Efeitos operacionais e de intervenção da tuina direcionada em coelhos modelo de degeneração do disco intervertebral lombar

Resumo

O sistema de medição tátil do dedo quantifica a pressão tátil no dedo usando um sensor de pressão eletrocirúrgico altamente sensível, com software exibindo e registrando com precisão os dados de pressão e vídeo em tempo real. Dois módulos de análise unificam o processamento de dados para rastreamento e condicionamento do polegar durante a Tuina.

Resumo

Tui Na ou massagem terapêutica alivia os sintomas relacionados à degeneração do disco intervertebral (IDD). No entanto, faltam instruções precisas, repetíveis e padronizadas para a manipulação de Tuina. Este estudo estabelece coelhos modelo IDD induzidos por punção de anel fibroso, cria protocolos de estimulação Tuina direcionados nos pontos de acupuntura na região lombar e descreve em detalhes os métodos de operação e os requisitos de amassar, apontar e sacudir. Coelhos brancos machos da Nova Zelândia (n = 15) foram selecionados e divididos aleatoriamente em um grupo em branco, um grupo modelo e um grupo Tuina. Os coelhos do grupo modelo e do grupo Tuina foram moldados por punção em anel fibroso; Os coelhos do grupo modelo foram imobilizados apenas na mesa cirúrgica sem tratamento. Em contraste, o grupo Tuina usou a prescrição "8N/10N, 30 ciclos/min" para amassar, apontar e sacudir para realizar a intervenção, usando recursos sensoriais táteis para monitorar e regular a intensidade da operação Tuina. Diagnóstico por imagem e testes patológicos foram usados para avaliar o efeito de Tuina em coelhos, e os resultados mostraram melhores características de imagem e escores patológicos significativamente reduzidos de degeneração discal lombar no grupo Tuina em comparação com o grupo modelo (P < 0,01). A Tuina direcionada na região lombar pode ser benéfica no alívio da degeneração do disco lombar, mas é necessária uma verificação adicional. A execução regular do Tuina e o registro das informações mecânicas envolvidas permitem prescrições de manipulação reprodutíveis e ajudam a observar as características básicas do mecanismo subjacente do Tuina para IDD.

Introdução

A idade de início da degeneração do disco intervertebral (DDI) está se tornando cada vez mais jovem, com estudos mostrando¹ que a prevalência de DDI é de aproximadamente 35% dos indivíduos com idade entre 20 e 39 anos envolvendo pelo menos um nível lombar, e todos os indivíduos com idade entre 60 e 80 anos têm DDI. Os efeitos deletérios associados à DDI são generalizados, e a incapacidade está positivamente associada ao grau de DDI em estudos de ressonância magnética (RM) ^2,3. Embora os tratamentos convencionais, como repouso no leito, exercícios funcionais, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e cirurgia, sejam amplamente utilizados, eles têm tido sucesso limitado no alívio da dor⁴. Portanto, enfatizamos a necessidade de novas estratégias de tratamento para prevenir e tratar essa doença e seus sintomas comórbidos. As abordagens de medicina complementar e alternativa (CAM) foram bem recebidas por uma ampla variedade de pacientes com DDI, por exemplo,⁵, somente nos Estados Unidos, 44% da população usava pelo menos uma CAM em 1997, sendo o sintoma mais comum a dor lombar com DDI e sua patologia associada como principal causa. De fato, os pacientes que estão insatisfeitos com o uso do tratamento convencional para DDI geralmente recorrem a CAM como Tui Na ou Tuina.

