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요약

이 연구는 관절 보존 맞춤형 3차원 프린팅 임플란트의 수정체 외 이식을 위한 새로운 수술 기법을 설명합니다. 이 새로운 치료법은 고관절 이형성증을 앓고 있는 젊은 성견의 고관절 안정성을 회복하는 것을 목표로 하며, 고관절 비구 가장자리의 해부학적 모양을 독특하게 재현하는 것을 목표로 합니다.

초록

고관절 이형성증은 개에게 큰 장애를 일으킵니다. 치료 옵션은 완화 치료(예: 통증 완화, 신체 운동, 생활 습관 변화, 체중 조절) 또는 골반 절골술 및 고관절 전치환술과 같은 침습적 수술로 제한됩니다. 따라서 인간의 가장 친한 친구의 삶의 질을 향상시키는 효과적이고 개 친화적 인 솔루션에 대한 강력한 충족되지 않은 요구가 존재합니다. 우리는 고관절 안정성을 회복하는 최소 외상 및 관절 외, 개 특화, 3차원 프린팅 고관절 임플란트(3DHIP)를 제공하여 이러한 치료 격차를 메웁니다. 3DHIP 임플란트를 사용한 수술 치료는 절골술보다 덜 침습적이며 한 번의 수술 세션으로 양측으로 수행할 수 있습니다. 3DHIP 임플란트는 이형성 고관절의 등쪽 비구 가장자리를 확장하여 대퇴골두의 적용 범위를 늘리고 빠른 회복으로 관절 아탈구를 억제합니다. 장골체의 등쪽 비구 테두리와 복부 경계에 대한 충분한 접근과 임플란트의 최적 피팅 및 고정은 성공적인 3DHIP 이식을 위한 핵심 단계이며 특정 접근 방식의 필요성을 의미합니다. 본 기사는 고관절 이형성증의 영향을 받는 개에게 3DHIP 임플란트를 이식하기 위한 수술 매뉴얼로서 팁과 요령이 포함된 이 혁신적인 수술 기술을 소개하는 것을 목표로 합니다.

서문

개의 고관절 이형성증(HD)은 고관절(비구)과 대퇴골두 사이의 잘못된 착용으로 인해 고관절의 아탈구가 발생하여 나타납니다. 주로 어린 중형견에서 대형견에게 영향을 미쳐 관절 연골이 저하되고 궁극적으로 만성 통증과 삶의 질 저하로 이어지는 중증 골관절염(OA)이 발생합니다 1,2. 개의 고관절 이형성증의 전체 유병률은 15.56%이며, 이는 품종 및 분류 체계에 따라 크게 다르다 3,4.

생활습관의 변화와는 별개로, 고관절 이형성견 환자는 통증을 조절하고 이동성을 유지하기 위해 항염증제와 진통제로 치료한다4. 젊은 성견의 고관절 이완증이 있는 경우, 유일한 수술 방법은 대퇴골두의 적용 범위를 확장하기 위해 골반 뼈를 두세 번 완전히 절개하는 절차인 이중골절골술(DPO) 또는 삼중 골절술(TPO)입니다. 그러나 절골술 후 합병증이 흔하며 골관절염의 진행은 여전히 관찰되고있다 5,6,7,8,9. 중증 골관절염과 만성 통증이 발생하면 고관절 전치환술(THR) 또는 대퇴골 두경부 절제술(FHO)과 같은 충격이 큰 복합 수술만 남습니다. 그러나 FHO는 대형견에서 덜 유리한 결과를 나타내며 사지 기능 회복을 위해 장기간의 물리 치료가 필요하다11. 더욱이, THR은 기술적으로 까다로우며 본질적으로 심각한 합병증과 관련이 있다 12,13,14. 따라서 이 말기에 도달하기 전에 충격이 적은 수술만 필요하고 합병증 위험이 낮은 효과적인 고관절 이형성증 치료가 필요합니다.

3차원(3D) 프린팅 맞춤형 고관절 임플란트(3DHIP)는 고관절 안정성을 회복하는 최소한의 외상성 개 전용 임플란트를 제공하기 위해 개발된 개 고관절 이형성증에 대한 최초의 치료법입니다. 이 기술은 주로 젊은 성인(6개월에서 2세) 개 환자를 치료하기 위해 포함되며, Fédération Cynologique Internationale(FCI)에 따르면 고관절 이완 등급 B(경계선)에서 D(중등도)를 보입니다15. 이형성 관절의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 영상 촬영 후 임플란트는 고관절의 특정 해부학적 구조에 따라 개인화된 방식으로 설계되어 등쪽 비구 가장자리를 확장함으로써 고관절 아탈구를 방지하고 고관절 안정성을 회복합니다.

이전의 개 사체 연구에 따르면 임플란트는 대퇴골 머리 범위를 향상시키고 1,330 ± 320 뉴턴16의 충격력에서 실패를 입증했습니다. 그 후, 실험견을 대상으로 한 파일럿 연구에서 포스 플레이트 분석을 통해 대퇴골 머리 커버리지가 향상되고, 엉덩이 이완이 감소하고, 체중 부하가 증가한다는 사실이 입증되었습니다. 또한, 이식 후 6개월에 삽입된 고관절을 검사한 결과, 대퇴골두와 비구 연골의 정상적인 볼륨과 매끄러운 표면이 나타났으며, 총체적 및 조직학적 평가에 근거한 관절낭 비대가 동반되었다17. 임플란트의 효능과 안전성 및 치료 개념이 확인된 후, 고관절 이형성증을 앓고 있는 고객 소유의 반려견을 대상으로 임상 조사를 실시했습니다. 단기간의 연구에 따르면 3D 프린팅 비구 테두리 확장 임플란트의 이점은 임플란트가 비구에 맞춤형으로 잘 맞아 고관절 안정성을 회복하고 통증 관련 활동을 줄이며 충격이 적은 수술 절차라는 것입니다18. 임플란트를 적용하려면 장골체의 복부 측면과 고관절의 두개골 측면에 접근해야 합니다. 이 논문에서는 고관절 이형성증의 영향을 받는 개에게 3DHIP를 이식하기 위한 매뉴얼로 고관절에 대한 수정된 두개골 접근법을 사용한 수술 계획 및 수술 절차를 설명합니다.

프로토콜

이 연구는 Directive 2010/63/EU의 Article 1 - 5(b)에 언급된 바와 같이 비실험적 임상 수의학 실습으로 간주되었으며 네덜란드 위트레흐트에 있는 위트레흐트 대학교의 수의학 임상 연구 위원회(VCSC)의 승인을 받았습니다. 이 연구는 고객 소유의 개에 대한 치료를 포함했으며, 모든 개는 해당 소유자의 보살핌을 계속 받았습니다. 모든 개 주인에게는 연구 프로토콜, 모든 잠재적 합병증(예: 감염, 임플란트 실패, 신경학적 결손 등) 및 골반 절골술과 같은 대체 치료법을 자세히 설명하는 정보 서신이 제공되었습니다. 또한 이 양식에서는 개인 정보 보호 측면과 고유한 데이터 관리에 대해 설명했습니다. 모든 고객은 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다. 이 연구의 전체 프로토콜은 환자 선택, 3DHIP 임플란트 설계 및 제작, 수술 전 관리 및 마취, 수술 절차 및 수술 후 관리와 같은 주요 단계로 나뉩니다.

