Um método de última geração para preservar a audição residual durante a cirurgia de implante coclear

Resumo

A preservação das estruturas cocleares e a possível audição residual é um fator importante a ser considerado durante a cirurgia de implante coclear. Aqui, apresentamos um método de última geração para preservar a audição residual durante a cirurgia de implante coclear sob anestesia local.

Resumo

Os desenvolvimentos nas técnicas cirúrgicas e no design do eletrodo do implante coclear (IC) expandiram as indicações para o tratamento do IC. Atualmente, pacientes com perda auditiva de altas frequências podem se beneficiar dos ICs quando a audição residual de baixas frequências pode ser preservada, pois isso permite a estimulação eletroacústica (EAS) combinada. Os possíveis benefícios do EAS incluem, por exemplo, melhor qualidade de som, percepção musical e inteligibilidade da fala no ruído.

Os riscos de trauma da orelha interna e deterioração ou mesmo perda completa da audição residual variam de acordo com a técnica cirúrgica e o tipo de feixe de eletrodos utilizado. Eletrodos curtos de parede lateral com profundidades de inserção angular mais rasas demonstraram taxas mais altas de preservação auditiva do que eletrodos mais longos. A inserção muito lenta do feixe de eletrodos através da janela redonda da cóclea contribui para a traumaticidade de inserção e, portanto, pode levar a resultados favoráveis de preservação auditiva. No entanto, a audição residual pode ser perdida mesmo após uma inserção atraumática.

A eletrococleografia (ECochG) pode ser usada para monitorar a função das células ciliadas do ouvido interno durante a inserção do eletrodo. Vários pesquisadores demonstraram que as respostas do ECochG durante a cirurgia podem predizer os resultados da preservação auditiva pós-operatória.

Em um estudo recente, correlacionamos a percepção auditiva subjetiva dos pacientes com as respostas da ECochG intracoclear registradas simultaneamente durante a inserção. Este é o primeiro relato que avalia a associação entre as respostas intraoperatórias do ECochG e a percepção auditiva em um indivíduo submetido a implante coclear sob anestesia local sem sedação. A combinação das respostas intraoperatórias do ECochG com o feedback em tempo real do paciente aos estímulos sonoros tem excelente sensibilidade para o monitoramento intraoperatório da função coclear. Este trabalho apresenta um método de última geração para a preservação da audição residual durante a cirurgia de IC. Descrevemos esse procedimento de tratamento com a consideração especial de realizar a cirurgia sob anestesia local, o que torna viável a monitorização da audição do paciente durante a inserção do feixe de eletrodos.

Introdução

O implante coclear é o único tratamento em uso clínico que restaura a função de um órgão sensorial. Atualmente, o implante coclear é aplicado no tratamento da perda auditiva neurossensorial severa a profunda em crianças e adultos. O sistema de implante coclear (IC) consiste em um dispositivo interno implantável que é combinado com um processador de som externo. O dispositivo interno é inserido durante a cirurgia através da cavidade mastóidea. O recesso facial é aberto para obter acesso ao ouvido médio e à cóclea. O feixe de eletrodos é inserido na cóclea através da timpanotomia posterior e da janela redonda da cóclea. O conjunto de eletrodos fornece a estimulação elétrica ignorando as células ciliadas externas e internas defeituosas e estimulando diretamente as células ganglionares do nervo auditivo.

Demonstrou-se que a preservação da integridade das estruturas da orelha interna após a cirurgia do IC pode contribuir para resultados auditivos mais favoráveis em comparação com as inserções de eletrodos, que podem causar danos estruturais à orelha interna ^1,2. Isso levou ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais delicadas e feixes de eletrodos mais finos, flexíveis e, portanto, menos traumáticos. Esses desenvolvimentos contribuíram para melhorar os resultados auditivos, levando a uma expansão das indicações para reabilitação do IC. Pacientes com perda auditiva severa de alta frequência (>1,5 kHz) também podem se beneficiar do implante coclear, especialmente quando sua audição natural nas baixas frequências pode ser preservada (<1 kHz). A audição de baixas frequências após a cirurgia possibilita que o paciente se beneficie da estimulação eletroacústica (EAS)^3,4. O EAS é uma combinação de estimulação elétrica para áreas de alta frequência da cóclea, que estão localizadas nas partes basais da cóclea, e amplificação acústica para as áreas de baixa frequência preservadas (normalmente 125-500 Hz) nas partes apicais da cóclea.