A terapia Tuina tem uma longa história e é amplamente aceita como um método eficaz para restaurar a função tecidual, aliviar a dor e o estresse tecidual e promover a saúde geral. De acordo com Wu⁶, o primeiro passo no tratamento da doença IDD é usar abordagens conservadoras, como tratamentos de quiropraxia e acupuntura. Quiropraxia ou massagem (60% do CAM) é um tratamento licenciado e é o mais comumente usado das muitas opções terapêuticas de CAM nos Estados Unidos. Um crescente corpo de evidências⁷ confirmou os consideráveis benefícios clínicos da quiropraxia ou massagem para o tratamento da dor lombar, não apenas em termos de segurança, mas também em termos de redução significativa de custos após o tratamento inicial em comparação com outras opções de CAM, como a acupuntura. As diretrizes de 2007 do American College of Physicians (ACP) e da American Pain Society (APS)⁸, bem como avaliações e revisões sistemáticas^{relacionadas9,10}, recomendaram a quiropraxia como uma opção de terapia não farmacológica para dor lombar aguda, subaguda ou crônica. Os achados de um estudo retrospectivo de 2017 sobre os benefícios e malefícios da terapia não farmacológica para dor lombar¹¹ também foram consistentes com as recomendações de diretrizes anteriores. A revisão não encontrou nenhum dano sério e algumas evidências de viés de alta qualidade e baixo risco para a eficácia da quiropraxia e massagem para dor lombar. Um estudo recente¹² descobriu que adultos americanos com hérnia de disco que receberam manipulação quiroprática da coluna vertebral eram menos propensos a se submeter à discectomia em comparação com aqueles que receberam outros cuidados. Tuina ou massagem como terapia primária para DDI pode reduzir a dor e melhorar a função dos músculos esqueléticos a curto prazo, relaxando os músculos espásticos na região lombar, melhorando a posição anatômica anormal da coluna lombar, reduzindo os sintomas de compressão nervosa e pressão do disco lombar e aumentando a estabilidade interna da coluna¹³, e também pode mostrar bons benefícios em termos de melhora dos sintomas, sinais e escores de dor¹⁴.

Terapias de estimulação física, como a Tuina, podem aliviar os sintomas relacionados à DDI, mas um dos desafios mais significativos na realização de pesquisas é a falta de prescrições reprodutíveis para a Tuina e a ausência de padrões normativos uniformes para o tratamento da Tuina, o que limita o progresso no campo e não é propício para avaliar cientificamente os efeitos das terapias com Tuina. Mais importante, a falta de tratamento padronizado também é menos propícia ao estudo do tipo e das propriedades da Tuina em relação aos princípios da atividade e mecanismo terapêuticos. Alguns estudos relataram frequência de intervenção, mas ignoraram a possibilidade de uma relação dose-resposta para a terapia com Tuina; ou seja, pode haver uma amplitude, duração e frequência ideais da Tuina que produza recuperação máxima da função muscular e articular¹⁵. Como resultado, os parâmetros de tratamento devem incluir o tipo de massagem, duração e intensidade ou nível de pressão ou profundidade atingido¹⁶. Para resolver esses problemas, usamos um protetor de dedo de medição de força tátil para quantificar e monitorar a magnitude e a frequência da força durante a manipulação de Tuina neste estudo. Os sistemas de medição e software (ver Tabela de Materiais) originaram-se do Laboratório de Pesquisa em Robótica Humanóide da Universidade de Harvard e foram desenvolvidos com o apoio da Agência de Projetos de Pesquisa Avançada de Defesa (DARPA), do Laboratório de Pesquisa do Exército e dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH), e atualmente são os dispositivos mais precisos para quantificar o toque humano. Dependendo das necessidades do ambiente de campo, o usuário pode optar por comunicar dados, observar e registrar mudanças táteis com ou sem fio.

A MTC oferece um tratamento alternativo e um processo de pensamento para pacientes afetados pela DDI. Baseamos o protocolo aqui apresentado na teoria dos meridianos da medicina tradicional chinesa (MTC)¹⁷, que afirma que os pontos de acupuntura proximal têm um efeito terapêutico na área afetada. A MTC também indica que o meridiano da bexiga está localizado principalmente em ambos os lados da coluna paraespinhal, e sua localização circulatória está intimamente relacionada à região lombar, que também está intimamente relacionada aos sintomas de dor lombar, dormência nas pernas e dor nas pernas que ocorrem em pacientes com DDI. O meridiano da bexiga é frequentemente usado como o meridiano preferido para o tratamento da DDI em clínicas de medicina chinesa. Ying¹⁸ examinou 240 pacientes com DDI que atendiam aos critérios para a exploração de pontos de acupuntura sensíveis à força¹⁹ e, em seguida, determinou se esses eram pontos sensíveis à força com base na presença ou ausência das características de sensibilização do ponto. Os pontos de acupuntura sensíveis à força na DDI foram distribuídos principalmente no meridiano da bexiga (41,37%). De acordo com os resultados de um estudo de mineração de dados²⁰, os pontos de acupuntura são distribuídos principalmente em meridianos que seguem as áreas propensas à dor da região lombar e das pernas, ou seja, principalmente no meridiano da bexiga. Como resultado, neste estudo, limitamos a faixa de tratamento selecionando três pontos próximos às vértebras lombares, Pishu (BL20), Sanjiaoshu (BL22) e Shenshu (BL23), como locais de operação para o foco de estimulação em conjunto com a distribuição de pontos de acupuntura em coelhos com referência às diretrizes da acupuntura experimental²¹.

