Exame Cardíaco I: Inspeção e Palpação

Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

A avaliação cardíaca é um dos exames principais realizados por quase todos os médicos sempre que se depara com um paciente. Os distúrbios do sistema cardíaco estão entre os motivos mais comuns para a internação hospitalar, com condições que vão desde infarto do miocárdio até insuficiência cardíaca congestiva. Aprender um exame cardíaco completo e completo é, portanto, crucial para qualquer médico praticante.

Se houver patologia no coração ou no sistema circulatório, as consequências também podem ser manifestadas em outras áreas corporais, incluindo pulmões, abdômen e pernas. Muitos médicos instintivamente alcançam diretamente seus estetoscópios ao realizar exames cardíacos. No entanto, uma grande quantidade de informações é obtida antes da auscultação, passando pela sequência correta do exame, começando com inspeção e palpação.

1. Introdução

1. Como sempre, antes de examinar qualquer paciente, lave bem as mãos com água e sabão ou limpe-as com lavagem antibacteriana.
2. Entre na sala de exame e apresente-se ao paciente, explicando que você vai realizar um exame cardíaco.

2. Posicionamento

1. Que a paciente se despiu até a cintura (fêmeas mantendo suas cuecas).
2. Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do paciente pelo lado direito.
3. Olhe primeiro para o paciente. Observe se o paciente está confortável ou em perigo.

3. Exame periférico

1. Peça ao paciente para levantar as mãos e avaliar o seguinte:
   1. Recarga capilar: Pressione a miniatura do paciente com o primeiro dedo enquanto segura o outro lado do dedo do paciente com o polegar. A pele sob a unha vai branquear (vire uma cor branca). Meça o tempo necessário para voltar para o vermelho. Isso deve ser inferior a 2 segundos, o que indica boa circulação periférica.
   2. A boate, que é definida como uma diminuição no ângulo entre a unha e a cama de unha. A boate pode ser um sinal de doença de shunt da direita para a esquerda ou endocardite bacteriana (infecção das válvulas cardíacas): Peça ao paciente para colocar ambas as miniaturas lado a lado. Observe se uma forma de diamante é formada no interior. Se a boate está presente, isso não acontece.
   3. Sinais de endocardite bacteriana: hemorragias de lascas (pequenas hemorragias vermelhas sob as unhas), nódulos de Osler (dolorosas pápulas vermelhas frequentemente encontradas nas extremidades dos dedos), lesões janeway (macules vermelhos indolor frequentemente encontrados nas palmas das mãos).
2. Palpa o pulso radial com o índice e o dedo médio, e avalie a taxa por minuto, regularidade do ritmo, volume e caráter. Pulsos baixos ou fracos são um sinal de um estado de baixo fluxo, como a sepse. Um pulso "delimitante" anormalmente forte pode ser encontrado em condições como anemia e insuficiência cardíaca congestiva.
3. Examine a pele nos braços para depósitos de xanthoma, que podem ser observados perto dos cotovelos e podem ser um sinal de hiperlipidemia.
4. Inspecione a cabeça do paciente em busca de sinais de doença cardíaca:
   1. sinal de Musset: um movimento de cabeça "balançando" associado à regurgitação aórtica.
   2. Descarga de malar: uma rubação ou aparência facial vermelha indicativa de estenose mitral.
   3. Inspecione a córnea para ver o arcus da córnea, uma descoloração cinza-branca ao redor da córnea que é um sinal de hiperlipidemia.
   4. Inspecione a pele ao redor dos olhos em busca de depósitos de colesterol amarelo conhecidos como xanthelasma.
   5. Inspecione o fundus para retinopatia (que muitas vezes ocorre com doenças cardiovasculares e diabetes) e as manchas de Roth (hemorragias de retina centradas em pálido que ocorrem com endocardite bacteriana).
   6. Peça ao paciente para abrir a boca e escoar a língua. A cor da língua deve ser rosa/vermelho. Se é uma descoloração azulada, isso é um sinal de cianose central.
5. Palpa o pulso carótida suavemente com seus dois primeiros dedos, e avalie o volume e o caráter do pulso. Um pulso lento é um sinal de estenose aórtica.
6. A pressão venosa jugular (JVP) é o manômetro da natureza de pressão atrial direita e é elevada em insuficiência cardíaca congestiva.
   1. Para medir o JVP, peça ao paciente para virar a cabeça para a esquerda enquanto o paciente está posicionado a 45 graus.
   2. Observe para uma pulsação dupla da veia jugular interna direita entre as duas cabeças de esternocleidomastoide (a cabeça severa e a cabeça clavicular). O pulso carótida que às vezes pode ser visto em pacientes finos tem uma única pulsação e é palpável, enquanto a pulsação da veia jugular não é.
   3. Localize o ângulo de Louis (articulação manubriosternal), que está posicionado cerca de 5 cm acima do centro do átrio direito.
   4. Estenda um objeto retangular longo (como um cartão de papel) horizontalmente a partir do ponto mais alto em que a pulsação da veia jugular interna pode ser vista.
   5. Usando uma régua posicionada verticalmente, meça a distância do ângulo de Louis até a placa e calcule o JVP adicionando 5 cm (a distância do ângulo de Louis ao átrio direito) a esse número.
   6. Outra forma de visualizar a veia jugular interna é pressionar suavemente no quadrante superior direito do abdômen, logo abaixo da margem costal. Esta manobra induz o chamado refluxo hepatojugular (mudança sanguínea dos vasos abdominais para o átrio direito). Normalmente, um aumento transitório no JVP pode ser observado antes de uma diminuição. O aumento sustentado do JVP é visto em insuficiência cardíaca congestiva e outras condições, como regurgitação tricúspria e pericardite constritiva.

4. Inspeção torácica

1. Inspecione o peito do paciente anteriormente e posteriormente em busca de cicatrizes visíveis. Procure por qualquer evidência de uma cicatriz de esternotomia mediana (um sinal de cirurgia de bypass da artéria coronária ou cirurgia da válvula aórtica). Uma cicatriz mais lateral abaixo do mamilo esquerdo seria indicativo de cirurgia prévia da válvula mitral.

5. Palpação

1. A batida do ápice, também conhecida como o ponto de impulso máximo (PMI), corresponde à borda inferior do coração esquerdo. É a posição mais inferior e lateral que o impulso cardíaco pode ser sentido.
   1. Localize o PMI no quinto espaço intercostal na linha mid-clavicular, contando a partir do segundo espaço intercostal adjacente ao ângulo de Louis.
   2. Palpate com seus dois primeiros dedos.
   3. Se isso não puder ser palpatado, peça ao paciente para deitar do lado esquerdo. A batida do ápice será deslocada lateralmente se o coração for aumentado (cardiomegalia).
2. Em seguida, palpate para heaves e emoções (uma emoção é um murmúrio palpável).
   1. Coloque a palma da mão em cada uma das quatro zonas cardíacas no precordium e, em seguida, na parede superior esquerda e direita do peito. Uma emoção parece uma vibração ou zumbido debaixo de sua mão.
   2. Coloque sua mão na borda da popa esquerda. Um heave parasternal é um sinal de alargamento ventricular direito e parece uma "sensação de elevação" sob sua mão.

6. Percussão do coração

1. Ao contrário de muitos outros exames, a percussão raramente é empregada para o sistema cardíaco; no entanto, algumas gerações atrás, os médicos usariam a percussão das bordas do coração para avaliar a cardiomegalia.

7. Outra inspeção e palpação

1. Palpato para um aneurisma abdominal na linha média do abdômen usando ambas as mãos colocadas paralelamente uma com a outra.
2. Olhe para as pernas e avalie qualquer sinal de edema.
3. Sinta os pulsos periféricos nos locais femorais, popliteal, tibial anterior e dorsalis pedis.

Uma quantidade significativa de informações clínicas deve ser obtida com uma inspeção completa e palpação do sistema cardíaco. O examinador deve ser capaz de dizer se um paciente tem uma série de condições prováveis, incluindo fibrilação atrial, doença cardíaca valvular, cardiomegalia, hiperlipidemia e endocardite bacteriana. Infelizmente, durante o dia-a-dia da prática clínica, esses passos são muitas vezes abreviados ou ignorados. Ao aprender a técnica completa do exame, os profissionais médicos ganham uma base sólida para construir suas habilidades clínicas, à medida que vêem mais patologia cardíaca. Passar por uma forma stepwise do sistema cardiovascular pode levar os médicos a diagnósticos mesmo antes de colocar seus estetoscópios em pacientes.