Os melhores resultados na cirurgia de preservação auditiva (HP) foram alcançados com feixes de eletrodos mais curtos, projetados especificamente para candidatos a EAS ^4,5,6. Pode haver uma grande desvantagem associada aos feixes de eletrodos curtos - a perda de audição residual (após a cirurgia ou posteriormente). O paciente pode, em última análise, se beneficiar de um feixe de eletrodos mais longo que cubra uma faixa mais ampla de frequências, especialmente nos casos em que houve uma infeliz perda de audição residual ^5,7. Recentemente, a introdução da inserção parcial do eletrodo de parede lateral mais longo em pacientes com perda auditiva moderada em frequências mais altas e perda auditiva normal ou leve em frequências mais baixas criou a opção de inserção superficial inicial em candidatos a EAS, mas também facilita a inserção mais profunda com o mesmo arranjo se a audição residual for perdida⁸.

A eletrococleografia (ECochG) é um método que pode ser usado para monitorar a função coclear durante o implante coclear e tem sido cada vez mais explorado no uso clínico. Atualmente, os três principais fabricantes de IC fornecem uma ferramenta clinicamente aprovada, ou pelo menos uma ferramenta de pesquisa, para medições intracocleares intraoperatórias de ECochG. Um fornece uma solução completa com a estimulação e gravação de resposta integradas em uma ferramenta, enquanto as ferramentas fornecidas pelos outros fabricantes requerem um estimulador separado. O ECochG mede a resposta eletrofisiológica do ouvido interno e do nervo auditivo a um estímulo acústico. Parece que as amplitudes das respostas do ECochG medidas durante a inserção do eletrodo podem predizer a preservação da audição pós-operatória. Assim, a ECochG intraoperatória parece representar uma ferramenta promissora para fornecer informações que possibilitem a prevenção do trauma 9,10,11,12. A pesquisa ativa e o aumento do interesse clínico na avaliação das medições intraoperatórias de ECochG levantaram a questão de como analisar as respostas de ECochG objetivamente e como reagir às mudanças na amplitude da resposta durante a inserção.

A viabilidade e os benefícios da cirurgia de IC sob anestesia local foram relatados em vários estudos 13,14,15,16. Candidatos a IC com comorbidades significativas podem ser operados sob anestesia local, evitando assim os riscos relacionados à anestesia geral. A anestesia geral está associada a um risco aumentado de deterioração cognitiva, especialmente em pacientes idosos, e também tem sido associada a maior mortalidade nesses grupos¹⁷. Quando a cirurgia de IC é realizada sob anestesia local, a recuperação da operação é mais rápida e, portanto, o paciente passa menos tempo no hospital em comparação com uma operação semelhante realizada sob anestesia geral 14,15,18,19. Também foi proposto que pacientes com audição residual pudessem monitorar sua audição durante a inserção, o que pode orientar o cirurgião durante a inserção do eletrodo de IC e evitar trauma intracoclear¹⁴.

Recentemente, comparamos o ECochG e a percepção subjetiva do som como indicadores de preservação auditiva em cirurgia de IC sob anestesia local²⁰. Os resultados indicaram uma boa predição de preservação auditiva com ambos os métodos, e padrões semelhantes foram observados entre o relato subjetivo e o monitoramento do ECochG. O feedback subjetivo dos pacientes sobre a percepção sonora, o que foi possível porque apenas a anestesia local estava em uso, pareceu ajudar a minimizar o risco de trauma na orelha interna durante a inserção, mesmo nos casos em que as respostas do ECochG não puderam ser medidas durante a inserção.

Aqui, apresentamos um método de última geração para preservar a audição residual durante a cirurgia de IC. Descrevemos os procedimentos de tratamento, incluindo as considerações especiais associadas à realização da cirurgia sob anestesia local (por exemplo, ECochG) e monitoramento auditivo subjetivo.

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Protocolo

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (5551877) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Distrito Hospitalar do Norte de Savo (1690/2019) e foi realizado de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinque. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes que se voluntariaram para o estudo.

