Abordagem Transforaminal Endoscópica Completa para Discectomia Lombar

Resumo

O presente protocolo descreve a abordagem transforaminal endoscópica completa para discectomia lombar, que é uma técnica segura que não requer retração muscular ou remoção óssea.

Resumo

Com os avanços técnicos, a abordagem transforaminal endoscópica completa para discectomia lombar (ETALD) está ganhando popularidade. Esta técnica utiliza várias ferramentas e instrumentos, incluindo um dilatador, uma luva de trabalho chanfrada e um endoscópio com um ângulo de 20 graus e 177 mm de comprimento, equipado com uma haste oval de 9,3 de diâmetro e um canal de trabalho de 5,6 mm de diâmetro. Além disso, o procedimento envolve o uso de um punção Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), punção (5,4 mm), radioablador de controle de ponta aplicando uma corrente de radiofrequência de 4 MHz, irrigação de controle de fluido e dispositivo de bomba de sucção, rebarba oval de 5,5 mm com proteção lateral, rebarba redonda e a rodada de diamante. Durante a cirurgia, é essencial identificar pontos de referência significativos, incluindo o pedículo caudal, a faceta ascendente, a fibrose do anel, o ligamento longitudinal posterior e a raiz nervosa existente. As etapas da técnica são relativamente fáceis de seguir, especialmente quando se utiliza os instrumentos apropriados e se tem um bom entendimento da anatomia. Estudos de pesquisa demonstraram resultados comparáveis às técnicas de microdiscectomia aberta. O ETALD apresenta-se como uma opção segura para a discectomia lombar, pois minimiza a ruptura tecidual, resulta em baixa dor no sítio cirúrgico pós-operatório e permite a mobilização precoce.

Introdução

A abordagem transforaminal endoscópica completa para discectomia lombar (ETALD) está ganhando popularidade como uma técnica minimamente invasiva em vários centros médicos. Oferece a vantagem de exigir menor retração muscular e remoção óssea em comparação com as técnicas convencionais ^1,2. Com o tempo, a técnica passou por avanços desde sua descrição inicial. As cirurgias convencionais têm mostrado bons resultados; No entanto, a fibrose peridural ocorre em cerca de 10% dos casos, levando a sintomas ^3,4.

A abordagem transforaminal fornece acesso lateral, eliminando o risco de ruptura das estruturas do canal vertebral, tornando-a uma via mais fisiológica e reduzindo o risco de desestabilização induzida pela operação. Também facilita a cirurgia de revisão, se necessário 5,6,7,8. O ETALD é eficaz na remoção de hérnias de disco intra e extraforaminais, e permite a remoção do material do disco do canal vertebral aproximando-se do espaço discal ^9,10.

Apesar de suas vantagens, o ETALD apresenta limitações, como acesso limitado devido a estruturas abdominais e pélvicas e obstrução por crista ilíaca alta ^8,11,12,13. Inicialmente, a evacuação do espaço discal era necessária para uma descompressão adequada, mas com os avanços nas ferramentas cirúrgicas e ópticas, a visualização direta permite a remoção do fragmento discal de sua localização 14,15,16.

O objetivo principal deste novo procedimento é minimizar os danos aos tecidos e reduzir os resultados negativos a longo prazo. Este estudo tem como objetivo descrever detalhadamente a técnica atual para ETALD.

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Protocolo

Este protocolo de estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Medicina da Universidade de Istambul, garantindo a adesão às diretrizes éticas e à segurança do paciente. Além disso, antes de sua participação no estudo, o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.

1. Procedimentos pré-operatórios

1. Realizar a cirurgia sob anestesia geral, aderindo ao protocolo de anestesia aprovado institucionalmente. Coloque o endoscópio, os instrumentos ópticos e os dispositivos de arco cirúrgico na sala de cirurgia (consulte a Tabela de Materiais).
2. Verifique as ferramentas antes de iniciar o procedimento.
   NOTA: As ferramentas necessárias são: o dilatador, luva de trabalho chanfrada, um endoscópio com ângulo de 20 graus e 177 mm de comprimento com um eixo oval de 9,3 de diâmetro com um canal de trabalho de 5,6 mm de diâmetro, rongeur 3-4 mm, punção Kerrison 5,5 mm, punção 5,4 mm, rebarba redonda, irrigação de controle de fluido e dispositivo de bomba de sucção, radioablador de controle de ponta aplicando uma corrente de radiofrequência de 4 MHz, Rebarba oval de 5,5 mm com proteção lateral e o diamante redondo (ver Tabela de Materiais).

