Navegou de avaliação bilateral das vias corticoespinhal dos músculos do tornozelo utilizando estimulação magnética transcraniana

Resumo

O presente protocolo descreve a avaliação simultânea, bilateral da resposta corticomotor do sóleo e tibial anterior durante a ativação voluntária resto e tônico, usando uma estimulação magnética de transcranial de pulso único e neuronavigation sistema.

Resumo

Os músculos da perna distal recebem entrada neural do motor áreas corticais através do trato corticoespinhal, que é um do caminho descendente motor principal em seres humanos e podem ser avaliados usando a estimulação magnética transcraniana (TMS). Dado o papel dos músculos da perna distal em tarefas posturais e dinâmicas na posição vertical, como caminhar, um crescente interesse de pesquisa em avaliação e modulação do trato corticoespinhal em relação a função destes músculos surgiu na última década. No entanto, parâmetros metodológicos utilizados em trabalhos anteriores têm variado através de estudos, fazendo com que a interpretação dos resultados de estudos transversais e longitudinais menos robusto. Portanto, o uso de um protocolo padronizado de TMS específico para a avaliação da resposta de corticomotor dos músculos da perna (CMR) permitirá comparação direta dos resultados através de estudos e coortes. O objetivo deste trabalho é apresentar um protocolo que fornece a flexibilidade para avaliar simultaneamente a CMR bilateral dos dois músculos tornozelo principal antagonista, o tibial anterior e sóleo, usando o pulso único TMS com um sistema de neuronavigation. O presente protocolo é aplicável enquanto o músculo examinado é totalmente relaxado ou isometricamente contraiu um percentual definido de contração voluntária isométrica máxima. Usar ressonância magnética do cada sujeito com o sistema neuronavigation garante exatos e precisos de posicionamento da bobina sobre as representações corticais da perna durante a avaliação. Dada a inconsistência na CMR derivado medidas, este protocolo descreve também um cálculo padronizado destas medidas usando algoritmos automatizados. Embora este protocolo não é conduzido durante tarefas posturais ou dinâmicas na posição vertical, ele pode ser usado para avaliar bilateralmente qualquer par de músculos da perna, ou antagônicos ou sinérgicos, em indivíduos neurologicamente intactos e prejudicados.

Introdução

Tibial anterior (TA) e sóleo (SOL) são músculos antagónicos do tornozelo, localizados no compartimento anterior e posterior da perna, respectivamente. Ambos os músculos são uniarticular, enquanto a principal função do TA e o SOL é dorsiflex e plantarflex articulação talocrural, respectivamente¹. Além disso, TA é mais funcional para excursões de músculo longo e menos importante para a produção de força, Considerando que o SOL é um músculo de antigravidade projetado para gerar força elevada com pequena excursão do músculo². Ambos os músculos são especialmente relevantes durante tarefas de postural e dinâmica vertical (por exemplo, andar)^3,4. Em matéria de controlo neural, as piscinas motorneuron de ambos os músculos recebem unidade neural do cérebro através do motor decrescente^5,vias⁶, além de vários graus de unidade sensorial.

O motor principal, descendo o caminho é o trato corticoespinhal, que origina as áreas motor primárias, cortéx e complementares e termina no espinhal motorneuron piscinas^7,8. Em humanos, o estado funcional deste trato (corticomotor resposta - CMR) pode ser viável avaliado utilizando estimulação magnética transcraniana (TMS), uma estimulação cerebral não-invasiva ferramenta^9,10. Desde a introdução da TMS e dada a sua importância funcional durante tarefas postural na posição vertical e andando, CMR de TA e SOL foram avaliadas em várias tarefas e coortes^{11,12,13,14 ,15,16,17,18,19,20,21,22,23 ,24,25,26,},^{27,28,29,30,31,32} .

Em contraste com a avaliação da CMR na extremidade superior músculos³³, nenhum protocolo universal de TMS foi estabelecido para a avaliação da CMR, nos músculos da baixo-extremidade. Devido à falta de um protocolo estabelecido e a grande variabilidade metodológica através de estudos anteriores (por exemplo, o tipo de bobina, uso de neuronavigation, nível de ativação tônica, testes de lado e músculo, usar e medidas de cálculo da CMR, etc. ), a interpretação dos resultados através de estudos e coortes podem ser complicado, complicado e impreciso. Como as medidas são funcionalmente relevantes em várias tarefas motoras, um protocolo estabelecido de TMS específico para reduzir a avaliação de extremidade CMR permitirá neurocientistas motor e cientistas de reabilitação avaliar sistematicamente a CMR nestes músculos através sessões e várias coortes.