1. 환자 선정

  1. 생후 6개월 > 고객 소유의 반려견 중 Ortolani 아탈구 징후가 양성인 헌팅턴병 관련 임상 징후가 있고(그림 1) FCI 등급 B에서 D까지의 헌팅턴병 방사선학적 증거가 있는 반려견을 식별합니다(그림 2).
    참고: Ortolani 아탈구 검사는 개의 고관절 안정성을 평가하기 위해 수의학에서 사용되는 진단 조작입니다. 개를 대상으로 한 오르톨라니 테스트에서 검사관은 동물을 등에 눕히고 골반을 안정시키면서 엉덩이를 90°로 구부립니다. 각 뒷다리를 부드럽게 납치하여 비구에서 대퇴골두를 변위시켜 고관절 안정성을 평가합니다. 특징적인 "쿵쿵" 또는 움직임으로 표시되는 양성 Ortolani 징후는 고관절 이형성증과 고관절 불안정의 가능성을 암시합니다.
  2. 비구 성장판이 열려 있거나, 탈구형 엉덩이 또는 이전에 고관절 수술을 받은 개는 제외하십시오.
  3. 고관절의 CT 스캔을 수행하여 고관절의 중등도에서 중증의 골관절염 변화가 있는 개를 제외하고 임플란트 디자인을 수행합니다.
    참고: 대퇴골 목 및/또는 두개골 및 꼬리 비구 가장자리 골사상식물이 2mm >인 개는 제외됩니다(그림 3).

2. 3DHIP 임플란트 설계 및 생산

  1. 실험실에서 Willemsen et al.16 및 Kwananocha et al.18이 설명한 대로 전체 골반의 수술 전 CT DICOM 이미지로부터 3DHIP 임플란트(특허 번호 EP3463198B119)를 설계합니다(재료 표 참조).
    1. 수술 전 CT에서 각 후보 개의 골반 뼈와 대퇴골을 분할하고 특수 소프트웨어를 사용하여 3D 모델을 만듭니다( 재료 표 및 그림 4A 참조).
    2. 경사된 골반 뒤쪽 평면을 기준으로 골반에 대한 로컬 좌표계를 만듭니다.
    3. 3D 모델에서 각 후보 개의 엉덩이의 기본 Norberg 각도(NA)를 측정합니다(그림 4B).
    4. 특수 소프트웨어( 재료 표 참조)를 사용하여 골반의 3D 모델에 3DHIP 임플란트를 설계합니다. 기본 NA를 사용하여 필요한 등쪽 비구 테두리의 확장 정도를 결정합니다. 3DHIP 임플란트는 NA를 25-35도 증가시킵니다(그림 4C 및 그림 4D).
    5. 3DHIP 임플란트가 부착 부분과 림 확장 부분의 두 하위 섹션으로 구성되어 있는지 확인하십시오. 부착 부품을 다공성 내부 쉘로 구성하도록 설계하고 4개의 잠금 나사 구멍과 추가 복부 장골 플랜지를 통합하여 위치 지정을 쉽고 정밀하게 합니다. 내부 1.5mm 오프셋으로 등쪽 비구 테두리를 확장하도록 림 확장 부분을 설계하여 방해받지 않는 관절 캡슐 부착을 허용합니다(그림 5A 및 그림 5B).
  2. 임플란트 제조업체에서 운영하는 DMP(Direct Metal Printing)로 선택적 레이저 용융 기술을 사용하여 의료용 티타늄 합금(Ti6AI4V ELI 등급 23)으로 생성된 3DHIP 임플란트(그림 5C)를 인쇄합니다( 재료 표 참조).
  3. 임플란트 제조업체에서 운영하는 응력 방출(진공 어닐링), 수동 거울 연마 및 초음파 세척을 포함하여 인쇄된 3DHIP 임플란트를 후처리합니다( 재료 표 참조).
  4. 제조 공정에서 잔류하는 잔류 금속 먼지를 제거하기 위해 병원 멸균 장치에서 최종 세척을 수행합니다.
    1. 포비돈-요오드 샴푸( 재료 표 참조)와 멸균수를 사용하여 3DHIP 임플란트를 수동으로 세척합니다.
    2. 위생적인 세탁기( 재료 표 참조)를 사용하여 94°C의 온도에서 90분 동안 3DHIP 임플란트를 세척합니다.
  5. 3DHIP 임플란트를 이중 투명 멸균 라미네이트( 재료 표 참조)로 둘러싸고 각 라미네이트를 별도로 밀봉합니다.
  6. 134°C의 온도에서 80분 동안 증기 오토클레이브( 재료 표 참조)를 사용하여 임플란트를 멸균합니다.

