Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Professor Assistente, Departamento de Saúde Pública e Medicina Comunitária, Tufts University School of Medicine, MA

O sistema linfático tem duas funções principais: devolver o fluido extracelular de volta à circulação venosa e expor substâncias antigênicas ao sistema imunológico. À medida que o fluido coletado passa por canais linfáticos em seu caminho de volta à circulação sistêmica, encontra múltiplos nós que consistem em aglomerados altamente concentrados de linfócitos. A maioria dos canais linfáticos e nódulos residem profundamente dentro do corpo e, portanto, não são acessíveis ao exame físico(Figura 1). Apenas nós próximos à superfície podem ser inspecionados ou palpatados. Os linfonodos são normalmente invisíveis, e nós menores também não são palpáveis. No entanto, nós maiores (>1 cm) no pescoço, axilas e áreas inguinais são frequentemente detectáveis como massas macias, lisas, móveis, não macias, em forma de feijão embutidas em tecido subcutâneo.

A linfadonopatia geralmente indica uma infecção ou, menos comumente, um câncer na área de drenagem linfática. Os nódulos podem ser ampliados, fixos, firmes e/ou macios, dependendo da patologia presente. Por exemplo, um linfonodo macio e macio palpável perto do ângulo da mandíbula pode indicar uma amígdala infectada, enquanto um nódulo linfático firme, ampliado e não macio palpável na axila de uma paciente do sexo feminino pode ser um sinal de câncer de mama.

Linfonodos regionais que drenam a área de uma infecção localizada normalmente permanecem invisíveis, mas podem se tornar ampliados e macios na palpação. Uma ferida infectada ou celulite também pode resultar em linfadenite ou linfadenite, uma condição na qual a infecção se espalha ao longo da cadeia de canais linfáticos e nódulos. Isso pode ser acompanhado pelo aparecimento de listras vermelhas e sintomas sistêmicos, como febre, calafrios e mal-estar. Em casos raros, a intensidade da reação inflamatória pode fazer com que os nós aderam ao tecido mole circundante, fixando-os no lugar.

Muitos cânceres metastáticos se espalham primeiro para linfonodos regionais. Ao contrário das infecções, as células malignas que invadem linfonodos podem fazer com que elas se sintam irregulares e firmes (até mesmo duras) mas permanecem não-macias. Se o câncer invadir as cápsulas externas, os nódulos podem ficar fixos no tecido mole circundante ou emaranhados. Linfoma, um câncer primário intrínseco ao sistema linfático, pode estar presente em qualquer lugar do corpo como linfonodos únicos ou múltiplos aumentados, que podem se tornar grandes o suficiente para ver na inspeção, e geralmente são difíceis e não macios na palpação. Além do linfoma, a linfanopatia difusa pode ser uma indicação de doenças infecciosas ou inflamatórias generalizadas, como HIV, mononucleose ou sarcoidose.

Figura 1. O Sistema Linfático.

Como os linfonodos são distribuídos por todo o corpo, sua avaliação geralmente ocorre como parte dos exames regionais da cabeça e pescoço, mama e axilas, extremidades superiores, genitália externa e/ou extremidades inferiores. É melhor usar as almofadas do índice e dos dedos médios para notar o tamanho, forma, número, plibilidade, textura, mobilidade e ternura de nódulos bilateralmente.

1. Linfonodos da Cabeça e pescoço

Figura 2. Linfonodos da Cabeça e pescoço.

1. Com o pescoço do paciente flexionado ligeiramente para a frente, inspecione para um alargamento de nódulos visivelmente visível.
2. Para cada um dos passos a seguir, planeje palpar os nós da cabeça e pescoço(Figura 2) com ambas as mãos, uma de cada lado. Em muitos casos, os nós não são palpáveis.
3. Palpar os nódulos préauriculares, posteriores e mastoides na frente da orelha, atrás da orelha, e superficial ao processo mastoide, respectivamente.
4. Palpa os nódulos occipitais posteriormente na base do crânio.
5. Palpa os nós tonsiláconos localizados no ângulo da mandíbula, os nós submandibulares no meio do caminho entre o ângulo e a ponta, e os nós submentais a poucos centímetros da ponta. Note que os nódulos submandibulares precisam ser distinguidos da glândula submandibular subjacente, que é maior e lobulada.
6. Palpa os nódulos cervicais anteriores e superficiais na frente e sobrevaste o músculo estemastoide, respectivamente. Nódulos cervicais profundos, sob o músculo esternostoide, raramente são palpáveis.
7. Palpa os nódulos cervicais posteriores entre a borda anterior do trapézio e a borda posterior do esternostoide.
8. Palpa os nódulos supraclaviculares no fundo do ângulo formado pelo músculo estemastoide e clavícula. Alguns cânceres de pulmão e abdominais metástases para esses nódulos, então eles podem ser descobertos durante o exame.
9. Palpa os nódulos infraclaviculares na parte inferior da clavícula.

