식민지가 발 Pancreaticojejunostomy

요약

수술 후 췌 장 누 공의 매우 낮은 속도로 연결 되는 pancreaticoduodenectomy 후 pancreaticojejunostomy 재건을 위한 새로운 기술을 설명 합니다.

초록

수술 후 췌 장 누 공 (POPF) pancreaticoduodenectomy (PD) 후 가장 합병증 중 하나 이다. 우리는 우리가 새로운 기술을 표준 기술로 pancreaticojejunostomy (PJ) 재건을 만들 비교 우리의 기관에서 48 머리 췌 장 절제술의 일련을 설명 합니다. POPF의 낮은 속도 달성 하기 위해 목표가입니다. 이 새로운 PJ의 공장 췌 장 주위에 배치, 식민지가 발 포장 식민 휘그당 (예를 들어, 조지 워싱턴)의 머리를 닮은 소설 모양으로 인해 "식민지가 발" (CW) PJ 불리 합니다. 우리의 연속 시리즈에서 22의 경우 PJ 수행 하는 새로운 CW 기술을 사용 하 여 수행 하 고 전통적인 재건 26 전통적인 PDs에 비교 되었다. CW 그룹, 26 기존의 잠 옷에 15%에 비해 0%의 임상 관련 POPF의 발생률이 있었습니다. 우리의 제안된 CW PJ 재건 낮은 POPF PD, 다음의 발생률과 연결 되어 있으며 따라서 PD 후 결과 개선 하는 방법이 있을 수 있습니다.

서문

수술 후 췌 장 누 공 (POPF) 4-36^1,2,3까지인 발생률 속도 pancreaticoduodenectomy (PD)의 아 킬 레 스 ' 발뒤꿈치로 설명 되어 있습니다. 불리는 "식민지가 발" (CW), pancreaticojejunostomy (PJ), 현재 설명된 방법의 목표는 POPF PD 다음의 속도 낮추기.

POPF의 병 적 변수 이며 그것은 범위에서 무 증상 (등급 A, 또는 임상으로 하 찮은 생 화 확 적인 누설) 증상, 수술 후 관리, 경 피 적인, 내 시경 또는 angiographic에서 편차 발생 되 고 수 개입 (B 등급) 또는 기관 실패 또는 죽음 (C 등급)⁴을 일으키는 필요한 요원 개입. 여러 위험 요인 증가 POPF, 췌 장의 부드러운 질감을 포함 한 연관 설명, 췌 장 덕트 그리고 증가 된 자가 혈액 손실과 검증된 10 포인트 득점 시스템의 작은 직경 예측을 설명 하고있다 PD^5,6환자에 있는 POPF의 위험.

발생률을 줄이기 위해 POPF의 심각도 완화 하 고, 여러 PJ 재구성 기법 가변 POPF 발생률 및 심각도 문학에서 기술 되었다. 이 문서에서 우리는 소설 PJ 재건 기법, 우리는 PJ의 최고의 그리고 가장 일반적인 기술의 최고의 측면 수 평가 결합의 이점이 있다 CW PJ 설명 합니다. 우리는 위험 요인 및 환자 표준 기술 대 새로운 CW PJ 기술의 결과 비교.

프로토콜

이 연구는 세인트 아그네스 병원 (No. 2016-020)의 윤리 위원회 (기관 검토 위원회)에 의해 승인 되었다.

1입니다. 준비

1. Preoperatively, 헤 파 린 피하 깊은 정 맥 혈전 증 예방을 방지 하기 위해 5000 단위를 주고 병원의 외과 관리 개선 프로젝트 (SCIP) 정책, cefazolin의 그리고 500 mg에 metronidazole의 2 세대 같은 항생제를 줄.
2. 경 막 외 마 취 팀 수술 (시대) 후 향상 된 복구를 촉진 하 고 최적의 수술 후 통증 관리에 대 한 논의 장소.
3. Intraoperatively, 표준 방식에서 고전 또는 pylorus 보존 PD를 수행 합니다. ⁷

2입니다. 췌 장의 목 transection

1. 췌 장 목, 장소 4 전체 두께, transpancreatic, 3-0 실크 transection 하기 전에 머물 췌의 뛰어난 및 하 부 가장자리에 봉합 하 고 분할이 사이 췌 장의 목 있어 봉합. 각 4 개의 실크 봉합 Crile 클램프를 놓습니다.
2. 표준 방식에서 PD 절제의 완료로 이동 합니다.