3. 수술 전 관리 및 마취

  1. 마취 전에 고객 소유의 개에 대한 일반 검사를 수행하고 ASA(American Society of Anesthesiologists) 환자 척도(척도 1-5)20을 사용하여 마취 위험을 분류합니다.
    참고: ASA(American Society of Anesthesiologists) 환자 척도는 개의 마취 위험을 분류하고 수의사가 각 개에 대한 적절한 마취 프로토콜을 결정하는 데 도움을 주기 위해 사용됩니다. 건강한 개를 위한 클래스 I부터 수술을 생존할 것으로 예상되지 않는 위독한 상태에 있는 개를 위한 클래스 V에 이르기까지 건강 상태에 따라 다양한 클래스로 분류합니다. ASA 1(정상적이고 건강한 개) 및 ASA 2(경증 전신 질환이 있는 개)로 분류된 개는 이 수술 치료에 적합한 후보로 간주됩니다. 이 견종은 일반적으로 기저 전신 질환이 없거나 경미하고, 전반적인 건강 상태가 양호하며, 정상적인 생리적 기능을 보입니다. 그들은 수술 및 마취에 대한 저위험 후보로 간주됩니다. 동물은 예정된 유도 시간 전에 최소 6시간 동안 금식해야 합니다.
  2. 개별 환자의 필요에 따라 ASA 분류에 따라 개를 마취합니다.
    1. 개의 사전 투약을 위해 덱스메데토미딘을 2μg/kg의 용량으로 정맥 투여하고 메타돈 염산염을 0.3mg/kg의 용량으로 투여합니다. ( 재료 표 참조).
      참고: 사전 약물의 선택과 투여 경로는 마취과 의사의 선호도와 개의 건강 상태 및 행동에 따라 다를 수 있습니다.
    2. 마취 유도를 위해 2-4mg/kg( 재료 표 참조)의 용량으로 프로포폴을 정맥 투여합니다.
    3. 개를 삽관하고 흡입된 이소플루란( 재료 표 참조)과 산소로 마취를 유지합니다.
  3. 심박수, 호흡수, 호기말 이산화탄소 수치, 경피적 동맥 산소 포화도, 비침습적 동맥 혈압, 식도 온도 및 심전도를 포함하는 활력 징후의 안정성을 지속적으로 모니터링하고 보장합니다.
  4. 멸균 기술을 사용하여 경막외 진통제를 수행합니다.
    1. 개를 흉골 누운 곳에 놓고 뒷다리를 부드럽게 앞으로 구부려 마지막 요추와 천골 사이에 더 많은 공간을 만듭니다.
    2. "보조개"를 촉진할 수 있는 7번째 등쪽 척추 돌기의 꼬리 바로 옆에 위치한 주사 부위를 식별합니다.
    3. 멸균 스크럽을 수행하고 무균 기술을 사용하여 멸균 장갑을 착용하십시오.
    4. 척추 바늘 끝을 경막외 공간에 삽입하고 "행잉 드롭" 기술을 사용하여 올바른 위치를 확인합니다. 간단히 말해서 척추 바늘 허브에 식염수 한 방울을 넣습니다. 척추 바늘 팁이 인대 플라빈을 관통하여 경막외 공간으로 들어갈 때, 허브 내의 식염수는 허브에서 바늘(21)로 이동하게 된다.
    5. 약물(레보부피바카인 1mL/5kg으로 희석한 모르핀 0.1mg/kg)( 재료 표 참조)을 느리고 일정한 속도로 주입하여 올바른 배치가 확인될 때 약물이 고르게 분포되도록 합니다.
  5. 멸균 기술을 사용하여 유치 폴리 요로 카테터( 재료 표 참조)를 방광에 삽입하고 12-24시간 동안 그대로 두십시오.
    1. 카테터 삽입 절차를 위한 깨끗하고 멸균된 환경을 보장합니다. 수컷 개의 포피와 암컷 개의 주변 복부 질 금고의 털을 다듬습니다.
    2. 포비돈-요오드 용액으로 해당 부위를 청소하고( 재료 표 참조) 희석된 포비돈-요오드 용액 2-12mL로 포피/질 금고를 세척합니다(부피는 개의 크기에 따라 다름).
    3. 손을 철저히 씻고 멸균 장갑을 착용하여 오염 위험을 최소화하십시오.
    4. 폴리 카테터의 말단부에 멸균 윤활 젤리를 바르고 폴리 카테터를 삽입하는 동안 무균 기술을 사용합니다.
    5. 카테터가 방광에 올바르게 배치되면 포장에 지정된 양에 따라 멸균수로 풍선을 팽창시킵니다. 이렇게 하면 카테터가 제자리에 고정되고 우발적인 이탈을 방지할 수 있습니다.
    6. 폴리 카테터의 배액 포트를 소변 채취 백의 수용 포트에 연결합니다.
  6. 척추에서 시작하여 발목 원위까지 팔다리 전체를 원주방향으로 자릅니다. 1단계 양측 3DHIP 이식의 경우 유사한 방식으로 다른 쪽 다리를 클립하고 요천골 등쪽의 좌우를 연결합니다.
  7. 사지의 말단 부분을 멸균되지 않은 점착 붕대로 감쌉니다. 적절한 너비와 길이의 비멸균 점착식 붕대를 선택하고 수술 부위보다 약간 아래에서 시작하여 팔다리를 나선형으로 감싸 발과 손톱을 덮습니다.
  8. 피부절개 30분 전에 20mg/kg( 재료표 참조)의 용량으로 주주입용 세파졸린을 투여하고 수술이 끝날 때까지 90분마다 반복합니다.
  9. 개를 측면 누운 표준 수술대에 놓고 영향을 받은 팔다리를 매달린 자세로 놓습니다. 진공 빈백 포지셔너를 사용하여 환자를 이 위치에 고정합니다.
  10. 수술을 준비하기 위해 팔다리에 최종 멸균 수술 스크럽을 수행합니다. 4% 클로르헥시딘 글루코네이트로 피부를 2번 문지르고 70%(v/v) 에탄올 스프레이를 두 번 바르고 마무리합니다( 재료 표 참조).
  11. 수술 부위 주변에 4개의 수술용 방수 커튼을 배치합니다. 보조원에게 말단 사지를 매달린 위치에서 풀어주도록 지시하고, 외과의는 말단 사지를 멸균 방수 양말로 고정하고 덮습니다. 추가 보호를 위해 멸균 점착성 랩 층을 추가하십시오.
  12. 전체 수술 부위의 노출된 피부를 요오드가 함침된 드레이프( 재료 표 참조)로 덮은 다음 수건 클램프로 고정합니다.