2. Técnica cirúrgica

1. Coloque o paciente em decúbito ventral com travesseiros de apoio para tórax e pelve. Um cirurgião pode realizar a cirurgia, mas um assistente facilitaria o procedimento.
2. Coloque o braço em C e obtenha uma visão lateral de raios-X para marcar a linha posterior da faceta. Obtenha a incidência anteroposterior (AP) para marcar o meio do espaço do disco intervertebral onde a discectomia se destina.
   NOTA: Ao obter os raios-X, certifique-se de que as placas terminais estejam paralelas. As placas terminais são paralelas quando não há contorno duplo na varredura e apenas uma única linha sobreposta.
3. Faça uma incisão na pele de 1 cm com uma lâmina de 11 na interseção das linhas.
4. Coloque a agulha espinhal de 10 polegadas de comprimento 18 G sob a visão de raio-X AP até a borda medial do pedículo. Verifique se a incidência da radiografia lateral está na borda inferior do forame intervertebral e dorsal e caudal à borda dorsal da fibrose do anel.
5. Coloque o fio-guia dentro da agulha espinhal. Remova a agulha espinhal e, em seguida, introduza o dilatador sobre o fio-guia. Ao introduzir o dilatador, certifique-se de que sua direção seja a mesma do fio-guia.
6. Obtenha visualizações de raios-X AP enquanto avança o dilatador para entrada segura. Remova o fio-guia quando o dilatador estiver na parte caudal do forame e na borda medial do pedículo na incidência AP. Verifique a vista lateral, de modo que o dilatador fique dorsal ao anel e não no espaço do disco.
7. Introduza a luva de trabalho chanfrada sobre o dilatador. Certifique-se de que a alça da luva de trabalho chanfrada esteja do mesmo lado que a borda longa da ponta do instrumento.
   1. Ao introduzir a luva de trabalho, certifique-se de que a alça esteja no aspecto dorsal para proteger a raiz nervosa que sai. Quando a luva de trabalho estiver no lugar, gire a luva de trabalho 180 graus do lado caudal.
      NOTA: A rotação do lado caudal é novamente para proteger a raiz nervosa que sai, uma vez que a raiz nervosa é superior à luva de trabalho. No lado inferior está o pedículo caudal, que é o local mais seguro para girar a borda longa da luva de trabalho chanfrada.
8. Remova o dilatador e introduza o endoscópio através da luva de trabalho.
9. Visualize a fibrose do anel, o ligamento longitudinal posterior (PLL) e o tecido adiposo epidural. Não entre no canal espinhal, pois a patologia não está lá.
10. Coagule o sangramento para ter uma visualização clara durante todo o procedimento. Aqui, ver-se-á a faceta ascendente na parte dorsal e, na parte inferior, ver-se-á o pedículo caudal.
11. Gire a luva de trabalho e o endoscópio para o aspecto craniano. Essa manobra permite uma visão clara dos vasos, tecido adiposo e ligamentos dentro do forame intervertebral. Utilize o radioablador bipolar para coagular essas estruturas e, posteriormente, remova-as com o rongeur de 3 mm.
12. Após a remoção dos tecidos moles, certifique-se de que o fragmento do disco fique visível, posicionado acima do defeito do anel. Acima do material do disco, pode-se observar a raiz nervosa existente, que está sendo comprimida pelo fragmento do disco.
13. Remova o fragmento do disco com o punção Kerrison e o rongeur. O fragmento de disco pode parecer maior durante a cirurgia do que na ressonância magnética (RM) pré-operatória devido à compressão em uma área confinada. No entanto, após a remoção do material do disco, a raiz nervosa é efetivamente descomprimida.
    NOTA: Se houver estenose óssea no forame intervertebral, a remoção óssea pode ser obtida por uma broca oval de 5,5 mm com proteção lateral, broca redonda ou diamante redondo.
14. Evacue o espaço em disco usando o defeito do anel existente por rongeur. Especialmente para alto espaço discal intervertebral, recomenda-se a evacuação do espaço discal para evitar hérnia de disco recorrente.
15. Sele a área evacuada e as margens do defeito do anel por coagulação para evitar a recorrência.
16. Após a hemostasia, conclua o procedimento removendo o sistema endoscópico. Use uma única sutura 3-0 para fechamento; nenhuma drenagem é necessária.

3. Procedimentos pós-operatórios e acompanhamento

1. Peça aos pacientes que iniciem a ingestão oral em 6 h de pós-operatório. Mobilize os pacientes no dia seguinte da operação.
   NOTA: Os níveis de dor pós-operatória são mínimos, eliminando a necessidade de uso prolongado de analgésicos. Para tratar qualquer desconforto no local da operação, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser administrados.
2. Não recomende fisioterapia e reabilitação ou espartilho lombar.
3. Se os sintomas do paciente desaparecerem após a cirurgia, não faça uma ressonância magnética pós-operatória.
4. Remova a sutura na primeira semana de operação.
5. Recomendar que os pacientes sejam admitidos no ambulatório na primeira e quarta semanas de operação.

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Resultados

As varreduras pré-operatórias de ressonância magnética (MRI) revelam uma hérnia de disco de extrusão paracentral esquerda que estava causando compressão na raiz nervosa L5 esquerda. No entanto, os exames de ressonância magnética pós-operatória demonstram descompressão bem-sucedida da raiz nervosa L5 esquerda, conforme ilustrado na Figura 1. Durante todo o procedimento, foi utilizada irrigação contínua, tornando difícil medir com precisão a q...

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Discussão

Nos casos de hérnia de disco espinhal, a obtenção da descompressão completa é essencial e pode ser realizada de forma otimizada sob controle visual 17,18,19. Os avanços técnicos tornaram possível alcançar essa descompressão mesmo por meio de uma abordagem endoscópica completa. O desenvolvimento de ópticas, endoscópios e instrumentos aprimorados introduzidos através do canal de trab...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
BURR OVAL Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK=1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-ARM	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
ENDOSCOPE	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
RADIOABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
WORKING SLEEVE ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable