Abordagem Geral para o Exame Físico

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

O exame do corpo é fundamental para a prática da medicina. Desde o Império Romano, os médicos descreveram a conexão entre alterações em função de partes específicas do corpo e estados específicos da doença e têm procurado aprofundar a compreensão científica para melhorar o diagnóstico de cabeceira. No entanto, nesta era moderna de aumento da tecnologia dentro dos diagnósticos médicos, é importante considerar o papel que o exame físico desempenha hoje. É equivocado acreditar que o exame físico contém todas as respostas, e muito tem sido escrito sobre a utilidade questionável de certas manobras anteriormente realizadas em alta consideração. É igualmente equivocado sugerir que o exame físico desempenha pouco papel no encontro moderno do paciente.

O exame físico continua sendo uma ferramenta de diagnóstico valiosa; existem muitos diagnósticos que só podem ser feitos por exame físico. Um diagnóstico feito por laboratórios ou imagens raramente é feito na ausência de achados detectáveis ao lado da cama. À medida que o provedor conduz um histórico e físico, eles estão ativamente gerando e testando hipóteses para explicar a condição do paciente. As informações coletadas podem não substituir a necessidade de testes, mas ter hipóteses firmes em vigor permite que o provedor peça testes de forma mais criteriosa e faça melhores perguntas desses testes. Isso, por sua vez, tem potencial para reduzir o risco ao paciente e economizar custos para o sistema de saúde. Finalmente, o exame físico desempenha um papel crítico na relação terapêutica. Ao se engajar no ritual de exame físico, o médico tem a oportunidade de desenvolver relacionamento (demonstrando atenção e sensibilidade) e promover a cura através do uso deliberado e responsável do toque.

1. Antes do encontro do paciente

1. Preparar a sala de exame para o paciente desinfetando superfícies tocadas pelo paciente anterior (por exemplo,tabela de exame); isso é normalmente feito pela equipe de suporte.
2. Desinfete qualquer equipamento que você planeje usar durante o encontro (por exemplo,estetoscópio, martelo reflexo).
3. Lave as mãos com água e sabão ou solução desinfetante tópica.
4. Determine se são necessárias precauções específicas de controle de infecção para o encontro clínico (por exemplo,precauções de contato) e obtenha os equipamentos de proteção necessários.
5. Tente acalmar suas próprias ansiedades, pois o paciente pode estar se sentindo vulnerável devido à doença. É provável que o paciente se sinta muito mais à vontade se você parecer calmo.

2. Entre na sala

1. Bata na porta e peça permissão para entrar.
2. Apresente-se e seu papel.

3. Privacidade do paciente

1. Pergunte aos familiares que acompanharam o paciente para sair da sala. Isso proporciona uma importante oportunidade de falar com o paciente sozinho. Os pedidos dos pacientes para que os familiares permaneçam presentes devem ser geralmente respeitados.
2. Certifique-se de que as cortinas da sala de exame estão fechadas e as portas estão fechadas.
3. Determine se um acompanhante estará presente durante o exame, o que é bom se o paciente ou o provedor achar necessário. Isso é frequentemente feito de forma padrão para exames genitourinary, retal e feminino.

4. Considere sua abordagem

1. Determine quais aspectos do exame você pretende realizar. Isso pode variar desde uma avaliação abrangente, como se pode fazer durante uma visita preventiva, até um exame mais focado com base em queixas de pacientes e sua suspeita clínica para doenças específicas.
2. Seja focado ou abrangente, o exame deve ser realizado de forma deliberada e ativa, com atenção constante dada ao que se busca, e não apenas através de um processo rote/automático. Alcançar o estado em que se é capaz de focar nos achados, e não apenas no processo, requer muita prática.
3. Planeje sua sequência de exames para otimizar a eficiência e o conforto do paciente. Você deve se esforçar para minimizar o reposicionamento do paciente, agrupando manobras que precisam ser realizadas em uma determinada posição. É útil ter um plano em mente antes de iniciar o exame.

5. Traje do paciente

1. Certifique-se de que o paciente está vestido adequadamente para o exame planejado. Se necessário, forneça ao paciente um vestido e uma cortina.

6. Outras considerações ambientais

1. Ajuste a altura da cadeira e da mesa de exame conforme necessário para otimizar sua capacidade de realizar manobras.
2. Ajuste a iluminação e o ruído ambiente conforme possível.
3. A abordagem convencional do exame coloca o examinador no lado direito do paciente.

7. Componentes do exame

1. O exame físico é subdividido nos seguintes componentes regionais/anatômicos: levantamento geral; sinais vitais; cabeça, olhos, orelha, nariz, garganta (HEENT); pescoço; peito; cardiovasculares; para trás; abdômen; extremidades; neurológica; musculoesquelético; pele; peito; genitourinary; retal; linfonodos; estado mental. Há uma sobreposição substancial entre os componentes.
2. Cada exame de componente consiste em manobras utilizando as técnicas de inspeção, percussão, palpação e auscultação, cada uma das quais é explorada em detalhes em vídeos separados. Modalidades mais novas, como o ultrassom diagnóstico de cabeceira, são cada vez mais incorporadas ao exame físico.
3. Pergunte à permissão do paciente para prosseguir com o exame e nos principais pontos de transição durante o exame (por exemplo,"Agora que expliquei o que vou fazer, posso começar o exame?" e "Em seguida, gostaria de examinar seu coração").

8. Raciocínio Clínico

1. O examinador deve pesar ativamente como a presença ou ausência de determinados achados afeta a probabilidade da doença. Médicos experientes fazem isso em tempo real durante o exame.
2. Modifique o plano inicial de abordagem com base nos achados encontrados durante o exame. Por exemplo, enquanto um só pode ter planejado realizar uma simples auscultação dos pulmões, a presença de sons de respiração reduzidos em uma determinada área pode levar o examinador a utilizar técnicas especializadas (por exemplo,egofonia, fremitus vocal).
3. A consolidação das informações obtidas durante a história (sintomas) e físicos (sinais) informa os próximos passos na gestão. O tratamento pode ser iniciado se a probabilidade de uma determinada doença for alta o suficiente, ou testes adicionais podem ser solicitados de forma deliberada e criteriosa.

9. Terminando o exame

1. Faça com que o paciente volte a se vestir regularmente no final do exame.
2. É ideal esperar até que o paciente esteja vestido novamente antes de oferecer seus conselhos e opiniões.

Este vídeo demonstra o papel que o exame físico desempenha no encontro moderno do paciente e tem revisto algumas etapas críticas para garantir que o exame seja realizado de forma segura e sensível. Importantes passos preparatórios antes do exame ajudam a reduzir o risco de infecção, bem como a ansiedade do paciente e do provedor. Garantir a privacidade do paciente e usar vestidos e cortinas de forma sensível também faz com que os pacientes se sintam mais confortáveis. Uma abordagem deliberada para o exame que está fundamentada no raciocínio clínico é valiosa para otimizar a eficiência e o valor preditivo do exame. Uma abordagem organizada das manobras que estão sendo realizadas minimiza a necessidade de reposicionamento desnecessário do paciente. As manobras específicas a serem realizadas variam de acordo com a circunstância clínica, mas os esforços de um examinador para manter uma comunicação clara com atenção ao conforto do paciente não devem variar.

O exame físico tem desempenhado um papel vital no cuidado ao paciente por milênios e deve continuar a fazê-lo mesmo diante dos avanços tecnológicos. Ao longo dos últimos quarenta anos, vários estudos em diversos ambientes clínicos demonstraram que a história e só o físico permitem que os médicos cheguem ao diagnóstico correto na maior parte do tempo. Em quase todas as outras circunstâncias, as informações obtidas ao lado da cama permitem ao médico utilizar o raciocínio clínico para ordenar criteriosamente e interpretar exames para fazer diagnósticos. Dada a recente ênfase na contenção de custos médicos, na segurança do paciente e no acesso aos serviços, os diagnósticos de cabeceira permanecem baratos, amplamente disponíveis e têm pouco risco de efeitos adversos.