Portanto, o objetivo do presente protocolo é descrever a avaliação bilateral de TA e SOL CMR usando sistema TMS e neuronavigation de pulso único. Em contraste com o trabalho anterior, este protocolo visa maximizar o rigor dos procedimentos experimentais, aquisição de dados e análise de dados empregando fatores metodológicos que otimizam a validade e a duração do experimento e padronizar a CMR avaliação destes dois músculos de extremidade inferior. Dado que a CMR de um músculo depende do músculo é totalmente relaxado ou é parcialmente ativado, este protocolo descreve como o TA e o SOL CMR podem ser avaliada durante a ativação voluntária do resto e tônico (TVA). As seções a seguir descreverá minuciosamente o presente protocolo. Finalmente, dados representativos serão apresentados e discutidos. O protocolo descrito aqui é derivado que em Charalambous et al . 2018³².

Protocolo

Todos os procedimentos experimentais apresentados no presente protocolo tenham sido aprovados pelo Conselho de revisão institucional local e estão em conformidade com a declaração de Helsinque.

1. autorização de processo e questionários de segurança

1. Antes de qualquer experiência, explica a cada sujeito a aim(s) do estudo, os principais procedimentos experimentais e quaisquer potenciais fatores de risco associados participaram do estudo. Depois de responder a quaisquer questões ou preocupações que possam ter assuntos, pergunte assuntos para reconhecer o processo de consentimento e assinar o formulário de consentimento informado.
2. Administre MRI³⁴ e questionários de triagem de segurança³⁵ TMS para garantir segurança e qualificação para MRI e TMS testes dos sujeitos. Exclua todos os assuntos que não satisfazem todos os critérios de segurança da avaliação tanto MRI e TMS.

2. ressonância e preparação do sistema Neuronavigation

1. Administre a avaliação de MRI antes da TMS avaliação³². Tenho assuntos deitar em uma posição supina com uma almofada sob seus joelhos para garantir uma postura confortável. Instrua indivíduos para manter ainda no scanner.
   1. Fornece proteção de orelha para os sujeitos para atenuar o barulho do scanner. Preferencialmente, usar tampões para os ouvidos sobre aquecedores de orelha devido ao uso de entalhe supratragic bilateral para o registo de assunto-imagem no sistema neuronavigation (ver 5.2).
   2. Obter imagens de alta resolução do cérebro anatômica T-1 ponderada (requisitos mínimos: espessura da fatia de 1 mm e cérebro completo e cobertura cerebelar), ou como arquivos NFTI ou DICOM. Garantir esse nariz é totalmente incluído nas imagens devido ao uso da ponta do assunto do nariz para o registo de assunto-imagem no sistema neuronavigation (ver 5.2).
2. Upload de arquivos de MRI em um sistema de neuronavigation. Co Registre manualmente RM do cada assunto para comissuras anteriores e posteriores, para que MRI do assunto pode ser mapeado usando o atlas do Instituto Neurológico de Montreal.
   1. Reconstrua a pele e o cérebro completo curvilínea modelo, ajustando a caixa delimitadora ao redor do tecido do crânio e cérebro, respectivamente. Identificar quatro pontos anatômicos (ponta do nariz, nasion - ponte do nariz e entalhe de supratragic da orelha esquerda e direita) usando a pele do modelo (ver figura 1A).
   2. Coloque uma grade retangular sobre área cortical motor de perna em cada hemisfério usando o cérebro curvilíneo reconstruído (ver figura 1B). Posicione a linha centrada da grelha no centro e sobre o giro da perna motor cortical área onde o trato corticoespinhal que inervam a perna motor piscinas originam³⁶. Posição da coluna medial da grade paralela e adjacente à parede medial do hemisfério ipsilateral.
   3. Use uma abordagem baseada no córtex, no qual o erro na orientação tem um efeito negligenciável sobre a estimulação local³⁷ em vez de usar uma abordagem de destino baseado no couro cabeludo em que qualquer erro na orientação pode alterar o local de estimulação. Use esta grade para localizar o ponto quente. Para o mapeamento do motor, usar grades maiores por somando mais pontos e/ou aumentar a distância entre pontos (por exemplo, 10 mm).