4. 수술 절차

  1. 촉진을 통해 대퇴골의 끝부분, 근위 대퇴골의 두개골 경계, 장골날개를 식별하여 방향을 설정합니다.
  2. 수술용 칼로 두개골 등쪽 장골 척추에서 시작하여 6-10cm의 두개골에서 대퇴골까지 피부를 날카롭게 절개합니다. 그런 다음 근위 대퇴골의 두개골 경계를 따라 복부로 약간 돌립니다. 더 큰 trochanter에서 원위 2-5cm 절개를 중지하십시오. 절개 길이는 약 8-15cm입니다 (개의 크기에 따라 다름; 그림 6A).
    참고: 이 수술적 접근법은 이전에 Johnson22에 의해 보고된 고관절의 두개골 접근법에서 수정되었습니다.
  3. 피하 지방을 통해 근막까지 절개하여 해부학적 평면을 따라 해부학적 박리를 설정합니다(그림 6B).
  4. 대퇴이두근의 두개골 경계를 따라 근막근의 표재성 잎을 날카롭게 분리하고 절개합니다. 이두박근 대퇴근을 꼬리로 수축시킵니다.
  5. 텐서 근막 라테아 근육(tensor fascia latea muscle), 둔근(gluteal muscle) 및 대퇴이두근(biceps femoris muscle)으로 둘러싸인 지방 삼각형을 식별합니다. 끝이 뭉툭한 해부 가위와 검지로 지방 삼각형을 분리하면 더 깊은 층에 접근할 수 있습니다.
  6. 수술용 칼로 표재성 둔근, 중간 둔근 및 텐서 근막 라타에 근육 사이의 중격을 절개합니다(그림 7A 및 그림 7E).
  7. 휴대용 견인기를 사용하여 표재성 둔근과 중간 둔근을 등쪽으로 분리하고 수축시키면 심부 둔근의 삽입이 노출됩니다.
  8. 끝이 뭉툭한 해부 가위를 사용하여 더 큰 trochanter에 가까운 깊은 둔근을 약화시킵니다.
  9. 대둔근에 삽입된 지점에서 약 1-1.5cm 떨어진 깊은 둔근 힘줄에 스테이 봉합사를 삽입합니다.
  10. 수술용 칼(그림 7B 및 그림 7F)을 사용하여 뼈에 가깝고(삽입부에서 약 0.5-1cm 떨어진) 완전한 둔근 건절개술을 수행합니다.
  11. 끝이 뭉툭한 절개 가위를 사용하여 둔부 절개를 수행하여 밑에 있는 관절낭에서 심부 둔근을 제거한 다음 골막 엘리베이터와 검지 손가락을 사용하여 장골에서 골막하 근육을 올릴 수 있습니다.
  12. 심부 둔근과 관절낭 사이의 작은 혈관의 지혈을 위해 양극성 전기 소작을 사용합니다. 그런 다음 Amry Navy 견인기를 교체하여 등쪽의 깊은 둔근을 수축시킵니다.
  13. 골막 엘리베이터를 사용하여 장골축의 꼬리 관절 경계에서 장골근을 부분적으로 해방하고 대퇴직근의 삽입을 확인합니다(그림 7C 및 그림 7G).
  14. 골막 엘리베이터를 사용하여 노출된 장골관에 남아 있는 모든 연조직을 제거하여 3DHIP 임플란트의 정확한 위치를 준비하고 골막을 긁어 임플란트의 2차 고정을 위해 뼈 성장을 자극합니다.
  15. 관절낭 위에 있는 대퇴직근(rectus femoris muscle)에 대한 관절 coxae 근육 꼬리를 식별합니다.
    참고: 관절 coxae 근육은 임플란트 위치를 방해하는 경우 삽입에서 자유로워질 수 있습니다.
  16. 3DHIP 임플란트를 부착 부분의 임플란트 플랜지가 노출된 꼬리 장골 샤프트의 복부 테두리 아래에 연결되어 대퇴직근의 삽입을 표시하는 뼈 돌출부에 바로 두개골을 연결하도록 지정된 위치에 맞춥니다(그림 7D 및 그림 7H).
  17. 임플란트의 테두리 확장 부분이 비구 테두리에 관절 캡슐이 부착되는 것을 방해하지 않고 고관절 캡슐의 두개골 부분을 덮고 있는지, 확장 부분 아래에 깊은 둔근이 포착되지 않았는지 확인하십시오.
    참고: 임플란트 위치 지정 및 나사 삽입을 위한 적절한 노출은 수술 노출을 용이하게 하는 둔근 복합체의 긴장을 해제하기 위해 보조자에 의한 고관절의 지속적인 외전, 외부 회전 및 굴곡으로 달성할 수 있습니다.
  18. 흡입 캐뉼라로 시각화 및 프로빙하여 노출된 4개의 나사 구멍 모두에서 완벽한 골 스톡을 확인하고 장골 플랜지와 꼬리 장골 샤프트 사이에 공간이 없는지 프로빙하여 임플란트의 이상적인 위치를 확인합니다.
  19. 두 번째 나사를 놓을 때 임플란트의 회전 조정을 최소화할 수 있도록 완전히 조여지지 않은 하나의 티타늄 셀프 태핑 잠금 나사(2.4mm, 2.7mm 또는 3.5mm)( 재료 표 참조)를 사용하여 임플란트를 원하는 위치에 임시로 고정합니다.
    알림: 4개의 나사 배치 순서는 편리한 접근성에 따라 조정할 수 있습니다(그림 5C).
  20. 임플란트의 위치와 정렬을 종합적으로 평가하기 위해 측면(그림 8A) 및 후측-경사(그림 8B) 보기에서 수술 중 형광 투시법(재료 표 참조)을 수행합니다. 얻은 형광 투시 이미지를 수술 전 계획과 비교하여 임플란트가 수술 계획에 따라 배치되었는지 확인합니다.
  21. 임플란트의 테두리 확장 부분의 곡률이 대퇴골두의 곡률과 임플란트로 덮이지 않는 눈에 보이는 꼬리 및 두개골 비구 테두리의 곡률과 정확히 일치하는지 확인하십시오.
    알림: 필요한 경우 조정을 수행할 수 있습니다. 첫 번째 나사를 제거하고, 임플란트를 교체하고, 새 뼈 스톡에 하나의 나사로 임시로 고정한 다음 형광 투시를 반복합니다.
  22. 나머지 나사 구멍에 3개의 티타늄 셀프 태핑 잠금 나사(2.4mm, 2.7mm 또는 3.5mm)를 삽입하여 임플란트를 장골에 고정합니다. 두 번째 나사를 끼운 후 첫 번째 나사를 완전히 조입니다.
  23. 모든 나사가 잠금 장치에 손으로 조여졌는지 최종 점검을 수행합니다.
  24. 고관절의 굴곡, 신전 및 외전과 Ortolani 아탈구 검사를 수행하여 대퇴골 두경부 충돌을 배제하고 고관절 이완이 역전되었는지 확인합니다.
  25. 잠금 루프 봉합사 패턴을 사용하여 심부 둔근의 삽입 힘줄의 절단된 끝을 다시 부착하고 장기간 동안 조직의 근사치를 위해 고안된 합성 흡수성 모노필라멘트 봉합사 재료( 재료 표 참조)를 사용한 1-2개의 매트리스 봉합사를 사용합니다. 봉합하는 동안 심부 둔근의 삽입 힘줄에 가해지는 긴장을 줄이기 위해 고관절을 펴고 내부로 회전시킵니다.
  26. 둔근 근막과 텐서 근막 latae를 합성 모노필라멘트 흡수성 봉합사로 간단한 단속 패턴으로 수리합니다.
  27. 합성 모노필라멘트 흡수성 봉합사로 피하 조직을 단순 단속 패턴으로 봉합하고 합성 모노필라멘트 비흡수성 봉합사로 피부를 단순 단속 패턴으로 봉합합니다( 재료표 참조).
    알림: 단일단계 양측 시술이 계획된 경우 치료되지 않은 팔다리를 매달린 위치에 놓고 개를 반대쪽으로 돌립니다. 무균 준비 후 수술 절차 단계 3.10-4.27이 유사한 방식으로 수행됩니다.
  28. 임플란트 위치 및 나사 배치의 최종 평가를 위해 고관절 CT 스캔 또는 후측 경사 및 복부 보기에서 고관절 직교 방사선 사진으로 구성된 수술 후 이미징을 수행합니다(그림 9).

