Extração da cóclea de um osso temporal humano: um protocolo cadavérico

Resumo

Este artigo apresenta um método confiável para extrair a cóclea humana do osso temporal do cadáver por perfuração, seguindo marcos anatômicos distintos.

Resumo

A extração da cóclea de um osso temporal humano cadáver pode ser necessária para diferentes estudos da orelha interna. Para avaliações histológicas, a orelha interna deve ser extraída do osso temporal para facilitar o processamento histológico; da mesma forma, alguns aparelhos de microtomografia computadorizada são muito pequenos para acomodar os ossos temporais completos; Além disso, a qualidade da imagem pode ser melhorada quando a cóclea é isolada.

O ouvido interno está localizado dentro da parte petrosa do osso temporal. O ouvido interno pode ser dividido em labirinto ósseo ou cápsula ótica e labirinto membranoso dentro da cápsula ótica. Além disso, o ouvido interno pode ser dividido em sistema vestibular (canais semicirculares e vestíbulo) e cóclea. A apreciação da localização e orientação da cóclea dentro do osso temporal é difícil, pois ela está embutida em estruturas ósseas e, portanto, não pode ser visualizada diretamente. No entanto, existem estruturas anatômicas distintas que podem ajudar a orientar o processo para permitir uma perfuração confiável da cóclea. Os pontos de referência nas partes posteriores da cóclea são o nervo facial, os canais semicirculares e o vestíbulo. No meio, as bordas inferiores da cóclea são identificadas pela janela redonda e pelo giro basal da cóclea. Na borda anterior, encontra-se a artéria carótida; o ponto de referência para a borda superior é o gânglio genicular (GG) do nervo facial. As estruturas mediais são determinadas pelas localizações do canal auditivo interno, do canal semicircular superior e do canal da artéria carótida interna.

Neste artigo, apresentamos um método para extrair a cóclea de forma confiável do osso temporal por perfuração, seguindo vários marcos anatômicos.

Introdução

O ouvido interno é um órgão delicado que nos fornece o sentido da audição e do equilíbrio. O ouvido interno está localizado na base do crânio, na parte petrosa do osso temporal (TB). A tuberculose envolve várias estruturas anatômicas cruciais que se torcem e giram dentro do osso. Assim, a TB constitui uma entidade anatômica desafiadora de ser compreendida¹. Rask-Andersen et al., em sua revisão^2, discutem a história da pesquisa da cóclea e a compreensão de suas microestruturas.

O ouvido interno inclui os canais semicirculares, o vestíbulo e a cóclea. Os três canais semicirculares e o vestíbulo formam o sistema vestibular onde estão localizados os receptores de equilíbrio ^3,4. A cóclea é uma estrutura semelhante a uma concha que está conectada ao vestíbulo. A cóclea converte as ondas sonoras mecânicas em sinais neurais. A cóclea normal dá duas voltas e meia e termina no ápice da cóclea. O comprimento médio do ducto coclear é de 37,6 mm; no entanto, há uma variedade considerável entre os indivíduos⁵. Além disso, o ouvido interno pode ser dividido em labirinto ósseo (cápsula ótica), formado pelas margens ósseas do ouvido interno, e labirinto membranoso dentro da cápsula ótica. O nervo da orelha interna passa pelo canal acústico interno (CIA) e se divide nas fibras do nervo vestibular e no nervo coclear. O nervo coclear é formado a partir dos axônios dos neurônios ganglionares espirais que se encontram no modíolo da cóclea³. O nervo facial (FN) faz seu trajeto também através do CIA; passa superiormente ao longo da cóclea, fazendo uma curva apertada de aproximadamente 110° para trás e para baixo pela orelha média até sair da TB pela cavidade mastóidea do forame estilomastóideo na base do crânio ^1,4. Existem várias outras estruturas significativas nas proximidades da cóclea, por exemplo, os ossículos (martelo, bigorna e estribo) no ouvido médio, a artéria carótida (ACI) (que surge inferior à cóclea e depois faz uma curva medialmente no nível da volta basal da cóclea), a placa da fossa média (tegmen) e o bulbo jugular que é inferior ao ouvido médio. A abordagem da cóclea durante a cirurgia geralmente é realizada através das células aéreas do processo mastóideo. A maior célula de ar na cavidade mastóidea é chamada de antro, que se comunica com o ouvido médio via aditus. O tamanho e a organização dessas células aéreas mastóides variam significativamente, mesmo em termos de "anatomia normal". A proeminência do canal semicircular lateral geralmente está presente no assoalho do antro. A anatomia do osso temporal com os muitos pontos de referência é apresentada na Figura 1 e na Figura 2. A anatomia radiológica da TB na visão da fossa média é apresentada na Figura 3.

