Ajuste adequado da vestimenta do paciente durante o exame físico

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, e Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Para otimizar o valor preditivo do exame físico, o provedor deve realizar manobras corretamente. O uso adequado de cortinas é um componente importante para a realização correta de manobras de exame físico. Lesões cutâneas são perdidas quando a "inspeção" ocorre através da roupa, os estalos são erroneamente relatados quando os pulmões são examinados através de uma camiseta, e os achados sutis no exame cardíaco não são detectados quando a auscultação é realizada sobre roupas. Assim, as normas de boas práticas exigem o exame com as mãos ou equipamentos em contato direto com a pele do paciente (ou seja,não examinam através de um vestido, cortina ou roupa). Além de seu valor clínico, a técnica correta de draping é importante para melhorar o nível de conforto do paciente durante o encontro.

Como todos os outros aspectos do exame físico, é preciso pensamento e prática deliberados para encontrar o equilíbrio certo entre o draping, que é feito para preservar a modéstia do paciente, e a exposição, que é necessária para otimizar o acesso às peças que precisam de exame. Os estilos individuais de provedores no uso de vestidos e cortinas variam consideravelmente com base no local da prática, disponibilidade de recursos e disciplina dentro da medicina. Este vídeo fornece uma visão geral de algumas das técnicas mais comuns utilizadas, combinando técnicas que utilizam abordagens comuns de draping.

1. Manobras que podem ser realizadas enquanto o paciente está usando roupas de rua

Note-se que alguns aspectos do exame físico podem ser realizados em pacientes enquanto eles estão usando roupas de rua que permitem a exposição da região a ser inspecionada. Essas manobras incluem a medição dos sinais vitais, aparência geral, o exame HEENT (Cabeça, Olhos, Orelhas, Nariz e Garganta), o exame do pescoço, o exame abdominal, o exame vascular e o exame neurológico.

1. Para medir os sinais vitais, certifique-se de ter acesso aos braços do paciente.
2. Para realizar as manobras básicas de HEENT, instrua o paciente a remover quaisquer chapéus, dentaduras (se for necessário um exame minucioso da mucosa oral do paciente), óculos (enquanto examina os olhos) e aparelhos auditivos (se for necessário um exame completo do ouvido). O exame HEENT pode ser realizado independentemente do que um paciente está usando do pescoço para baixo. Tenha em mente que a avaliação funcional da fala, acuidade visual e audição é melhor feita com dentaduras, óculos e aparelhos auditivos no local.
3. Certifique-se de que a roupa permite a capacidade de inspecionar e palpar as regiões do pescoço e do supraclavicular (um exame adequado do pescoço pode ser realizado em um paciente que está usando uma camisa de encaixe solto ou uma blusa de tanque).
4. O médico pode examinar o abdômen em um paciente usando roupas soltas. Instrua o paciente a ter suas calças enroladas para expor o abdômen inferior e sua camisa levantada para proporcionar uma exposição ideal.
5. Para o exame vascular, certifique-se de ter acesso ao local onde cada pulso está localizado. Para todos os pulsos de extremidade superior e inferior, além de mangas femorais, de encaixe solto ou pernas de calça podem ser levantadas quando necessário. As meias devem ser removidas para pulsos de pedal.
6. Todos os aspectos do exame neurológico podem ser realizados em um paciente que está usando roupas que permitem inspeção e palpação das extremidades. Certifique-se de remover os sapatos e meias de um paciente.
7. A maioria das regiões musculoesqueléticos pode ser examinada em pacientes usando camisetas e shorts. O exame de ombro é melhor feito em um paciente que está sem camisa (ou apenas em um sutiã) ou usando um top de tanque, já que a inspeção visual e a gama provocativa de testes de movimento não podem ser facilmente feitas simultaneamente em um paciente usando um vestido.