3. 공장 및 췌 장 문 합 준비

1. 시료의 제거 후, 몇 센티미터 retroperitoneum에서 무료로 췌의 후부 표면 해 부.
2. 준비 문 합 위치에 공장 잘라 끝을 가져와.

4. 봉합 배치:

참고: 다음 봉합 ( 그림 1에서 같이)는 문 합을 만들려면 다음과 같은 순서로 배치 됩니다.

1. 두 개의 3-0 실크 CW 봉합 (cw)
   1. 이들 각각에 대 한 잘라 표면, 우수한 국경에 및 각 공장의 관대 한 seromuscular 바이트를 통과 그림 1에서에서와 같이 췌 장의 열 등 한 국경에서 몇 센티미터 췌 통해 전체 두께 물린 걸릴 . 공장을 통해 물린 서로 (수 있도록 2 cm ~ 2 cm, 길이 일반적으로 하지만 췌 장의 목의 두께가 달라 집니다 jejunotomy의 양쪽에 공장) 약 6 cm 이어야 한다.
   2. 그들은 나중에 췌 장의 열 등 한 국경 인접 공장의 antimesenteric 테두리와 공장의 더 원심 antimesenteric 국경에 우수한 테두리를 참여로 묶이지, 이러한 봉합을 두고 포장 공장 측의 주위에 췌 장의 나머지는 문 합의 모서리를 취재 하 고 식민지가 발 (그림 1)의 마지막 모습을 주는
2. 두 개의 3-0 흡수 (예를 들어, Vicryl^TM) U-봉합 (u)
   1. Straight(ened) 바늘이 두 바늘을 놓습니다. 첫 번째에 대 한 jejunotomy의 앞쪽 벽을 통해 전체 두께 물린 걸릴는 jejunotomy와 여행 후부, 앞쪽의 근 위 부분에서 시작 그리고 전체 두께 췌, 잘라 표면에서 약 1 cm를 통해 물 단지를 우량한 국경, 그리고 근 jejunotomy의 후부 벽을 통해 걸릴 전체 두께 입에서 몇 m m.
   2. 이제 바늘 "U"의 하단에, 그래서 180도 회전 하 고 후부-를-앞쪽, 후부 공장, 췌 장, 다음 공장 (그림 1A, 1B)의 앞쪽 벽을 통해 전체 두께 물린 복용 여행 경로 반대로. 이러한 U-바늘 작은 덕트 (Blumgart 문 합¹¹와 유사)를 압축 하는 데 사용 됩니다와 췌를 안전 하 게 유지 하는 jejunotomy에서 invaginated ("dunking PJ" 문 합에 유사한⁸). 비슷한 방식으로, 하지만 jejunotomy와 췌 장 덕트 (그림 1A, 1B)를 열 등의 원심 절반에 두 번째 U 봉합을 놓습니다.
   3. 봉합 덕트를 통해 이동 하지 않습니다 수 있도록 주요 췌 장 덕트 가까운 췌 물린 하면서 췌 장 덕트에서 금속 조사 (예를 들어, 개렛 확장기)를 배치 합니다. 이러한 각각의 췌 장 덕트의 양쪽에 췌 장 실질의 폭의 대부분을 포위 한다.
3. 2 실크 3-0 있어 봉합 (s)
   1. 췌 장의 나머지에 이전 배치 있어 바늘에 프랑스-눈을 바늘을 연결 하 고 꺼내 전체 두께 입에-에-, 공장에서 jejunotomy에서 1 cm를 통해. 이 바늘의 목적은 췌 장의 나머지 코너의 invagination를 확보 하는 jejunotomy에 깊은.
   2. 풀에는 s 당신은 바늘 췌 장의 나머지는 jejunotomy에 invaginate 긴장 된 다음 다음 순서로 그들을 묶는 진행 후 배치 #1-3, 바늘: u s 다음 cw (그림 1C, 1 D). 공장 해야 지금 처럼 많은 식민지가 발 석판 식민 휘그당의 머리의 측의 주위에 장착.
4. 마지막, 외부 레이어 (o)를 제공 하는 여러 중단된 3-0 비단 봉합
   1. 췌 장 잔해의 앞쪽 테두리와 밀폐 봉인 매 췌 캡슐 ( 를 u 봉합 후 남은 공장의 중복 팔목을 공장 잘라 가장자리 사이의 수직 방식에이 바늘이 매우 밀접 하 게 함께 배치 그림 1). 이 바늘의 2 개 삽입할 수 있습니다 뒤로 뿐만 아니라, 일반적으로 방식 수평, 지금 또는 이전 버전, 예를 들어, 단계 위의 1.2는 봉합 후.