1. Considerações pré-operatórias

1. Avaliação do limiar auditivo residual
   1. Certifique-se de que as médias dos limiares tonais (PTA) pré-operatórios estejam em 0,250-1 kHz a ≤75 dB e que o paciente possa ouvir claramente o estímulo a 500 Hz ou 1.000 Hz a ≤100 dB (Figura 1).
2. Avaliação dos pacientes - critérios de inclusão e exclusão
   1. Certifique-se de que o paciente esteja adequado para a cirurgia de IC a ser realizada sob anestesia local. Julgue a adequação com base na capacidade do paciente de ficar quieto e entender a comunicação durante a cirurgia e as limitações da cirurgia. Faça com que o cirurgião realize uma entrevista e um exame meticulosos no ambulatório para avaliar se o paciente será capaz de responder adequadamente durante a cirurgia.
   2. Verifique se o paciente tem anatomia normal na região temporal com base em imagens pré-operatórias (ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada [TC]) e se não há contraindicações (por exemplo, ausência do nervo coclear ou cóclea obstruída) para a cirurgia de IC.
      1. Abra o software do visualizador de imagens para as imagens de TC e RM e, no menu suspenso, escolha reconstrução multiplanar (MPR).
      2. Identifique os principais pontos de referência anatômicos (células mastóides, placa dural da fossa média, sigmoideus sinusal, nervo facial, canal auditivo externo, cóclea, canal auditivo interno) da pilha de imagens de TC.
      3. Abra a ressonância magnética pré-operatória e certifique-se da adequação do paciente para o implante coclear: a cóclea está aberta sem oclusões e um nervo coclear intacto é encontrado na ressonância magnética.
3. Avaliação da profundidade de inserção e seleção do eletrodo de acordo com o tamanho da cóclea
   1. Abra o visualizador de imagens e as tomografias computadorizadas pré-operatórias. Em seguida, escolha MPR na barra suspensa.
   2. Obtenha a visão da cóclea a partir das imagens de TC alinhando as imagens no MPR em paralelo com a cóclea.
   3. Avalie as medidas A e B: o tamanho da cóclea, o comprimento da janela redonda através do modíolo e a altura perpendicular à linha A através do modíolo, de acordo com Escudé et ^al.21, a partir da visão da cóclea obtida e a uma profundidade de inserção de 270° da janela redonda da cóclea. Meça a distância a 270° seguindo a borda óssea externa da cóclea.
   4. Escolha um comprimento de eletrodo de forma que haja nove contatos de eletrodo intracoclear com um ângulo de profundidade de inserção (IDA) de 270°-300°.

Figura 1: Audiograma pré-operatório. Os limites de indicação são apresentados como uma zona verde. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Preparações perioperatórias na sala de cirurgia (SO)

1. Certifique-se de que haja espaço suficiente entre o rosto do paciente e a cortina. Além disso, verifique se a comunicação com o paciente é possível com seu aparelho auditivo (AASI) contralateral. Conecte o HA sem fio com um microfone remoto fornecido à enfermeira. Para o HA, use um tubo de som longo para evitar feedback desagradável.
2. Alternativamente, se o paciente não tiver a opção de um AASI contralateral, use um tablet para fornecer comunicação por escrito. Teste a comunicação com o paciente.
3. Administre antibióticos e dexametasona (por exemplo,., 1,5 g de cefuroxima e 0,1 mg/kg de dexametasona) por via intravenosa antes da incisão na pele.
4. Insira o fone de ouvido estimulador ECochG no canal auditivo externo do paciente antes da incisão. Sele o canal auditivo externo no fone de ouvido com cera óssea (Figura 2).
   NOTA: Alguns fabricantes fornecem fones de ouvido de espuma em embalagens estéreis. Alternativamente, o fone de ouvido pode ser inserido antes do drapeado, e o tubo pode ser alimentado sob o drapeado para o computador ECochG.
5. Coloque uma folha de iodofórmio sobre a área de operação e alinhe o fone de ouvido e o tubo de som longe da área da incisão. Tome cuidado para que o drapeado de iodofórmio não dobre o tubo de som durante a preparação.