A extração da cóclea de um osso temporal humano pode ser necessária para diferentes investigações do ouvido interno. Nos estudos histológicos, o ouvido interno é geralmente extraído do osso temporal para facilitar seu processamento histológico; da mesma forma, alguns aparelhos de microtomografia computadorizada (microtomografia computadorizada) têm um espaço relativamente limitado para acomodar a amostra e podem não lidar com os ossos temporais completos; Além disso, a qualidade da imagem pode ser melhorada quando a cóclea foi isolada 6,7,8,9. Especialmente no desenvolvimento e teste de novos feixes de eletrodos de implante coclear, o processamento histológico e/ou micro-TC são realizados para determinar a posição intracoclear do eletrodo 9,10,11,12. Além disso, a histologia pode ser realizada com consumo reduzido de soluções de processamento quando a amostra é pequena.

No entanto, a extração da cóclea requer um conhecimento profundo das estruturas circundantes, especialmente quando o objetivo é evitar o excesso de osso na amostra. À primeira vista, a anatomia da tuberculose pode parecer difícil de compreender. No entanto, em última análise, as estruturas anatômicas dentro da TB servem como limites ao redor da cóclea, que podem ser exploradas durante a extração. A abertura acidental da cóclea pode levar a danos traumáticos nas estruturas delicadas dentro desse tecido e, portanto, em uma amostra defeituosa, o que pode levar à necessidade de descartar essa cóclea.

Este artigo apresenta um método para extrair toda a cóclea de forma confiável do osso temporal por perfuração enquanto observa os seguintes marcos anatômicos.

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Protocolo

Este estudo utilizou ossos temporais (TB) coletados do cadáver humano post-mortem. O estudo obteve aprovação institucional e cumpriu a Declaração de Helsinque para o uso ético de material humano. A aprovação para ossos temporais de cadáveres foi concedida ao Hospital Universitário de Kuopio pela Autoridade Nacional Finlandesa de Supervisão de Bem-Estar e Saúde (NRO: 9202/06.01.03.01/2013), e o estudo foi conduzido seguindo os regulamentos e leis finlandeses. Todos os ossos foram coletados anonimamente durante a autópsia médica.

1. Remoção do tecido mole da superfície da TB

1. Remova o tecido mole da superfície da TB com uma lâmina cirúrgica e raspatório.
2. Realize o resto da operação sob um microscópio cirúrgico e uma broca cirúrgica de alta velocidade com sistema de irrigação. Use instrumentos auriculares, como um microdissector, para dissecção.
   NOTA: As lâminas de broca necessárias são uma broca de corte de 5 mm, uma broca de diamante bruto de 3 mm e uma broca de diamante fina de 2 mm. Embora brocas diamantadas menores possam ser usadas para abrir estruturas críticas e pequenas, geralmente, a broca diamantada fina de 2 mm será adequada para este procedimento.