2. Oferecendo o vestido e a cortina

1. Alguns pacientes podem achar aceitável ser examinados sem camisa, o que proporciona acesso ideal às estruturas do pescoço, tórax e abdômen. No interesse de evitar a exposição desnecessária dos seios das mulheres, os médicos frequentemente realizam o exame com a paciente usando sutiã ou usando técnicas de draping com um vestido. Este vídeo demonstra a técnica de draping para um paciente que foi instruído a remover seu sutiã.
2. Forneça instruções sobre o que fazer com o vestido e a cortina (por exemplo,, a fim de examiná-lo hoje, eu vou pedir-lhe para se transformar neste vestido. Mantenha-o aberto atrás. Você pode deixar sua cueca, mas por favor, remova suas outras roupas, incluindo seu sutiã. Você pode se cobrir com esta cortina para se manter aquecido.").
3. Saia da sala enquanto o paciente muda, a menos que o paciente precise de ajuda para se trocar devido a limitações de mobilidade, e deixe o paciente saber quanto tempo você ficará fora. Provedores experientes podem tender a outra tarefa enquanto o paciente está mudando, o que os pacientes normalmente não se importam, desde que saibam quando esperar seu retorno.

3. O uso sensível de vestido e cortina em várias manobras de exame físico

1. Com o paciente sentado na mesa de exame, inicie o exame com o vestido preso, tipicamente atrás, e ofereça uma cortina para cobrir o colo e as pernas do paciente para o calor e uso em manobras subsequentes.
2. Exame do pescoço, peito anterior e coração em um paciente usando um vestido hospitalar - técnicas de draping são semelhantes para todas essas manobras nas posições sentadas, supinas e em pé.
3. Desamarre o vestido na parte de trás do pescoço.
4. Instrua o paciente a baixar ligeiramente o vestido nos ombros para permitir o exame ideal do pescoço inferior e das clavículas.
5. Exame Cardíaco e Respiratório
   1. Peça à paciente para baixar o vestido um pouco mais, mantendo seus seios cobertos. Isso permite exposição adequada para inspeção, percussão, palpação e auscultação nas zonas tórax e pulmonar anterior anterior, bem como inspeção, palpação e auscultação das regiões pulmônicas e aórticas do coração.
   2. Abaixe ligeiramente o vestido no esterno para permitir a auscultação no ponto de Erb e na área tricúspria. O exame da área tricúspria também pode ser feito por meio de uma abordagem alternativa, conforme descrito abaixo.
   3. Substitua o vestido sobre os ombros quando esta parte do exame estiver concluída.
   4. Depois de informar o paciente que a "parte inferior do coração" deve ser examinada em seguida, levantar o vestido, ou instruir o paciente a levantá-lo, expor o flanco esquerdo e o quadrante superior esquerdo do abdômen para ter acesso ao quinto espaço intercostal esquerdo na linha mid-clavicular (área mitral). Se a mama esquerda da paciente estiver impedindo o acesso a esta área, use a parte de trás da mão esquerda para deslocar o peito ou peça à paciente para levantar o fundo do seio esquerdo para fora do caminho.
   5. Para uma abordagem alternativa para examinar a área tricúsplica, com o quadrante superior esquerdo, levante ligeiramente o vestido na borda inferior do esterno.
   6. Com o flanco e o quadrante superior esquerdo expostos, e a paciente segurando o peito esquerdo e o vestido para fora do caminho com a mão direita, examine a área mitral com a paciente na posição de decúbito lateral esquerdo.
   7. Para examinar o tórax posterior e lateral em posição sentada, mova as dobras do vestido lateralmente para permitir a exposição adequada para a inspeção, percussão, palpação e auscultação das zonas posteriores do tórax, costas e pulmão posterior.
   8. Deslocar o vestido ainda mais, lateralmente e um lado de cada vez, conforme necessário para permitir o exame das paredes laterais do peito.
   9. O exame das costas pode ser realizado em um paciente que está sem camisa (ou apenas de sutiã) ou usando um vestido aberto nas costas. Se o paciente estiver usando um vestido, realize a inspeção sentada como descrito anteriormente.
6. Marcha e faixa permanente de teste de movimento
   1. Durante o teste de marcha ou amplitude de movimento (por exemplo, flexão para a frente), segure a parte de trás do vestido, para que o paciente possa se concentrar no movimento (em vez de se preocupar com a queda do vestido).
   2. Substitua o vestido para cobrir as costas e recaça as alças do pescoço quando esta parte do exame estiver terminada.
7. Exame abdominal
   1. Coloque a cortina sobre as pernas e pélvis do paciente.
   2. Com a paciente na posição supina, levante (ou faça o paciente levantar) o vestido logo abaixo do nível dos seios, simultaneamente prendendo a cortina, por isso mantém a pelve da paciente coberta. Esta técnica é chamada de "draping duplo", ou uso simultâneo do vestido e da cortina para deixar as regiões do peito, pernas, púbicos e inguinais cobertas, enquanto examina o abdômen ou o peito inferior.
   3. Todos os aspectos padrão do exame abdominal podem ser realizados com essa exposição, exceto a percussão do fígado a partir da abordagem superior, que requer deslocamento adicional do vestido no lado direito do tórax inferior. A paciente pode precisar levantar a mama direita superiormente para permitir o acesso à percussão.
8. Artéria Femoral e Nódulos Inguinais
   1. A palpação e auscultação da artéria femoral geralmente requer que o paciente esteja em um vestido. Embora seja possível palpar o pulso sobre uma fina camada de roupa, isso não é o ideal, e a auscultação não pode ser feita dessa forma.
   2. Para realizar tanto a palpação quanto a auscultação, mova a cortina mediadamente ou baixe a cortina ou as calças o suficiente para permitir que o examinador acesse a partir de uma abordagem superior, examinando um lado de cada vez e substituindo a cortina antes de se mover para o outro lado.
   3. Note que o exame dos linfonodos inguinais pode ser feito da mesma forma.
   4. Substitua o vestido quando essas manobras terminarem de ser realizadas.
9. Sistema Musculoesquelético das Extremidades Inferiores
   1. Se um paciente estiver usando um vestido e as extremidades inferiores precisarem ser examinadas enquanto o paciente estiver supino, coloque a folha de draping entre as pernas do paciente, para que cada perna e quadril possam ser facilmente descobertos e diretamente examinados, o que limita a exposição de áreas que não estão sendo examinadas ativamente.
10. Pele
    1. Um exame completo da pele requer deslocamento sequencial do vestido para expor todas as áreas de interesse, mantendo outras regiões cobertas com o vestido e a cortina. A pele das mamas, pelve e regiões glúteas são tipicamente examinadas nesse processo, também. Consulte os vídeos sobre o exame genitourinary e o exame de mama feminino para descrições de técnicas de draping para esses componentes do exame.