3. Mastoidectomia parcial, timpanostomia posterior e perfuração do leito do implante com broca cirúrgica

1. Faça a mastoidectomia parcial e a timpanostomia posterior e prepare o leito do implante.

4. Inserção

1. Para a preparação do ECochG, garantir a presença de um físico médico/engenheiro clínico na sala de cirurgia, aqui referido como operador do ECochG.
   1. Preparar o equipamento para a realização da estimulação sonora ECochG (ver Tabela de Materiais) e medição de resposta através do IC; a configuração varia um pouco dependendo do fabricante do IC.
      1. Conecte o tubo de som ao estimulador.
      2. Conecte a bobina do implante e o cabo ao dispositivo de medição.
      3. Rosqueie a bobina de medição e o cabo na embalagem estéril.
      4. Dependendo do fabricante, inicie o programa de medição a partir de um laptop ou use um sistema baseado em tablet.
      5. O estímulo é uma explosão de tom e a duração da explosão depende da frequência do estímulo. Selecione a frequência do estímulo (geralmente, estímulos na frequência mais alta preservável de 500 Hz ou 1.000 Hz durante a inserção), a pressão sonora a ser usada e a amplitude do estímulo (por exemplo, 80-100 dB nHL para que o estímulo seja bem ouvido e tolerável) no software ECochG. Dependendo do fabricante, mantenha os outros parâmetros de medição nos valores padrão ou altere-os para o seguinte: uma janela de medição de 6,5-9,7 ms com um atraso de até 2 ms após o início do estímulo e uma média de 40-150 gravações por ponto de dados. O ideal é repetir o estímulo com polaridade alternada e respostas com condensação e subtrair a polaridade de rarefação para extrair o componente microfônico coclear (Figura 3).
   2. Use o primeiro ou o segundo contato do eletrodo para a medição ECochG. Verifique a impedância do canal de medição logo após o contato estar na cóclea e antes da primeira medição.
   3. Peça ao assistente da sala de cirurgia para ir até o paciente e repetir as instruções sobre o relato subjetivo das mudanças nos estímulos sonoros.
   4. Teste os estímulos sonoros e confirme com o paciente se ele pode ouvir claramente os estímulos.
   5. Aconselhe o paciente a informar sobre quaisquer desvios, como diminuição ou desaparecimento dos estímulos percebidos.
2. Preparações do cirurgião antes da inserção
   1. Pegue o dispositivo de IC e coloque o receptor/estimulador no leito do implante.
   2. Abra a membrana da janela redonda da cóclea. Faça um corte com uma agulha hipodérmica no limite inferior da janela redonda e levante cuidadosamente a membrana para trás com um gancho microcirúrgico. Lave a área da janela redonda com solução de dexametasona.
   3. Verifique o alinhamento do fio condutor CI dentro da cavidade mastóidea para evitar quaisquer forças rotacionais no eletrodo e nas estruturas intracocleares do fio condutor após a inserção.
   4. Obtenha uma boa posição ergonômica com o melhor suporte possível para as mãos para facilitar uma inserção lenta e controlada.
3. Início da inserção
   1. Peça ao cirurgião que informe à equipe que a inserção está começando e certifique-se de que tudo esteja pronto.
   2. Pegue o eletrodo com a pinça de inserção e inicie a inserção do eletrodo na cóclea através da janela redonda.
   3. No início da inserção, primeiro insira o eletrodo dentro da cóclea (um ou dois contatos dentro da cóclea). Peça ao operador ECochG que meça a impedância após a inserção do primeiro e/ou segundo contato. Se a impedância for muito alta, mude o canal de medição.
   4. Faça com que o operador ECochG inicie a medição após as medições de impedância. Certifique-se de que o eletrodo progrida muito lentamente com feedback constante da pessoa que observa as respostas do ECochG (Figura 4).
      NOTA: Dependendo do fabricante, também pode haver uma opção de que o dispositivo de gravação forneça feedback auditivo - um tom que se torna mais alto com uma resposta crescente. No entanto, esse tom, juntamente com outros ruídos na sala de cirurgia, pode atrapalhar a avaliação subjetiva do paciente sobre o estímulo percebido.
   5. Peça ao cirurgião que continue a inserção com avanços de 1-2 mm (um eletrodo). Entre esses avanços, obtenha feedback do paciente sobre o volume dos estímulos sonoros percebidos.
   6. Se as respostas do ECochG se tornarem mais fracas ou o paciente relatar uma diminuição na intensidade percebida dos estímulos sonoros, interrompa a inserção.
   7. Aguarde 30-60 segundos e, em seguida, pergunte sobre os estímulos do paciente. Comunique-se simultaneamente com o operador ECochG sobre o estado atual do monitoramento ECochG (resposta CM).
   8. Se qualquer uma das respostas (o ECochG ou respostas subjetivas) não se recuperar quando o eletrodo estiver imóvel, puxe o eletrodo para trás gradualmente em um a dois contatos de cada vez (o valor de ~ 2 mm depende de qual marca de eletrodo está sendo usado) e aguarde a resposta a cada vez. Puxe o eletrodo para trás apenas o suficiente até que as respostas tenham se recuperado.
   9. Se as respostas do ECochG ou o volume percebido não aumentarem novamente após o ajuste da inserção, mas a ADF desejada (270°-300°) (com base nas medições pré-operatórias e no número de eletrodos dentro da cóclea) tiver sido alcançada, interrompa a inserção. A situação é interpretada como uma inserção parcial completa.
   10. Se as respostas aumentarem novamente, continue a inserção conforme descrito acima (etapas 4.4.5 a 4.4.7).
   11. Sele a janela redonda com tecido adiposo coletado da incisão pós-auricular.
   12. Além disso, use cola de fibrina e pó de osso para selar a ranhura do fio condutor entre o receptor/estimulador e a cavidade mastóidea.
   13. Fixe o fio condutor dentro da cavidade mastóidea com pó de osso e cola de fibrina.
4. Feche a ferida com suturas cirúrgicas. Monitore o paciente após a operação durante uma pernoite na enfermaria.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Encaminhe o paciente para tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para imagem pós-operatória do implante.
   1. Verifique o posicionamento do eletrodo a partir das imagens CBCT.
      1. Abra as imagens CBCT e escolha MPR na lista suspensa.
      2. Obtenha a visão coclear no MPR.
      3. Verifique o IDA e a localização do eletrodo percorrendo as imagens no MPR. Verifique o número de eletrodos intracocleares da visão coclear para orientar o ajuste do IC, especialmente nos casos em que há inserção parcial, e identifique os eletrodos estimuladores.
2. Encaminhe o paciente para um audiograma pós-operatório para medir a audição residual no primeiro dia de pós-operatório após a cirurgia e 1 mês depois. Meça a audição residual rotineiramente durante os acompanhamentos de adaptação.
   NOTA: O acompanhamento de 1 mês é mais confiável do que o primeiro dia de pós-operatório em termos de resultados de preservação auditiva.

