスの成功を確認するためであった。その造影注射に続いて、左肝管および胆道系の残りの部分を不透明化するために充填する。
ガイドワイヤー操作。0.025インチのガイドワイヤーを使用して、透視的ガイダンスの下で左肝内管内をナビゲートした。ガイドワイヤーは、右肝内管に横切って首尾よくカニューレされた。
瘻孔管拡張。瘻孔管は、4ミリメートルのビラリーバルーン拡張器を使用することに加えて、6Fr電気焼灼拡張器を使用して拡張される。バルーンの膨張時間は約5秒でした。
その間、ソノグラフィック画像と透視画像の両方を使用してアクセサリの位置を常に監視し、ワイヤが見え、エコー内視鏡の位置が維持されるようにしました。これは、アクセサリーの交換における円滑な移行を確実にするためであり、これは非常に重要です。ステント展開。
10ミリメートルのサイズは、10センチメートルの長さの部分的に覆われた胆道ステントを透視的誘導下に展開した。ステントは、3センチメートル覆われていない遠位部と7センチメートル覆われた近位部とを有する。覆われていない部分は、この画像に示されているマーカーのように肝内管内にあることを確認する必要があります。
ステントの遠位端は肝内管内で開き、エコー内視鏡の作動チャネル内の近位端は、その後、ステント内に流れる胆汁とともに胃内に放出される。手順は約30分かかりました。患者は、合併症なしに処置の後も良好であった。
ビリルビンレベルは、1リットルあたり212マイクロモルから1リットルあたり92マイクロモルに低下した。彼女は処置の3日後に退院し、処置の2週間後にCTスキャンが繰り返し行われた。フォローアップの結果、ビリルビンレベルは、2週間後に1リットルあたり30マイクロモル、4週間後に1リットルあたり14マイクロモルであった。
これは、処置の2週間後にCTスキャンを繰り返したものである。ステントは、内部にビリルビンを有する位置で見ることができる。合計15人の患者が、切除不能な悪性胆道閉塞のためにEUS誘導肝胃瘻切除術を受け、その結果をこの表に示す。
EUS誘導肝胃瘻切除術は、切除不能な悪性胆道閉塞における胆道排液の実現可能かつ安全な方法である。これは、ERCPおよびPTBDなどの現在の胆道排水法と共存することができる。適応症は、ERCPに失敗した患者、アクセス不能な乳頭、解剖学を変化させた患者、および一部の選択された患者において、胆道排液の一次様式である。
しかし、この手順は、内視鏡検査に適さない患者、平均余命が悪い患者、凝固障害および腹水の存在には禁忌である。