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Protocolo

O Comitê de Ética Experimental Animal da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu revisou e autorizou todos os protocolos de estudo (número de aprovação CUTCM-2021-23), e todas as operações deste protocolo seguiram as diretrizes do comitê. Coelhos machos jovens e brancos fortes da Nova Zelândia (n = 15) foram selecionados pesando 2,5 ± 0,2 kg, fornecidos pela Chengdu Dashuo Experimental Animal Co., Ltd., número de licença de animal experimental: SCXK (Su) 2017-0002. As condições padrão de alojamento dos animais foram 20-26 °C, 50%-70% de umidade, ciclos alternados de 12 horas de luz e escuridão, dieta livre e ingestão de água. O grupo em branco incluiu coelhos sem qualquer processamento (sem incisão cirúrgica e punção do DIV).

1. Estabelecimento do modelo de coelho IDD

NOTA: Os seguintes protocolos foram usados para estabelecer o modelo IDD.

1. Certifique-se de que os coelhos dos grupos modelo e Tuina foram fixados em uma mesa de autópsia e contidos em decúbito ventral. Depile a parte inferior direita da coluna lombar (a área cirúrgica e prepare-se para o tratamento da pele.
2. Anestesiar os coelhos por via intravenosa nas margens das orelhas com solução de pentobarbital sódico a 3% a uma taxa de 1,2 mL/kg, dependendo do peso corporal. Preste atenção à frequência respiratória do coelho e às alterações da pupila ocular durante a anestesia e empurre o medicamento o mais lentamente possível.
3. Coloque o coelho anestesiado na mesa de operação estéril em decúbito ventral com a coluna retocada e o lado direito do coelho voltado para o operador.
4. Desinfete a preparação da pele com iodo e, em seguida, use um bisturi para fazer uma incisão a 3 cm da linha mediana da coluna, com aproximadamente 5 cm de comprimento. Arranque a pele, a fáscia e os músculos, evite vasos sanguíneos óbvios e sinta os dedos na direção da coluna para alcançar os segmentos vertebrais lombares.
5. Visualize o segmento direito da coluna lombar com o auxílio de uma fonte de luz. Se algum sangue escorrendo obscurecer a visão, remova-o com uma bola de algodão seca e estéril. Selecione uma agulha de punção óssea de 16 G (consulte a Tabela de Materiais). Depois de remover o núcleo interno da agulha de punção, enrole a extremidade da agulha externa com um bloco de gaze estéril dobrado e coloque-o contra a palma da mão do cirurgião perfurante.
6. Segure a agulha no lugar beliscando o corpo com cinco dedos e, em seguida, perfure verticalmente o lado direito do disco no segmento lombar L3-L6, respectivamente.
7. Após a punção bem-sucedida, gire a agulha em um círculo uma vez, deixe por 10 s e depois retire. Depois de inserir a inserção de volta na agulha de punção, empurre um tecido gelatinoso branco do núcleo pulposo.
8. Suturar as camadas fascial e cortical e desinfetar a incisão. Administrar uma dose de 400.000 U/animal de penicilina potássica por via intramuscular por 7 dias para prevenir infecção pós-operatória.
9. Realize imagens de ressonância magnética (MRI) e obtenha imagens para determinar se o modelo é bem-sucedido. Realize exames de ressonância magnética (MRI) usando um gerador de imagens SPEC 0.35-T. Adquira imagens ponderadas em T2 (T2WIs) no plano sagital com as seguintes configurações: sequência de eco de rotação rápida (SE) com tempo de repetição (TR) de 3100 ms, tempo de eco (TE) de 115 ms, espessura de corte de 3 mm e gap de 0,8 mm.