Figura 1: Considerações gerais para o uso sensível de cortinas e vestidos

O uso sensível de vestidos e cortinas durante o exame físico é importante para encontrar um equilíbrio entre o conforto e a exposição do paciente(Figura 1). O exame não deve ser comprometido pela preocupação do médico com a exposição do paciente, uma vez que o uso adequado de draping permite que o exame adequado seja realizado na maioria das circunstâncias clínicas. O exame através de roupas, lençóis ou vestidos é uma técnica incorreta, embora apenas as áreas do corpo que estão sendo examinadas diretamente em um determinado momento precisem ser expostas, e uma vez que uma área tenha terminado de ser examinada, um médico deve substituir a cortina ou a roupa antes de passar para a próxima área. Um examinador não deve chegar sob um vestido ou roupa para examinar um paciente, e eles devem pedir a ajuda do paciente para mover o vestido ou cortina durante todo o exame, pois isso permite que o paciente mantenha algum controle sobre o grau de exposição. Deixar o paciente saber o que está prestes a ser feito antes de mover um vestido ou cortina também é importante, pois a comunicação adequada coloca o paciente mais à vontade. Se um médico amarrou o vestido durante o exame, eles devem reamtar antes de pedir ao paciente para descer da mesa. O punhado de técnicas de draping demonstradas neste vídeo pode ser usado em conjunto para todas as partes padrão do exame físico. Como em todos os outros aspectos do exame físico, desenvolver conforto e variações estilísticas individuais na técnica de draping requer prática deliberada.