3. preparação e colocação de assunto

1. Medir as respostas eletrofisiológicas por pulso único TMS usando um total de 4 eletrodos de EMG de superfície. Para a preparação e a colocação dos eletrodos, use orientações publicadas^38,39 e colocação completa enquanto o assunto está em uma posição ereta.
   1. Prepare a área sobre a qual cada eletrodo seria colocado pelo barbear e levemente esfoliante quaisquer células mortas da pele e óleos usando cotonetes de álcool.
      Cuidado: Para os indivíduos a tomar anticoagulantes (por exemplo, pessoas acidente vascular cerebral), tenha cuidado durante a preparação da pele, devido ao potencial risco de hemorragia.
   2. Coloque eléctrodos bilateralmente na TA. Enquanto na posição em pé, pedir temas para levantar os dedos dos pés para cima e coloque o eletrodo no terço superior da linha entre a cabeça da fíbula e maléolo medial (ou seja, muscular barriga imediatamente lateral à crista da tíbia).
   3. Coloque eléctrodos bilateralmente no SOL. Enquanto na posição em pé, peça o assunto para realizar aumento de calcanhar e em seguida coloque o eletrodo no terço inferior da linha entre o maléolo lateral e o côndilo femoral lateral.
   4. Anexe o eletrodo passivo chão referência a patela ou o maléolo lateral. Dependendo da unidade de aquisição de EMG, coloque os eletrodos de terra bilateralmente ou unilateralmente.
2. Teste de colocação dos eléctrodos e a qualidade do sinal.
   1. Teste de colocação dos eléctrodos (por exemplo, para impulsos de EMG claro visualmente detectáveis) pedindo o assunto para dorsiflex ou plantarflex o tornozelo em uma postura ereta enquanto exibindo o sinal EMG bruto de todos os músculos testado na tela do computador. No caso de um eletrodo descabido, remover e substituí-lo até que haja claras rajadas de EMG visualmente detectáveis com ruído de fundo mínimo. Um sinal adequado à relação de ruído é crítico na detecção de uma resposta motora (> 50 µV).
   2. Teste a qualidade do sinal (por exemplo, para o ruído da linha de base), descarregando as unidades TMS para algumas vezes enquanto a bobina do TMS é mantida longe o sujeito sentado e com os músculos em repouso. Verifique se o sinal de linha de base para cada canal de EMG é próximo de zero (ou seja, a amplitude pico-a-pico deve ser inferior a 50 µV e não há nenhum ruído de linha de base, tais como 50 ou 60 Hz zumbido de linha de energia). Se o ruído da linha de base está presente em um canal, remover o eletrodo correspondente e repita os procedimentos de preparação de pele. Se o ruído ainda está presente (ou seja, a amplitude pico-a-pico > 50 µV), ajuste a posição do eletrodo de referência e substituir o gel de eletrólito.
3. Prenda todos os eletrodos, usando fita de espuma leve Pre-wrap. Durante todo o experimento, verificar periodicamente para assegurar que os eletrodos são encaixados e que o sinal tem boa qualidade.
4. O assunto em uma cadeira do assento. Para garantir a colocação de pés consistente em temas, seguros os dois pés no andar de botas (ou seja, órtese tornozelo pé) que permitem que o tornozelo ROM ser ajustado para uma posição específica e fornecer resistência durante o teste de TVA. Ajuste os ângulos do quadril e o joelho para evitar o desconforto do assunto. Instrua o sujeito a manter ainda durante todo o experimento. Use um resto de testa anexado à cadeira para manter assuntos ainda durante a aplicação do TMS, se disponível.

4. TVA testes

1. Determine bilateralmente a contração isométrica voluntária (CIVM) máxima de cada músculo. Para cada movimento (i.e., dorsiflexão e plantarflexion), instruir assuntos màxima contrair o músculo examinado contralateral (por exemplo, TA certo) 4 vezes (~ 5 contrações de s separaram por 60 s de resto) enquanto o sujeito está sentado na postura acima descrito.
2. Calcular o valor de atividade muscular máximo durante cada CIVM (ou seja, a média dentro de uma janela de 100 ms, centralizada em torno do EMG retificado e suavizado máximo) dos três últimos ensaios, a média dos três valores e os 15 ± 5% de cada músculo é média CIVM.
   Cuidado: Pode ser usado um maior % CIVM, mas pode não ser viável em coortes clínicas (por exemplo, pessoas acidente vascular cerebral).