2. Usando o protetor de dedo

1. Esterilize a mão do operador e coloque cuidadosamente a proteção para os dedos na mão direita. Ajuste as luvas para que o sensor escondido na barriga do dedo do protetor de dedo possa ficar voltado para a barriga do dedo do operador para melhor aquisição de informações.
2. Insira a extremidade do sensor na proteção do dedo na interface da placa de circuito e certifique-se de que a conexão esteja estável para não interromper a transmissão de informações durante a operação.
3. Use o cabo do tipo barramento serial universal (USB)-C para conectar o computador à porta de entrada da placa de circuito da manga do dedo e ajuste a posição do cabo de transmissão para que ele não se solte do contato durante a operação ou o operador não fique amarrado.
4. Abra o software no sistema do computador. Certifique-se de conectar o protetor de dedo ao computador antes de abrir o software.
5. Na caixa de seleção Faixa do sensor (N) no lado esquerdo da interface do software, clique no botão Para baixo e 10N para limitar a faixa de medição do sensor. Quando estiver pronto, é possível ver uma certa força no gráfico de monitoramento dinâmico: a pressão de contato entre o dedo do operador e a proteção do dedo. Clique em Tara no sistema para zerar a força.
6. Mantenha a força do operador constante para que a curva de força permaneça no valor desejado.
7. Monitore a curva de força e ajuste o nível de força de acordo com a mudança da curva.
8. Ao final da operação, clique em Exportar Data do Gráfico no software para exportar a tabela de informações, que reflete os níveis de força para cada período de tempo.

3. Métodos de operação Tuina

1. Para evitar erros causados por diferenças de proficiência, precisão e intensidade dos pontos de acupuntura, nomeie a mesma pessoa para todas as intervenções Tuina.
   NOTA: O operador deve ser um praticante treinado que pratique Tuina há pelo menos 5 anos.
2. Coloque suavemente a mão esquerda do operador na parte de trás do ombro do coelho e segure-a no lugar para evitar que o torso do coelho se esforce e se mova durante o procedimento.
   1. Se o coelho ficar nervoso e se movimentar durante o procedimento, acalme-o brevemente antes da operação Tuina. Use a mão direita para operar, tentando manter os ombros, cintura e pulsos o mais relaxados possível.
      NOTA: Os ombros devem ficar pendurados naturalmente, os cotovelos devem ser flexionados naturalmente e os pulsos devem ser flexíveis e não tensos e rígidos.
3. Amassamento e apontamento dos pontos de acupuntura. Amasse os pontos Pishu (BL20), Sanjiaoshu (BL22) e Shenshu (BL23) no lado esquerdo da coluna. Coloque a barriga do polegar no ponto de acupuntura e os dedos restantes naturalmente na pele muscular contralateral para ancorar o polegar e os quatro dedos restantes no gesto.
   NOTA: Posicionamento dos pontos de acupuntura:
   BL20: 1,5 cun (aproximadamente 15 mm) lateral à linha média posterior na borda inferior do processo espinhoso da^11ª vértebra torácica.
   BL22: 1,5 cun (aproximadamente 15 mm) lateral à linha média posterior na borda inferior do processo espinhoso da^1ª vértebra lombar.
   BL23: 1,5 cun (aproximadamente 15 mm) lateral à linha média posterior na borda inferior do processo espinhoso da^2ª vértebra lombar.
4. Pressione o ponto uma vez e amasse 3 vezes por um ciclo. Durante a operação de amassar, suspenda e flexione o pulso, com o antebraço aplicando força ativamente, levando o polegar a aplicar pressão rítmica e circular no ponto de acupuntura com uma força de 8 N e uma frequência de 30 ciclos/min.
5. Para a operação de pressão pontual, coloque o polegar perpendicular à pele do ponto de acupuntura e aumente lentamente a força para 10 N. Em seguida, pressione até que a pele do coelho branco seja pressionada em 0,5 cm antes de diminuir lentamente a pressão. Execute esta ação em cada ponto de acupuntura por 1 min.
6. Agite os músculos eretores da espinha.
   1. Mova os músculos verticais da coluna vertebral na parte inferior esquerda das costas. Coloque os dedos na face lateral dos músculos eretores da espinha e coloque os quatro dedos restantes naturalmente no lado oposto, com pressão adequada aplicada verticalmente a uma profundidade de aproximadamente 0,5 cm.
7. Relaxe o pulso e as articulações do punho e use a força do braço oscilante para conduzir o polegar para o lado interno do músculo em um movimento de arrancamento lateral perpendicular à direção das fibras musculares, como se estivesse dedilhando uma corda. Puxe um músculo três vezes em um ciclo, movendo lentamente a posição de cima para baixo. Certifique-se de que a força seja de 10 N e a frequência seja de 30 ciclos/min, com 2 min para cada lado.
   NOTA: Não é permitido arrancar um músculo por muito tempo.
8. Amasse cada lado do coelho nos três pontos de acupuntura e agite por 5 min, por um total de 10 min em ambos os lados, uma vez ao dia, 5 vezes por semana durante 4 semanas. Tome cuidado para evitar a incisão cirúrgica ao operar no lado direito.
9. Seja preciso ao procurar pontos de acupuntura, de preferência de acordo com as marcações ósseas.
   NOTA: É importante notar que, ao contrário dos humanos, o coelho branco tem 7 vértebras lombares, e a posição dos segmentos das vértebras lombares pode ser visualizada com base nas imagens, e que as vértebras lombares são diferentes das vértebras torácicas ao toque. Além disso, há um recuo distinto no ponto de toque da acupuntura. Observar a condição do coelho branco durante a manipulação também será útil, pois ajudará na busca do ponto de acupuntura. Quando o ponto de acupuntura correto é tocado, os músculos do coelho branco aparecem em um estado tenso.