2. Axillae e Extremidade Superior

Figura 3. Linfonodos Axilares.
Três grupos de nós axilares - braquial, subscapular e peitoral - drenam seu linfático nos nódulos axilares centrais que estavam profundamente dentro da axila contra a parede do peito no meio do caminho entre as dobras axilares anteriores e posteriores(Figura 3). Esses nódulos, por sua vez, drenam para os nódulos infraclaviculares (apical) e supraclaviculares. Dos quatro grupos axilares, apenas os nós centrais são geralmente palpáveis. Como a maioria dos cânceres de mama drenam aqui, os linfáticos axilares precisam ser examinados cuidadosamente, especialmente nas mulheres. A maioria das partes das extremidades superiores drenam mais ou menos diretamente para os linfonodos axilares. Uma exceção é a drenagem dos aspectos ulnar da mão e do antebraço, que primeiro encontra os nódulos epitrocleares acima do cotovelo.

1. Para examinar os nódulos axilares esquerdos, fique na frente e à esquerda do paciente sentado, apoiando o braço esquerdo relaxado do paciente no pulso ou cotovelo.
2. Informe o paciente que o exame pode parecer um pouco desconfortável.
3. Alcance sua mão direita no alto da axila esquerda, logo atrás do músculo peitoral, com os dedos apontando para a clavícula média. Pressione os dedos contra a parede do peito e deslize-os para baixo para sentir os nódulos centrais.
4. Se ainda não terminar, palpa os nós infraclaviculares (apical) e supraclaviculares.
5. Enquanto ainda sustenta o braço esquerdo do paciente, palpa os nós epitrocráis, que estão localizados mediadamente cerca de 3 cm acima do cotovelo.
6. Repita os passos 2.1 - 2.5 para a axila direita do paciente e extremidade superior usando a mão esquerda.

3. Extremidades Inferiores

Figura 4. Linfonodos inguinais superficiais.

Linfonodos inguinais superficiais (Figura4)estão localizados no alto da coxa anterior e drenam várias regiões das pernas, abdômen e períneo. Esses nós são muitas vezes grandes o suficiente para palpar, mesmo quando normal.

1. Que o paciente coloque supino com quadris totalmente estendidos ou ligeiramente flexionados.
2. Palpate um grupo horizontal de nódulos ao longo e apenas inferior ao ligamento inguinal. Esses nódulos drenam a nádega superficial e o abdômen inferior, genitália externa (excluindo os testículos), vagina inferior, canal anal e área perianal.
3. Palpate um grupo vertical de nódulos medial para o grupo horizontal apenas inferior ao pulso da artéria femoral. Esses nódulos ficam ao longo da veia superior safena e drenam as mesmas regiões das extremidades inferiores.

A maioria dos linfonodos são muito profundos para serem acessíveis através de exame físico. Os nódulos superficiais são avaliados de forma mais eficiente durante exames regionais da cabeça e pescoço, seios e axilas, extremidades superiores, extremidades inferiores e/ou genitália externa. Como os linfonodos estão constantemente interagindo com fluidos extracelulares drenando de tecidos próximos, seu exame pode fornecer informações sobre a presença e o estado de infecções ou malignidades na área. Nós que drenam o local de uma infecção por tecido mole estão aptos a se tornarem ampliados e macios, mas geralmente permanecem macios, suaves e móveis. Nós duros, não macios, emaranhados ou fixos são mais típicos de uma malignidade em expansão. A linfagranopatia difusa pode indicar doenças sistêmicas como linfomas, HIV, mononucleose ou sarcoidose. Encontrar um único nódulo anormal deve provocar um exame de todos os nós.