5. 수술 후 관리

  1. 야간 입원 환자 치료 및 통증 관리를 제공합니다(예: 케타민 HCl 2-10mcg∙kg-1∙min-1 또는 수펜타닐 시트레이트 0.1mcg∙kg-1∙h-1 과 메타돈(IV, 6시간마다 0.2mg/kg), 카프로펜(IV, 1일 1회 4mg/kg) 및 가바펜틴(PO, 8시간마다 10mg/kg)의 연속 주입[CRI]( 재료 표 참조).
  2. 다음 날 미끄럽지 않은 바닥에서 배뇨와 배변을 하기 위해 필요에 따라 수술 후 직접 짧은 목줄을 걷게 합니다( 보충 비디오 S1 참조).
    알림: 뒷다리가 불안정하거나 올라가는 데 문제가 있는 경우 지지 슬링이나 수건을 배 아래에 사용하여 뒷다리를 지지하십시오.
  3. 폴리 카테터를 제거한 수술 다음 날과 자발적인 배뇨가 관찰된 후에는 퇴원을 허용하십시오.
  4. 집에서 통증 관리를 위한 약물을 처방합니다(예: 14일 동안 8시간마다 카프로펜 2mg/kg BID 및 가바펜틴 10mg/kg과 같은 경구용 약물).
    알림: 과잉 활동적인 개의 경우 트라조돈 염산염 2-5mg/kg BID( 재료 표 참조)를 경구로 투여할 수 있습니다. 이것은 고충격 활동 없이 안전한 재활을 보장하기 위해 수술 후 1-2주 동안 계속될 수 있습니다.
  5. 수술 후 6주 동안은 충격이 큰 활동(예: 점프, 달리기, 계단 오르기, 다른 애완동물과 함께 달리기 또는 '거친 집')을 금지합니다. 집에서는 개를 천천히 산책시키고 주간 운동 계획에 따라 작동된 뒷다리를 사용하도록 격려하십시오. 수술 후 6 주 이내에 개 환자가 매일 4-6 회, 처음 2 주 동안 각각 5-10 분 동안 목줄을 매고 걸을 수 있도록하고 2 주마다 5 분씩 기간을 연장하십시오.
  6. 수술 후 두 번째 주부터 피부 상처 치유가 완료되는 시점부터 전문 물리 치료 및/또는 수치료를 조언하십시오.

대표적 결과

비구 테두리 확장에 대한 단기 결과는 이전에 발표된 바 있으며, 이는 위트레흐트 대학교 임상과학부에서 진행 중인 관찰 연구에서 비롯된것이다 18. 2019년 12월부터 2022년 3월까지 개 34마리의 엉덩이 총 61개가 연구에 포함됐다. 코호트는 남성 24명과 여성 10명으로 구성되었으며, 평균 연령은 12개월(7개월에서 38개월 사이)이고 평균 체중은 27.3kg(12에서 86kg 사이)이었습니다. 7마리의 개는 편측 고관절 수술을 받았고, 20마리의 개는 한 번에 양측 고관절 수술을 받았습니다. 또한, 7마리의 개가 양쪽 고관절 수술을 받았고, 두 차례에 걸쳐 수술을 받았습니다.

이전 연구에서는 이식 직후 Norberg Angle(NA), 대퇴골 머리 커버리지의 선형 비율(LFO) 및 대퇴골 헤드 커버리지 비율(PC)이 유의하게 증가했음을 발견했습니다(표 1). 또한, 수술 후 Ortolani 아탈구 징후는 수술한 사지의 96.7%에서 음성으로 나타났으며, 이는 비구 테두리 확장 임플란트가 고관절 일치를 회복하고 이형성 고관절의 이완을 감소시켰음을 나타낸다18. 특히, 방향 전환 절골술을 수행하지 않고도 대퇴골두의 적용 범위를 늘릴 수 있는 능력은 생리학적 골반 기하학적 유지를 가능하게 했습니다. 최소 침습 기법은 단기적으로 합병증 발생률이 낮았고(4.9%), 조기 거동을 장려했으며, 활동과 관련된 통증을 감소시켰다(표 1).

또한, 이 기술은 1단계 양측 3DHIP 임플란트 식립을 가능하게 했습니다. 치료받은 사지는 수술 후 12-24시간 이내에 골반 지지대 없이 체중을 지탱했습니다. 12개월의 모니터링 기간 동안 3마리의 개가 임플란트 실패(2마리) 또는 골관절염의 상당한 진행(1마리)으로 인해 재수술이 필요했습니다. 제시된 외과적 접근법과 제안된 고관절 움직임(외전, 굴곡 및 외회전)을 동시에 사용하여 장골축의 복부 측면과 고관절의 두개골 측면을 더 잘 노출시켜 3DHIP 임플란트 위치 지정을 용이하게 했습니다. 또한 수술 중 형광 투시법은 임플란트 위치 지정의 정확도를 높였습니다.