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Resultados

Características básicas da curva mecânica da operação Tuina
A Figura 1 mostra as capturas de tela do software registrando em tempo real os gráficos de dados de pressão ao longo do tempo para os métodos de amassar, apontar e sacudir com características de velocidade de primeira ordem correspondentes durante os coelhos modelo IDD da intervenção Tuina. A curva não é completamente reta ou está em conformidade com uma certa rela...

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Discussão

Considerando a complexidade estrutural e funcional da DIV, escolhemos coelhos como modelo construtivo para a doença IDD, que é caracterizada por uma resposta anormal mediada por células ao dano estrutural progressivo. Modelos animais de várias espécies, como coelhos, ratos e cães, têm sido utilizados para estudar mudanças nas propriedades estruturais, biológicas e bioquímicas durante a degeneração 23,24,25....

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.3 T Veterinary Maenetic Resonance lmaging(MRI)	NINGBO CHUANSHANJIA	CSJ-MR
Alcohol medical	LIRCON	20230107
Benzylpenicillin potassium	Jiangxi Keda Animal Pharmaceutical	140051251
FingerTPS Finger Tactile Measurement System	TPS
FingerTPS guard	TPS	CSU8-10N
Haemostatic forceps	SHINVA	20211239
Injection syringe	CONPUVON	20153151307	1 mL, 5 mL, 10 mL
Knife blades	Hons Medincal	20210615
Medical absorbent cotton ball	Cofoe	20210006
Medical suture needle	Shanghai Xiaoyi Medical Devices	20192020430
Medullo-puncture needle	Yangzhou Jiangzhou Medical Devices	20190902	Used to puncture lumbar disc
Physiological saline	NeilMed	C1210504D2
Povidone iodine solution	Sichuan IJIS Medical Technology	20221209
PPS Chameleon TVR software	TPS
Quasi-microbalance	Explorer
Rabbit dissection operating table	Zhenhua Biomedical	ZH-BXT-3Z	Used to immobilize rabbits
Shaver	AUX
Sterile gauze	Cofoe	20202140675
Surgical gloves	DR.LERSH	20172140028
Surgical knife	Hons Medincal	20210019
Surgical tweezers	SHINVA	20210233
USB-C data transmission line	KINI
White light photography microscope	Nikon	Eclipse Ci-L