5. registo no sistema de Neuronavigation

1. Coloque o rastreador de assunto, uma bandana ou copos, com marcadores reflexivos sobre a cabeça do lado oposto do hemisfério estimulado para que o tracker não constitua posicionamento da bobina durante a estimulação de cada ponto de grade.
   Atenção: No caso que um arco é usado, certifique-se que é confortavelmente sobre o assunto cabeça, ainda não excessivamente apertado porque pode causar uma dor de cabeça após um período prolongado de tempo.
2. Verificar a posição correta da câmara de captura de movimento, colocando o tracker do assunto, o ponteiro e o rastreador de bobina em seu espaço de volume de captura. Execute o registro do assunto-imagem, colocando a ponta do ponteiro sobre os 4 landmaks anatômicas (ver figura 1A).
3. Uma vez que todos os pontos anatômicos são amostrados, verificar se o registro ocorreu com precisão, colocando a ponta do ponteiro em vários pontos sobre o crânio do sujeito (ou seja, fase de validação). Se a distância entre a ponta do ponteiro para a pele reconstruída é inferior a 3 mm, proceder-se à experiência TMS; caso contrário, repita o registro do assunto-imagem até são obtidos os valores de erro desejado. Durante o experimento, mudou-se a repetição registro se o tracker do assunto é acidentalmente.

6. TMS

1. Use os mesmos parâmetros metodológicos durante o descanso e TVA.
   1. Aplicam-se estímulos de impulso único no local ideal (ou seja, o ponto quente; ver o parágrafo seguinte para mais detalhes) do músculo examinado. Aplica a cada estímulo aleatoriamente cada 5-10 s para evitar a antecipação de estímulo e para minimizar os efeitos de transição do impulso anterior os subsequentes um⁴⁰.
   2. No caso que duas unidades TMS são usadas simultaneamente, definir as unidades em qualquer o modo padrão ou simultânea⁴¹. O modo padrão se aplica um pulso mais fraco do que uma única unidade, Considerando que o modo simultâneo se aplica um pulso mais forte do que uma única unidade. O uso de qualquer um podia ser baseado nas necessidades do protocolo e o número total de estímulos.
   3. Use uma bobina de duplo cone para induzir uma corrente intracraniana posteroanterior. Se necessário, use o sistema de neuronavigation para controlar a bobina manualmente e correto sua posição em relação a desejada estimulada local antes de cada estímulo.
   4. Através de sessões e assuntos, randomize a ordem do músculo examinado e hemisfério. Sempre Administre a condição de TVA após a condição de descanso para evitar qualquer interferência com o teste em repouso (por exemplo, a fadiga das vias decrescentes devido a TVA testes).
2. Determine bilateralmente o ponto quente de ambos os músculos.
   1. Encontrar a intensidade de suprathreshold, que será usada durante a caça do ponto quente, aplicando um único estímulo sobre o ponto centralizado ao lado da fissura inter-hemisféricas (ver quadrados azuis e vermelhos na figura 1B). Usar este ponto porque ele está localizado no locus da perna área motor^36,42.
   2. Começar em baixa intensidade (por exemplo, saída de estimulador de máximo de 30%; MSO) e aumentar gradualmente a intensidade do TMS por incrementos de 5%, até atingir a intensidade que elicia um potencial evocado motor (MEP) com uma amplitude de pico-a-pico maior que 50 µV em todos os músculos examinados contralaterais para 3 estímulos consecutivos.
   3. Determinar imediatamente após cada estímulo se um MEP suscitou baseado em ambas as formas de onda crus e amplitudes de pico-a-pico (janela de pesquisa: início de post-TMS de 20-60 ms) de todos os examinados os músculos.
   4. Aplica um pulso TMS em cada ponto da grade (totais 36 estímulos). Após a conclusão do protocolo de ponto quente, transferi os valores de amplitude e latência de cada ponto para músculos todos contralaterais em uma planilha e tipo amplitude de alta para baixa e latência de baixa para alta. Identifica o ponto quente do contralateral TA e SOL como a localização na grade com a amplitude maior e a menor latência de⁴³.
      Atenção: Se a maior amplitude e latência mais curta não são no mesmo lugar, defina o ponto de acesso usando a maior amplitude.
3. Determine bilateralmente que cada músculo descanso do limiar motor (RMT).
   1. Selecione o ponto de grade no sistema neuronavigation que corresponde ao ponto do músculo examinado.
   2. Use um método de caça-limiar adaptativo para determinação de RMT dos músculos examinados⁴⁴. Definir o tamanho inicial da intensidade e passo em 45 e 6% MSO, respectivamente,³². Execute a caça RMT duas vezes para cada músculo e use a média para a avaliação subsequente do CMR.
4. Avalie bilateralmente TA e SOL CMR durante o resto.
   1. Selecione o ponto de grade no sistema neuronavigation que corresponde ao ponto do músculo examinado. Aplica 10 pulsos único do TMS no RMT 1.2 do músculo examinado.
   2. Antes de cada estímulo, instrua o sujeito a ficar quieto e relaxar os músculos examinados bilateralmente e monitorar a atividade de todos os músculos usando um feedback visual em tempo real exibindo na tela do computador. No caso de qualquer músculo é ativo, antes ou depois da TMS, descartar o julgamento e aplicar um pulso único adicional. Repita até 10 formas de onda para cada músculo contralateral examinado no resto foram recolhidas.
5. Avalie bilateralmente o TA e o SOL CMR durante a TVA.
   1. Selecione o ponto de grade no sistema neuronavigation que corresponde ao ponto do músculo examinado.
   2. Pergunte sujeitos a contrair o músculo examinado em 15 ± 5% CIVM e aplicar 10 pulsos TMS único em 1.2 RMT. Instruir indivíduos para manter a linha móvel suavizada (raiz quadrada amplitude de 0.165 s) do músculo examinado, SOL, ou TA dentro os dois cursores horizontais (gama de CIVM: 15 ± 5%) e sustentar essa contração nesse nível por alguns segundos.
   3. Quando TA é o músculo examinado, pergunte assuntos para puxar ligeiramente contra baixo em sua perna contralateral (ou seja, a perna com o músculo examinado contralateral hemisfério estimulado). Quando o SOL é o músculo examinado, pergunte-se temas para empurrar um pouco para baixo contra a bota na perna contralateral.
   4. Monitorar a atividade muscular do músculo ativo examinada e os restantes músculos repouso usando um feedback visual em tempo real exibir na tela do computador. Descartar que o estímulo e aplicar um pulso único adicional novamente no caso de atividade do músculo examinado está abaixo ou acima do intervalo predeterminado ou qualquer outro músculo é ativado. Colete 10 ensaios enquanto o músculo examinado é ativado no intervalo predeterminado.

7. análise de dados

1. Para todas as medidas CMR exceto RMT, calcular o valor de cada medida de cada varredura MEP (a duração total deve ser de pelo menos 500 ms, com duração de pre-estímulo mínimo 100 ms) para todos os músculos e então a média desses 10 valores para obter um valor único (ou seja, dizer)³². Amplitude e período de silêncio cortical (CSP) são medidas de excitabilidade proxy da CMR, Considerando que a latência é uma medida de conectividade do proxy da CMR. Para descanso e TVA, normalize a latência em relação à altura de cada sujeito, como latência é influenciada pela distância para o músculo examinado⁴⁵.
2. Calcule a amplitude do MEP e latência durante o resto.
   1. Calcule a amplitude (MV) partir do EMG bruto como a maior diferença entre picos positivos e negativos (ou seja, pico-a-pico) do Eurodeputado. Para estes dois músculos particulares, procure pico-a-pico dentro de uma janela de tempo de 20-60 ms após o início da TMS.
      Atenção: Embora a janela de busca do MEP de 20-60 ms pode funcionar para indivíduos neurologicamente intactos e pessoas acidente vascular cerebral, mais amplo MEP busca windows (por exemplo, 20-75 ms) podem ser necessárias para outras populações neurológicas (por exemplo, esclerose múltipla).
   2. Calcular a latência (ms) partir do EMG retificado como o tempo entre o início do TMS e aparecimento MEP (ou seja, o tempo quando um EMG retificado traçar primeiro cruza um limite predeterminado - dizer mais três desvios-padrão de EMG de pre-estímulo a 100 ms)^{32 , 46}.
3. Calcule a amplitude, latência e CSP MEP durante a TVA.
   1. Calcule a amplitude (MV) partir do EMG bruto como a maior diferença entre picos positivos e negativos (ou seja, pico-a-pico) do Eurodeputado. Para estes dois músculos particulares, procure pico-a-pico dentro de uma janela de tempo de 20-60 ms após o início da TMS.
   2. Calcule a latência (ms) partir do EMG retificado como o tempo entre o início do TMS e aparecimento MEP.
      1. Calcule o aparecimento MEP diferentemente na TVA do que no resto. Calcular o aparecimento do MEP e deslocamento, encontrando o tempo dois pontos que o rastreamento de EMG retificado cruza o limiar pré-determinado definido com o nível de pre-estímulo 100 ms dizer EMG. Em seguida, encontrar os picos que são pelo menos maiores que a média de EMG o pre- estímulo mais três desvios-padrão e entre aqueles dois tempo pontos. Em seguida, procurar do primeiro pico para pontos de 50 dados (taxa de amostragem de 5000HZ) antes de pico para o tempo que o rastreamento de EMG retificado primeiro cruza o limiar do médio pre-estímulo EMG. Defina esse tempo como o aparecimento MEP³².
   3. Calcular CSP (ms) a partir do EMG retificado como o tempo entre o deslocamento do MEP e a retomada de EMG (i.e., CSP absoluto: exclusão da duração do MEP)⁴⁷. Busca do último pico de 200 os pontos de dados (taxa de amostragem de 5000HZ) após esse pico para o tempo que o rastreamento de EMG retificado última cruzou o limiar da EMG de pre-estímulo a média; Defina o tempo como o deslocamento do MEP. Em seguida, calcule a retomada do EMG da linha de base, que é o tempo que o rastreamento de EMG retificado última cruza 25% da média EMG pre-estímulo³².

Resultados

Figuras 2-4 apresentam dados de um homem de 31 ano de idade neurologicamente representativo com altura e peso de 178 cm e 83 kg, respectivamente.

A Figura 2 apresenta os focos bilaterais e RMT de cada músculo do tornozelo. Usar o ponto localizado no centro da área de perna em cada hemisfério (ver quadrados na figura 1B), a intensidade de 45% MSO bilateralmente foi usado para a caça de ponto quente. A localização do ponto de acesso para c...

Discussão

Dado o interesse emergente em como o córtex motor contribui para o controle motor dos músculos da perna durante tarefas dinâmicas em várias coortes, é necessário um protocolo padronizado de TMS que descreve a avaliação completa destes músculos. Portanto, pela primeira vez, o presente protocolo fornece procedimentos metodológicos padronizados na avaliação bilateral de dois músculos do tornozelo antagônicas, SOL e TA, durante dois Estados de músculo (descanso e TVA) usando um único pulso TMS com neuronaviga...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
2 Magstim stimulators (Bistim module)	The Magstim Company Limited; Whitland, UK		Used to elicit bilateral motor evoked potentials in tibialis anterior and soleus muscles.
Adaptive parameter estimation by sequential testing (PEST) for TMS	http://www.clinicalresearcher.org/software.htm		Used to determine motor thresholds.
Amplifier	Motion Lab Systems; Baton Rouge, LN, USA	MA-300	Used to amplify EMG data.
Data Aqcuisition Unit	Motion Lab Systems; Baton Rouge, LN, USA	Micro 1401	Used to aqcuire EMG data.
Double cone coil	The Magstim Company Limited; Whitland, UK	PN: 9902AP	Used to elicit bilateral motor evoked potentials in tibialis anterior and soleus muscles.
Polaris	Northen Digital Inc.; Waterloo, Ontario, Canada		Used to track the reflectiive markers located on subject tracker and coil tracker.
Signal	Cambridge Electronics Design Limited; Cambridge, UK	version 6	Used to collect motor evoked potentials during rest and TVA.
Single double differential surface EMG electrodes	Motion Lab Systems; Baton Rouge, LN, USA	MA-411	Used to record EMG signals.
TMS Frameless Stereotaxy Neuronavigation Sytem	Brainsight 3, Rouge Research, Montreal, Canada		Used to navigate coil position during TMS assessment.
Walker boot	Mountainside Medical Equipment, Marcy, NY		Used to stabilize ankle joint.