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그림 1: 3DHIP 임플란트에 의해 상쇄된 양성 Ortolani 아탈구 징후를 보여주는 개략도. (AD) 양성 Ortolani 아탈구 징후. (A) 개의 팔다리는 중립 굴곡 및 내전에 위치하고, 대퇴 축을 따라 개의 등쪽 쪽으로 힘(빨간색 화살표)이 가해져 (B) 이형성 고관절의 등쪽 아탈구를 유발합니다. (C) 대퇴골에 압력을 유지하면서 점진적인 사지 외전(파란색 화살표)을 수행합니다. (D) 비구 가장자리 결손에 따라 탈구된 대퇴골두가 소켓으로 다시 떨어집니다(녹색 화살표). (E) 3DHIP 임플란트는 체중을 지탱하고 안정화하는 표면(보라색 화살표) 역할을 하는 고관절 캡슐과 관절와순을 강화하여 이형성 고관절의 안정성을 향상시키기 위해 도입되었습니다. (F) 직사각형 영역을 확대하면 임플란트의 내부 1.5mm 오프셋이 빨간색 원으로 표시되어 캡슐 부착이 영향을 받지 않도록 합니다. 이 그림은 Willemsen et al.17에서 수정되었습니다. 약어: 3DHIP = 3차원 인쇄, 고관절 임플란트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: Fédération Cynologique Internationale 고관절 이형성증 분류 에 사용된 수술 전 고관절 방사선 사진의 예.방사선 사진은 복측-등쪽 고관절 확장 위치에서 촬영합니다. FCI는 왼쪽에서 오른쪽으로 고관절 이형성증을 A(정상), B(경계선), C(경증 고관절 이형성증), D(중등도 고관절 이형성증), E(중증 고관절 이형성증)의 5가지 범주로 분류합니다. 약어: FCI = Fédération Cynologique Internationale. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 다양한 크기의 골사상식물을 보여주는 고관절 CT 검사 이미지. 모든 특징적인 골식물의 두께는 두개골(흰색 화살촉)과 꼬리(빨간색 화살촉), 비구 테두리 및 대퇴골 경부(검은색 화살촉)에서 (A,B) 관상면과 (C) 횡평면 모두에서 측정됩니다. 대퇴골 목 및/또는 두개골 및 꼬리 비구 가장자리 골사상식물이 2mm> 개는 제외됩니다. CT 검사 슬라이스 두께는 5mm입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 4: 3DHIP 임플란트의 설계 프로세스. (A) CT DICOM 데이터에서 관심 영역의 분할. (B) 골반의 3D 모델에서 기본 Norberg 각도 측정. (C) 오른쪽 엉덩이에 3DHIP 임플란트를 렌더링한 모습, 측면도. (D) 양측 3DHIP 임플란트의 렌더링, 등쪽-복부 보기. 약어: 3DHIP = 3차원 인쇄, 고관절 임플란트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 5: 설계된 3DHIP 임플란트의 렌더링. (A) 3DHIP 임플란트의 측면/외부 측면의 렌더링된 이미지. (B) 골유착을 위한 뼈 성장을 허용하는 다공성 표면을 보여주는 내부 임플란트 표면의 렌더링된 이미지. 렌더링된 임플란트의 뼈 부착 부분(검은색 화살촉)에는 4개의 잠금 나사 구멍이 포함되어 있으며 올바른 임플란트 위치 지정 및 안정화를 돕기 위한 복부 장골 플랜지(검은색 화살표)가 있습니다. 렌더링된 임플란트의 테두리 확장 부분(빨간색 화살촉)과 내부 1.5mm 오프셋(빨간색 화살표)으로 관절낭을 방해받지 않고 부착할 수 있습니다. (C) 나사 삽입을 위해 순서대로 배열된 4개의 나사 구멍을 보여주는 티타늄 3DHIP 임플란트의 사진. 약어: 3DHIP = 3차원 인쇄, 고관절 임플란트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 6: 피부 절개의 개략도. (A) 빨간색 타원은 피부 절개 부위를 표시합니다. (B) (A)의 빨간색 원의 확대. 피부 절개는 두개골 등쪽 장골 척추를 겨냥하여 대퇴골 끝 부분을 중심으로 #10 블레이드를 사용하여 이루어집니다. 절개 길이는 약 8-15cm입니다. 확대된 이미지에서 근막의 표재성 잎은 대퇴이두근의 두개골 근육 경계를 따라 절개되어 있습니다. 방향: 왼쪽은 두개골, 위쪽은 등쪽입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 7: 3DHIP 이식을 위한 수술적 접근 방식을 묘사한 방부 처리된 시체의 개략도 및 사진. (A-D) 방부 처리된 시체의 개략도 및 (E-H) 사진은 3DHIP 이식을 위한 수술 방법을 보여줍니다. (A 및 E) 빨간색 점선은 표재성 둔근, 중간 둔근 및 텐서 근막 라타근 사이의 근육 중격을 통한 절개 선을 표시합니다. (B 및 F) 빨간색 점선은 건절개 부위를 표시합니다. 표재성 및 중간 둔근은 깊은 둔근을 노출시키기 위해 등쪽으로 수축됩니다. 해부 가위는 더 큰 trochanter에 삽입 된 근처의 깊은 둔근을 약화시키는 데 사용됩니다. 건절개술은 뼈에 삽입되는 부위에 가까운(0.5-1cm) 부위를 시행합니다. (C 및 G) 3DHIP 임플란트 식립을 위한 적절한 노출은 장골체의 관절낭 및 측면 표면에서 심부 둔근을 해방하고 장골축의 꼬리 관절 경계(빨간색 점선)에서 장골근과 대퇴직근을 부분적으로 해방해야 합니다. (D 및 H) 3DHIP 임플란트는 고관절 캡슐 외부에 배치됩니다. 정확성과 위치 지정의 용이성을 위해 임플란트 부착 부분의 장골 플랜지는 노출된 꼬리도반장 장골축의 복부 경계 아래에 배치됩니다. 방향: 왼쪽은 두개골, 위쪽은 등쪽입니다. 1) 대퇴이두근, 2) 대퇴근 근막근, 3) 지방삼각근, 4) 표재둔근, 5) 중둔근, 6) 심부둔근/힘줄, 7) 광대근, 8) 고관절낭, 9) 관절근, 10) 장골체의 꼬리 부분, 11) 대퇴직근, 12) 임플란트의 장골 플랜지, 13) 임플란트의 테두리 확장 부분. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 8: 수술 중 형광투시. 임플란트 위치 지정 및 하나의 잠금 나사로 임시 고정 후, 수술 중 형광 투시법은 디지털 이미지 증압기를 사용하여 (A) 측면 및 (B) 측면 경사 보기에서 수행되어 임플란트의 위치를 수술 전 계획과 평가하고 비교합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 

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그림 9: 한 마리의 개에서 1단계 양측 3DHIP 임플란트 수술 후 수술 후 CT 스캔과 3면에서의 수술 후 방사선 사진의 예. (A) 방사선 사진 복부 보기; (B) 방사선 사진 우측 외측-경사 보기; (C) 방사선 사진 왼쪽 외측-경사 보기. (D) 오른쪽 엉덩이와 (E) 배-복부 보기를 보여주는 측면 보기에서 수술 후 CT의 3D 재구성. (F) 절편 두께가 5mm인 횡평면에서 양쪽 엉덩이의 수술 후 CT. 3DHIP 임플란트는 양쪽에 4개의 잠금 나사로 고정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 

결과 측정수술 전수술 후 즉시 투여1.5 개월3 개월p-값
해당 없음(◦)87 ± 13암페어134 ± 19b-131 ± 20비<0.001*
LFO (%)22 ± 15암페어81 ± 16비-76 ± 19나<0.001*
PC (%)33 ± 17암페어79 ± 21b-77 ± 20비0.002*
HCPI (%)31.44 ± 11.9암페어-20.39 ± 10.09b17.69 ± 10.8b<0.001**

표 1: 3DHIP 이식을 받은 고관절 이형성증이 있는 개에서 헬싱키 만성 통증 지수를 사용한 코로나 CT 및 통증 관련 보호자 설문지를 사용한 방사선 측정의 단기 결과(평균 ± SD). 이 표는 Kwananocha et al.18에서 수정되었습니다. HCPI(%) = 답변된 질문× 총 지수 점수/가능한 최대 지수 점수의 100%입니다. Bonferroni의 a,bp-값 < 0.05, 반복 측정 분석의 p-값*, 일반화 선형 혼합 모형의 p-값**. 약어: NA = 노르베르그 각도; LFO = 대퇴골두 겹침의 선형 백분율; PC = 대퇴골두 커버리지의 백분율; SD = 표준 편차; HCPI = 헬싱키 만성 통증 지수(Helsinki Chronic Pain Index).