2. Mastoidectomia (Figura 4)

1. Abra o córtex e identifique o tegmen com a broca cirúrgica de alta velocidade (por exemplo, broca de corte de 5 mm).
2. Siga o tegmen e o lado superior e posterior do meato acústico externo (EEC) até o antro com a broca cortante de 5 mm.
3. Abra o antro e identifique o corpo da bigorna através da abertura do antro para o ouvido médio. Dependendo da anatomia, faça isso com uma broca de corte de 5 mm ou uma broca de diamante bruto de 3 mm.
4. Identifique a proeminência do canal semicircular lateral (LSC).
5. Use a perna curta da bigorna como um ponto de referência para identificar o nervo facial (FN) posterior ao EEC.
6. Perfure ao longo do FN em direção à ponta da mastóide até que um espaço seja aberto abaixo do EEC.
7. Abra o ângulo sinodural e o seio sigmóide na parte posterior da cavidade mastóidea para criar mais espaço para a remoção da cóclea. Os marcos anatômicos e as linhas de corte são apresentados na Figura 5.

3. Timpanotomia posterior, remoção das partes posteriores da CEE e exposição da orelha média

1. Abra o recesso facial entre o nervo facial e o canal auditivo externo com uma broca diamantada de 2 mm. Identificar a corda do tímpano entre a FN e a CEE. Para extração da cóclea, remova a corda do tímpano.
2. Após a abertura da timpanotomia posterior, identificar a articulação incudostapedial e abrir a articulação.
3. Corte o tendão estapediano com uma microlâmina ou microtesoura para evitar o deslocamento do estribo durante o corte inferior da extração (etapa 6.3, o músculo estapediano é perfurado e dissecado).
4. Perfure o contraforte e remova a bigorna. Abra a articulação incudostapedial para evitar o deslocamento da platina do estribo e abra o vestíbulo pela janela oval (passo 3.2).
5. Remova a parte posterior do canal auditivo externo ósseo com o martelo, a membrana timpânica e a pele do canal auditivo externo para criar mais espaço. Remova o tecido mole com sucção e um micro-dissector.
   NOTA: Corte o tendão tensor do tímpano antes de remover o martelo para facilitar a remoção.

4. Remoção dos tecidos posteriores à cóclea (Figura 5A-C e Figura 6)

1. Perfure a parte posterior ao lado posterior da seção timpânica do FN seguindo a cruz posterior do LSC e o canal semicircular posterior (PSC). Os canais semicirculares levam ao vestíbulo, que é a borda anterior para a perfuração para a remoção das partes posteriores da cóclea.
2. Continue a perfuração em direção ao meato do conduto auditivo interno (CIA).
3. Forme uma linha de corte na fossa média usando o canal semicircular superior (SSC) como ponto de referência e siga-a através do tegmen. Abra o SSC a partir de uma abordagem superior através da fossa média, pois a proeminência do SSC pode ser frequentemente identificada na fossa média. Exponha o gânglio genicular (GG) de FN com uma broca de diamante para servir como um ponto de referência para o SSC da fossa média (consulte a etapa 6.2).
4. Continue perfurando verticalmente em direção à ponta da mastóide, começando pelo vestíbulo. A janela redonda é um marco para identificar o giro basal da cóclea na orelha média e atua como a borda anterior limitante.
5. Abra o corte posterior inferiormente até abaixo do nível do giro basal da cóclea.