5입니다. Omental 랩의 배치

1. 건강 한 omentum의 수확 혀 PJ 문 합을 바꿈. 2, 19-F, 라운드, 피리 (예를 들어, 블 래이 크) 감동 하지, 문 합 (omental 플랩 부분에 보호 하는 역할은 PJ 수에서) 하지만, 근처 빼낸.
2. 개조, 즉는 hepaticojejunostomy와 위장-또는 duodenojejunostomy, 앞에서 설명한의 나머지 부분을 수행 합니다. ⁷

6. 선택적 유선전화

1. 소프트 췌 실질 등의 위험이 높은 기능과 경우에 구심 성 및 원심 성 사지 gastro-duodenojejunostomy 또는 사이 사이 브라운 enteroenterostomy의 창조와 함께 bilopancreatic 사지, 예를 들어, 압축 하는 것을 고려는 hepaticojejunostomy의 팔 한 구심 성 및 원심 성 다리 Somatostatin 아날로그의 관리 또한 권장 되 고 장래, 무작위 데이터에 의해 지원 됩니다.

7. 수술 후 관리

1. Postoperatively, extubate 환자 한 번 안정 hemodynamic 및 호흡기 관점에서. 하룻밤에 대 한 집중 치료 단위를 환자 모니터링, 닫고 로컬 시대 경로 따라 인정.
2. Intraoperatively 배치 nasojejunal 튜브를 통해 장 피드를 즉시 postoperatively 시작 속도 10 mL/h와 작은 창 자 기능의 반환의 증거는 일단 목표를 사전에. Somatostatin 아날로그 사전 시작 또는 intraoperatively, postoperatively 계속.
3. 위험이 높은 경우, 두 번 매일 900 µ g에 pasireotide을 사용 하 여 1 주일에 대 한. 중간 위험 사례 및 일부 낮은 경우, 사용 하 여 100 µ g에 octreotide 세 번 방전의 날까지 매일.
4. 혈 청 검사 및 POPF의 존재에 대 한 평가를 매일 밀라 드레인. 당일 수술 후 #3, 아 밀라 제 수준에 따라 하 수를 제거 합니다.

결과

이 절차에 우리의 원래 게시 수술 데이터를 찾을 수 있습니다. ⁹ 짧게, 첫 26 (제어) PDs POPF 율 27% 이었다. 3 (12%) 했다 학년-A (임상으로 하 찮은) 누 관, 4 (15%) 학년-B, 그리고 0 학년 C 누 관. 이 임상 관련 POPF (CR-POPF) 속도 (급료 B + 등급 C) 15% 이었다. 그러나 다음 22 CW 잠 옷,, CR POPF 율은 0 (P = 0.052, 카이 사각 시험) 자격의 경우 중. CW 그룹 (5%, 표 1)에?...

토론

소설 문학에서 보고 된 잠 옷의 많은 설명 들이 있다. 그것은 일반적으로 더 많은 방법으로 주어진된 작업을 수행 하 고 있는 사실, 덜 가능성이 거기 그것을 하나의 완벽 한 방법 이다. 이것은 뿐만 아니라 PJ 재건에 대 한 정확한. 여러 다른 PJ 기술 보고의 각각 POPF의 낮은 발생률을 보고 합니다. 그럼에도 불구 하 고, POPF 계속 PD의 "킬" 간주 하 고 따라서 더 많은 일이 문이 합을 구성 하는 더 나은 ?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
French eye needle, tapered	Anchor Products Co Inc, Addison, IL	1861-2dc
Garrett dilator	Medline, Northfield, IL	MDS2040030
Octreotide	Sagent, Schaumburg, IL	2055879
Pasireotide	Curascript SD, Grove City , OH	246492