보충 비디오 S1: 수술 다음 날부터 미끄럼 방지 바닥에서 짧은 목줄 산책만으로 수술 후 직접 체중 부하가 허용됩니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

3DHIP 임플란트를 사용한 비구 테두리 확장은 개 고관절 이형성증에 대한 기존 수술 요법에 비해 이점을 제공하며, 단기 추적 관찰에서 이형성 고관절의 적용 범위를 늘리고 고관절 이완을 역전시키는 유망한 결과를 보여주었습니다17,18. 이 간행물은 고관절 이형성증의 영향을 받는 개에게 3DHIP 임플란트를 이식하기 위한 수술 매뉴얼로서 팁과 요령이 포함된 수술 기술을 선보이는 것을 목표로 했습니다.

3DHIP 임플란트 배치를 위한 후보 선택 - Ortolani 아탈구 검사에서 양성 반응을 보인 고관절 이완증(FCI 등급 B-D)이 있는 임상적 고관절 이형성증이 있는 6개월에서 24개월 사이의 어린 개가 적합한 후보입니다. 삼방사형 비구 성장판은 닫혀 있어야 하며, 가급적이면 CT 영상에서 골관절염이 나타나지 않지만 최대 2mm의 경미한 골사상식물은 허용됩니다. 대퇴골두가 거의 완전히 탈구된 탈구형 엉덩이를 가진 개는 골관절염의 급속한 진행, 대퇴골두가 비구로 이동할 수 없음, 전체 고관절 치환술로의 조기 전환이 예상되기 때문에 3DHIP 임플란트 식립에 허용되지 않습니다.

수술 기법에는 몇 가지 중요한 단계가 있습니다.

임플란트 디자인

3DHIP 임플란트의 개별화된 디자인을 감안할 때 CT 스캔을 사용한 이형성 고관절의 수술 전 평가는 절대적으로 필수적입니다. 복부 장골 플랜지의 올바른 임플란트 크기와 위치를 결정하는 것 외에도, 특히 대퇴골두를 충분히 커버하기 위해 필요한 비구 테두리 확장의 양을 결정할 수 있습니다.

외과적 접근법

수술 중 중요한 단계는 임플란트 식립을 위해 꼬리 장골체의 등쪽 비구 가장자리와 복부 경계에 충분한 노출을 하는 것입니다. 3DHIP 이식에서 고관절의 장골체 및 두개골 측면에 대한 외과적 접근법은 기존 접근법과 다르다22. 제시된 기술에서는 trochanteric osteotomy를 생략하고 표재성 및 중간 둔근을 보존하면서 심부 둔근 절개술을 수행했습니다. 이로써, 지연성 또는 불유합과 같은 trochanteric osteotomies 23,24,25와 관련된 합병증의 위험을 피할 수 있었고 회복 과정이 신속하게 진행되었다. 또한, 이 수정된 두개골 접근법은 필요한 수정 없이 다양한 연령, 품종 및 크기의 개에 걸쳐 사용할 수 있습니다. 주목할 만한 점은, 제시된 수술적 접근법과 관련된 합병증은 보고되지 않았다는 점이다.

올바른 임플란트 배치

맞춤형 3D 프린팅 고관절 임플란트는 각 개의 고유한 비구 해부학적 구조에 완벽하게 맞도록 설계되었지만, 계획 목표 위치에 대한 4-5mm의 두개골 편차를 가진 불완전한 임플란트 배치는 여전히 관찰되었으며, 이는 기술18을 사용한 학습 곡선과 관련이 있을 수 있는 개의 첫 번째 코호트에서 관찰되었습니다. 3DHIP 임플란트의 뼈 부착 부분의 복부 장골 플랜지는 특히 등쪽 방향으로 보다 정확한 위치를 지정할 수 있습니다. 그러나 임플란트의 수정체 외 위치로 인해 완벽한 임플란트 위치 지정을 달성하는 것은 여전히 어렵습니다. 비구의 안쪽 가장자리는 활막에 의해 가려져 있습니다. 또한, 임플란트 생산 리드 타임 동안 골사상식물 형성은 적절한 임플란트 포지셔닝에 영향을 미칠 수 있습니다. 수술 전 계획에 따라 정확한 임플란트 위치를 보장하기 위해 현재 수술 중 형광 투시법을 사용한 검증이 필요합니다. 또한 경험이 증가함에 따라 임플란트 위치 결정의 정밀도가 1-2mm 미만의 정확한 배치 이하로 더욱 감소할 것으로 예상됩니다. 미래에는 3D 프린팅 수술 드릴 가이드를 사용한 안내 수술이 형광 투시법의 필요성을 없앨 수 있습니다.

이 기술에는 몇 가지 제한 사항도 있습니다. 이전의 단기 결과는 3DHIP 임플란트를 사용하여 치료할 수 있는 다양한 고관절 해부학적 구조의 광범위한 대역폭을 시사합니다. 장기적인 연구 결과는 아직 나오지 않았지만 골관절염(OA)의 징후를 보이지 않거나 고관절에 경미한 정도의 골관절염만 있는 개에게 3DHIP 이식을 고려하는 것이 좋습니다. 3DHIP 임플란트 식립은 고관절 악화의 진행을 효과적으로 늦추는 것을 목표로 합니다. 수술 전 평가에서 결정된 바와 같이 탈루소이드 고관절과 중등도에서 중증의 고관절 퇴행이 있는 개는 제외해야 합니다.

3DHIP 이식과 비교했을 때, DPO/TPO와 같은 개 고관절 이형성증을 치료하기 위한 기존 수술은 특히 2개 또는 3개의 골반 절골술을 포함하는 침습적 특성으로 인해 단일 단계 양측 시술 및/또는 대형견에서 더 많은 어려움을 야기합니다 5,6,7,26. 따라서 양측 헌팅턴병을 앓고 있는 개는 3DHIP 임플란트를 사용하여 비구 테두리 확장의 이점을 누릴 수 있습니다. 효과적이고 낮은 침습적 단일 단계 양자 절차를 제공합니다. 또한 3DHIP 이식은 귀중한 시간을 절약하는 데 도움이 되며 2단계 양측 절차에서 발생할 수 있는 골관절염의 추가 발병을 예방할 수 있습니다.

결론적으로, 제시된 3DHIP 임플란트를 활용하여 등쪽 비구 가장자리를 확장하는 것은 개의 고관절 이형성증에 대한 대체 수술 치료법으로서 상당한 가능성을 보여줍니다. 특히, 양측 고관절 이형성증 및 이완이 있는 개에게 효과적이고 침습성이 낮은 단일 단계 양측 시술을 제공할 수 있는 옵션은 현재 대체 치료법에 엄청난 이점입니다. 중장기 후속 조치에서 이 새로운 기술에 대한 추가 모니터링은 필수입니다.

공개

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다. BM은 등쪽 비구 가장자리를 확장하기 위한 임플란트 제조 방법(2021)을 발명한 5명의 발명가 중 한 명으로, 특허(EP3463198B1)는 Rita Leibinger에게 라이선스가 부여되었습니다.