5. Remoção das partes lateral e inferior do osso temporal (Figura 5E)

1. Identifique a janela redonda, o giro basal da cóclea e o canal da artéria carótida interna (ACI) anteriormente ao giro basal da cóclea. Observe a ACI na parte anterior da orelha média, medialmente à abertura da trompa de Eustáquio.
2. Perfure o assoalho da orelha média paralelamente ao giro basal que conecta o corte entre a ACI e o corte para a parte posterior ao FN abaixo do vestíbulo.
3. Use uma tesoura ou uma microlâmina para cortar o FN para evitar perfurá-lo extensivamente, pois o FN serve como um bom ponto de referência para a orientação durante a remoção da cóclea e após a remoção da cóclea.
   NOTA: O músculo estapediano é cortado com o FN como foi exposto no corte inferior.
4. Continue a perfuração para criar um espaço sob o giro basal para facilitar a realização do corte inferior.
   NOTA: Dependendo da anatomia individual da TB, o bulbo jugular pode ser aberto durante a perfuração do assoalho da orelha média.
5. Perfure anterolateralmente à ACI para abrir a articulação mandibular.
6. Uma vez aberta a articulação mandibular, identifique a ACI e o giro basal. Em seguida, remova as partes laterais da TB sem qualquer risco de danificar a cóclea.
7. Corte as partes superiores no teto do ouvido médio perfurando o tegmen do nível do ouvido médio até o seio sigmóide.
   NOTA: Normalmente, é fácil criar a abertura ao nível do SSC.

6. Remoção das partes anterior e inferior da TB (Figura 5D,E)

1. Abra o ICA pelo ouvido médio. A ACI faz uma curva medialmente anterior à cóclea; assim, essa volta serve como a borda anterior da cóclea.
2. Continue perfurando superior a partir da curva do ICA, paralela ao traçado do ICA. Continue a perfuração medialmente seguindo o curso da ACI e remova qualquer excesso de osso superior e inferiormente à ACI.
   NOTA: Não estenda a perfuração posterior da ACI para evitar danificar a cóclea.
3. Perfure inferiormente ao longo da volta basal da cóclea, aproximadamente 1-1,5 cm para o corte nas partes posteriores.
4. Para o corte inferior, deixe uma margem de segurança adequada entre o giro basal e a perfuração para garantir a preservação da cóclea.
   NOTA: se necessário, qualquer excesso de osso aqui pode ser afiado cuidadosamente após a remoção da cóclea.

7. Remoção das partes mediais da TB (Figura 5F)

1. Siga o tratamento facial em direção ao GG no céu do ouvido médio.
2. Exponha o GG com uma broca diamantada bruta de 3 mm e continue perfurando o tegmen até a fossa intermediária.
3. Abra o GG da fossa média e siga ao lado do FN proximal ao GG para o IAC.
4. Use o IAC, GG e SSC como pontos de referência para formar uma linha de corte medial à cóclea. O IAC forma um ângulo de aproximadamente 70° com o giro basal da cóclea. Realize a perfuração das partes proximais do IAC até as partes proximais do segmento horizontal do ICA.
5. Conecte a linha medial expondo primeiro o IAC ao corte inferior.

8. Finalizando a extração

1. Use a broca de diamante fina (por exemplo, broca de 3-5 mm) para afiar cuidadosamente o excesso de osso ao redor da cóclea, se necessário, para reduzir o tamanho da amostra.
2. Observe atentamente a cor do osso durante o corte; Se o osso começar a mudar para se tornar translúcido, pare de perfurar.
3. Agora deve haver um pedaço de 1,5 cm x 1,5 cm contendo a cóclea intacta. Mantenha a orientação usando FN, estribo e RW.

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Resultados

Quando bem-sucedida, a cóclea é extraída do osso temporal sem a necessidade de abrir o compartimento perilinfa da cóclea. Em um caso negativo, há uma abertura dentro da cóclea e danos ao labirinto membranoso do tecido.

Este método de extração foi usado em 36 TBs cadavéricas durante nossas investigações com eletrodos de implante coclear (Tabela 1). Em 33 TBs, a extração foi bem-sucedida sem causar nenhum dano à cóclea. Em duas d...

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Discussão

Existem vários pontos de referência a serem seguidos para a remoção da cóclea, portanto, esse procedimento pode ser feito sistematicamente se a anatomia da TB for normal (sem malformações da TB). As partes mais críticas do procedimento de remoção são a margem inferior e a proporção medial entre o IAC e o ICA. Recomendamos manter uma margem um pouco maior e, se necessário, afiar com precisão qualquer excesso de osso após a extração do bloco. É importante evitar a abertu...

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Materiais

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