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Resultados

Tanto a monitorização subjetiva quanto a ECochG podem ajudar a prevenir a ocorrência de trauma de inserção e, assim, proporcionar melhores resultados de preservação auditiva no pós-operatório. No audiograma, uma diminuição da APT _{(125-500 Hz)} dentro de 15 dB dos níveis auditivos _{pré-operatórios} é considerada como representando audição residual preservada e, portanto, um resultado positivo após a cirurgia. Um resultado negativo é a perda...

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Discussão

A utilização ideal do implante coclear é importante para o manejo eficaz da perda auditiva. A expansão das indicações para a reabilitação do IC criou uma zona cinzenta onde decisões individualizadas devem ser tomadas em relação às modalidades de reabilitação utilizadas. Atualmente, para pacientes com perda auditiva de altas frequências, há uma tendência de fornecimento de ICs. No entanto, a audição residual nas baixas frequências não pode ser preservada em todos os p...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
EarPhone and sound tube	AB/Cochlear/Medel		Usually provided by the company in sterile packages, can be inserted in ear without sterility issues
Ecocgh program	AB/Cochlear/Medel		AB and Medel provides software for clinical use. Also Cochlear has software for ECochG, atleas for research purposes.
Equipments for Cochlear implantation			Basic setup and instrumentation for Cochlear implantation, not spesific to the ECoGh or Subjective hearing monitoring
Laptop/tablet	AB/Cochlear/Medel		AB has tablet consept as "AIM" for intraoperative ECochG measuring. It is provided by the company. Cochlear and Medelare operated with laptop
Sound Processor	AB/Cochlear/Medel		Also company-specific, need for the connection to the electrode and measuring during the insertion