肝移植における現在の課題は、大型動物モデルの実装を必要とします。このプロトコルは、静脈バイパスを使用しないブタの同所性肝移植の技術について説明しています。この手法により、手順のロジスティックおよび技術的な複雑さが大幅に軽減されます。
さらに、20時間の静的冷蔵後に肝臓を生着させることにより、私たちのモデルは拡張基準ドナーの状態をシミュレートします。麻酔をかけたドナーブタを仰臥位に置き、手足を手術台の基部にゴムバンドで固定することから始めます。消毒剤で皮膚をこすり、滅菌ドレープで動物を覆います。
花弁反射の喪失を確認後、単極焼灼を用いて剣状突起から始まる正中線開腹術を行い、ハサミと双極焼灼を用いて鷹状靭帯と三角靭帯を切断する。十分な肝解離後、ハサミを使用して横隔膜の左側を5〜10センチメートルの距離で切開し、下行大動脈の胸部を見つけます。締め付けずに3-0ポリフィラメント結紮糸を囲んで配置します。
ハサミを使用して横隔膜の右側を5〜10センチメートルの距離で切開し、肝上大静脈を特定します。腸をドナーの左上に移動し、ハサミを使用して腹膜を横切開して後腹膜腔に入ります。腹部大動脈の周りに2つの3-0ポリフィラメント結紮糸を配置します。
腸骨分岐部の頭蓋骨と、締め付けずに頭蓋に約3センチメートルの頭蓋骨。締め付けずに下肝下大静脈の周りに別の結紮糸を置きます。腹部大動脈の周りの尾側に位置する最初の結紮糸を締めます。
第2結紮糸の腹部大動脈を頭蓋骨で閉塞した後、ハサミを使用して両方の結紮糸の間を横切開します。カニューレを切開部に挿入し、残りの結紮糸で固定します。ハサミを使用して、右心房のはるかに頭蓋に近い肝上下大静脈を切断します。
約1, 500〜2, 000ミリリットルの失血後、結紮糸を結ぶことによって下行大動脈の胸部をクロスクランプし、順行性灌流を開始します。下肝下大静脈の周りに置かれた結紮糸を締めます。結紮糸の頭蓋骨に血管を切開し、外科用吸引器を挿入します。
約10〜15分かけて3,500ミリリットルの保存液を灌流した後、ドナーブタの下肝上大静脈の内側を切断し、次に左腎静脈のレベルで下肝下大静脈を切断する。胆汁のこぼれを避けるために、2つの3-0ポリフィラメント結紮糸の間で膵臓組織の胆管頭蓋を切断し、次に膵臓の門脈頭蓋を切断します。鈍い準備の後に腹腔動脈を見つけ、腹部大動脈に背側をたどります。
それぞれの大動脈セグメントを切除して、生着用のパッチを作成します。下にある超肝大静脈周囲の横隔膜を切除し、ハサミを使用して残りの癒着を切断します。肝臓を抽出し、氷の上に置きます。
胆嚢摘出術を行うか、嚢胞管の周りの結紮糸を締めてから、少なくとも20ミリリットルの保存液で総胆管を洗い流します。灌流カニューレを門脈に入れ、移植片を500ミリリットルの保存液で洗い流します。氷の上に置いた滅菌ボウルに移植片を置きます。
大動脈セグメントと肝動脈のリンパ組織を取り除き、それによって動脈側枝とリンパ管をクリップ、結紮糸、または縫合糸のいずれかで識別して閉塞します。門脈も同様に進みます。血管の短縮と大動脈パッチの準備は、個々の解剖学的状況を考慮に入れて生着した場合にのみ行います。
下にある超肝大静脈を特定し、周囲の横隔膜組織を除去した後、両方の横隔膜静脈の周りに縫合糸を配置します。麻酔をかけたレシピエントブタを仰臥位に置きます。腹腔に入り、前に示したように、はさみと双極焼灼を使用して、麻酔をかけた動物の鷹状靭帯と三角靭帯を切断します。