감사의 말

본 연구는 주로 위트레흐트 대학교 Vrienden Diergeneeskunde 재단의 재정 지원을 받았습니다. MT는 네덜란드 관절염 협회(LLP22)로부터 장기 자금을 지원받았습니다. FV와 JM은 Eurostars Project E115515 - 3DHIP에서 자금을 지원합니다. IK는 태국 Kasetsart University의 수의학부에서 장학금을 받았습니다.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
The laborotory for implant design
3D LabUniversity Medical Center Utrecht 3D, Utrecht, Netherlands The laboratory responsible for designing the 3DHIP implant. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
Software
3-Matic software version 17Materialise, Leuven, BelgiumCT DICOM data processing
Materialise Mimics software version 25.1Materialise, Leuven, BelgiumSoftware to design the 3DHIP implant on the 3D model of the pelvis
Implant manufacturer
AmnovisAmnovis, Aarschot, BelgiumPrinting and postprocessing of the 3DHIP implant. [https://www.amnovis.com/]
Instrument and machine
2.4 LeiLOX locking screw titaniumRita Leibinger, BW, Germany242-224Titanium self tapping locking screw 2.4 mm.
2.7 LeiLOX locking screw titaniumRita Leibinger, BW, Germany242-227Titanium self tapping locking screw 2.7 mm.
3.5 LeiLOX locking screw titaniumRita Leibinger, BW, Germany242-235Titanium self tapping locking screw 3.5 mm.
BLUE SEAL 100 x 360 mmInterster, Wormerveer, Netherlands3FKFB210819The transparent sterilization laminate size 100 x 360 mm
ETHILON 3-0 with FS-1 needleJohnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany669HPolyamide 6 3-0 (non-absorbable suture material) with 24 mm 3/8c reverse cutting needle using for skin closure
Fluoroscopy model NZS 229Philips, Eindhoven, NetherlandsFluoroscopy
Foley Catheter 10 fr x 90 cm (36") with 3 cc BalloonMILA international inc., Kentucky, USAMLIUC1036Foley urine catheter size 10 fr
Foley Catheter 6 fr x 60 cm (24") with 3 cc BalloonMILA international inc., Kentucky, USAMLIUC624Foley urine catheter size 6 fr
Foley Catheter 8 fr x 90 cm (36") with 3 cc BalloonMILA international inc., Kentucky, USAMLIUC836Foley urine catheter size 8 fr
Ioban 23M, MN, USA6640EUIodine-impregnated surgical drape 
Miele professional G 7826Miele Nederland B.V., Vianen, NetherlandsThe hygienic washing machine 
MMM sterilizer OB10643MMM Group, Planegg, GermanySteam autoclave
MONOCRYL 2-0 with SH Plus needleJohnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, GermanyMCP3170HPoliglecaprone 25  plus antibacterial 2-0 (absorbable suture material) with 26 mm 1/2c taperpoint needle using for subcutaneous tissue closure
MONOCRYL 3-0 with SH Plus needleJohnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, GermanyMCP3160HPoliglecaprone 25  plus antibacterial 3-0 (absorbable suture material) with 26 mm 1/2c taperpoint needle using for subcutaneous tissue closure
PDS 0 with CP needleJohnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, GermanyPDP485HPolydioxanone plus antibacterial 0 (absorbable suture material) with 40 mm 1/2c  reverse cutting needle using for muscle fascia and tendon closure
PDS 2-0 with CP-1 needleJohnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, GermanyPDP466HPolydioxanone plus antibacterial 2-0 (absorbable suture material) with 36 mm 1/2c reverse cutting needle using for muscle fascia and tendon closure
ProX DMP320 3D systems, South Carolina, USADirect metal printing machine using selective laser melting technology 
Medications
Betadine oplossingMylan B.V., Amstelveen, NetherlandsRVG 01331 Povidone-iodine solution 100 mg/mL (500 mL)
Betadine shampooMylan B.V., Amstelveen, NetherlandsRVG 08943Povidone-iodine 75 mg/mL (120 mL)
Carporal 20 mgAST Farma B.V. Oudewater, NetherlandsREG NL 101766Carprofen 20 mg/tablet
Carporal 40 mgAST Farma B.V. Oudewater, NetherlandsREG NL 115715Carprofen 40 mg/tablet
Carporal 50 mgAST Farma B.V. Oudewater, NetherlandsREG NL 101767Carprofen 50 mg/tablet
Cefazolin Mylan 1 gMylan B.V., Amstelveen, NetherlandsRVG 16532Cefazolin powder 1 g for injection
Chlorhexidine 0.5% in alcohol 70% sprayOrphi Farma BV, Lage Zwaluwe, Netherlands8711407672906Chlorhexidine 0.5% in alcohol 70% spray (250 mL)
Dexdomitor 0.5 mg/mLOrion Corporation, Espoo, FinlandEU/2/02/033/001-002Dexmedetomidine hydrochloride 0.5 mg/mL for injection (20 mL) 
Gabapentin Sandoz 300 mg Sandoz B.V., Almere, NetherlandsRVG 33681Gabapentin 300 mg/capsule 
GABAPENTINE TEVA 100 mgTeva B.V., Haarlem, NetherlandsRVG 31980Gabapentin 100 mg/capsule 
HiBiScrubMölnlycke Health Care AB., Utrecht, NetherlandsRVG 10156Chlorhexidine digluconate 40 mg/mL (500 mL)
Insistor 10 mg/mLRichter pharma AG, Oostenrijk, NetherlandsREG NL 121166Methadone hydrochloride 10 mg/mL for injection (10 mL) 
Isoflutek 1000 mg/gLaboratorios Karizoo S.A., Barcelona, SpainREG NL 118938Isoflurane 1000 mg/g (250 mL) 
Levobupivacaine Fresenius Kabi 2.5 mg/mLFresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, NetherlandsAWA 0611Levobupivacaine 2.5 mg/mL solution for injection (10 mL)
Morfine HCI CF 10 mg/mLCentrafarm B.V., Breda, NetherlandsRVG 50836Morphine hydrochloride 10 mg/mL (1 mL) 
Narketan 10Vetoquinol B.V., Breda, Netherlandsvm08007/4090Ketamine 10 mg/mL (10 mL)
Propofol 10 mg/mLFresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, NetherlandsRVG 110627Propofol 10 mg/mL emulsion for injection or infusion (50 mL) 
Rimadyl Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, NetherlandsREG NL 10101Carprofen 50 mL/mL for injection (20 mL)
Sufentanil-hameln 50 mcg/mLHameln pharma gmbh, Hameln, Germany4260016653249Sufentanil citrate 50 mcg/mL for injection
Trazadone EG 100 mgEG (Eurogenerics) NV Heizel, Brussel, BelgiumBE439607Trazadone hydrochloride 100 mg/tablet

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