十分な肝解剖後、肝実質に近い下大静脈と肝下大静脈の両方を取り囲みます。肝十二指腸靭帯を覆う表在腹膜層を切開し、肝実質に入る前に肝動脈を特定します。バイポーラ焼灼を使用するか、クリップ、結紮糸、または縫合糸を配置して解剖します。
2つの結紮糸間の嚢胞管接合部の下の総胆管を解剖して切断する。門脈を特定し、肝実質の近くで囲みます。左右横隔膜筋の間の無血管層を切開した後、腹部大動脈を特定します。
周囲の組織を除去することにより、大動脈吻合のために大動脈を準備します。門脈の外傷性血管クランプに入れてレシピエント肝切除術を行い、肝実質に近い門脈を切断し、続いて肝下大静脈を切断します。周囲の横隔膜を含む肝上大静脈に非外傷性血管クランプを配置し、肝臓を尾側に引っ込め、肝実質に近い血管を切断します。
レシピエントの肝臓を腹腔から取り除きます。ドナーの肝臓を腹腔に入れ、吻合のねじれや過度の緊張を避けながら、ドナーまたはレシピエントの肝上大静脈を適切な長さに短くします。単一の5-0モノフィラメント縫合糸を支持糸として配置し、ドナーとレシピエントの右下肝大静脈上を適応させます。
血管の左隅から吻合の背側を5-0モノフィラメント両腕ランニング縫合糸で始める。右隅に達したら支持糸を外し、ランニング縫合糸をクランプで固定してから、血管の左隅から始めて、吻合の腹側を続けます。吻合の腹側が完成したら、狭窄を避けるために血管径を狭くさずに複数の結び目で縫合糸を締めます。
6-0モノフィラメント両腕縫合糸を使用して、前に示したように、ドナーとレシピエントの門脈の血管吻合を行います。約200〜400ミリリットルの血液を排出した後、血管クランプを取り外し、レシピエント門脈を閉塞し、血管クランプで下肝下大静脈ドナーを閉塞することにより、門脈再灌流を開始します。下大静脈上レシピエントを閉塞している血管クランプをゆっくりと取り外し、活発な出血を探します。
ドナーおよび/またはレシピエントの肝下大静脈を下短くします。次に、ドナーとレシピエントの肝下大静脈下下の血管吻合を行います。腹部大動脈をクランプし、パッチに合うように切開した後、切開またはパッチの頭蓋角にある6-0モノフィラメントダブルアームランニング縫合糸で大動脈吻合を開始します。
尾角に到達したら、ランニング縫合糸をクランプで固定し、頭蓋角から再び吻合を完了します。複数の結び目で縫合糸を締め、すべての血管吻合を確認した後、血管クランプをゆっくりと取り外します。総胆管にカテーテルを配置し、単一の結紮糸で固定します。
筋肉筋膜と皮膚をランニング縫合糸で適応させて腹部を一時的に閉じ、熱損失を避けるために腹部を粘着フィルムまたはドレープで覆います。平均手術時間は103.50分で、平均および肝相は27.13分でした。.30分を超える無肝期を経験したのは2人のレシピエントのみでしたが、すべてのレシピエントは門脈再灌流の4時間後に乳酸血清濃度の低下を示しました。.
レシピエントは、平均動脈圧を60ミリメートル水銀柱以上で安定させるために、無肝期の直前および全期間を通じてノルエピネフリンの濃度を上げる必要がありました。.この脆弱な期間に心拍出量を増加させるために、低エピネフリン濃度が同時に使用されました。.生着後、平均動脈圧および必要量の昇圧剤は安定したままであった。
門脈再灌流の6時間後に得られたLiMAx値は、34分の無肝相を有する1人を除くすべてのレシピエントにおいて、臓器調達前の肝臓ドナーで測定された値に匹敵した。このモデルは、虚血と再灌流損傷のメカニズムに焦点を当てた精密検査の読み出し、および拡張基準ドナー臓器の再調整として特に興味深い場合があります。
