Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

Durante cada seção do teste neurológico, o examinador usa os poderes de observação para avaliar o paciente. Em alguns casos, a disfunção nervosa craniana é facilmente aparente: um paciente pode mencionar uma queixa principal característica (como perda de olfato ou diplopia), ou um sinal físico visualmente evidente de envolvimento do nervo craniano, como na paralisia do nervo facial. No entanto, em muitos casos, o histórico de um paciente não sugere diretamente patologias nervosas cranianas, pois algumas delas (como a sexta paralisia nervosa) podem ter manifestações sutis e só podem ser descobertas por um exame neurológico cuidadoso. É importante ressaltar que uma variedade de condições patológicas associadas a alterações no estado mental (como alguns distúrbios neurodegenerativos ou lesões cerebrais) também pode causar disfunção nervosa craniana; portanto, quaisquer achados anormais durante um exame de estado mental devem solicitar um exame neurológico cuidadoso e completo.

O exame nervoso craniano é uma neuronatomia aplicada. Os nervos cranianos são simétricos; portanto, durante a realização do exame, o examinador deve comparar cada lado com o outro. Um médico deve abordar o exame de forma sistemática e passar pelos nervos cranianos em sua ordem numérica.

Mesa 1. Os 12 nervos cranianos e suas funções básicas

O nervo craniano I (o nervo olfativo) é um nervo puramente sensorial que transmite o olfato, e não é testado rotineiramente durante a maioria dos exames. O nervo craniano II (nervo óptico) é o único nervo craniano que pode ser diretamente visualizado à medida que sai do sistema nervoso central. Seus axônios transmitem informações visuais e compõem o membro diferente do reflexo pupilar. O teste das respostas pupilares também avalia a função do nervo craniano III (nervo oculomotor), fibras parassimpáticas das quais formam o membro eferente do reflexo pupilar. O exame nervoso craniano inclui a avaliação dos movimentos extraoculares, que são controlados pelos nervos cranianos III, IV e VI. O nervo craniano III inerva os músculos reto superior, medial e inferior, bem como o músculo oblíquo inferior, que juntos funcionam para mover os olhos medialmente e no plano vertical. O nervo cranial IV (o trochlear nerve_ inerva os músculos oblíquos superiores, que move o olho para baixo e para fora. O nervo cranial VI (nervo abducens) inerva os músculos do reto lateral, que sequestra os olhos. A função dos músculos do reto medial e lateral é simples: o reto lateral está envolvido no abdução, o que significa movimento lateral ao longo do plano horizontal. Adutos de reto medial movendo o movimento medial dos olhos ao longo do plano horizontal. Os músculos restantes causam movimento em mais de uma direção e alguma combinação de elevação/depressão, abdução/adução, inrsão/extorsão.

Mesa 2. A função dos seis músculos extraoculares.

Esta primeira parte do exame nervoso craniano conclui testando o nervo craniano V (o nervo trigêmeo). Este nervo tem componentes motores e sensoriais. Controla a sensação facial, movimentos masticatórios e forma o membro diferente do reflexo córnea. Existem 3 principais ramos sensoriais do nervo trigêmeo - o oftalmômico, maxilar e mandibular (também rotulados V1, V2 e V3, respectivamente).

1. Nervo Cranial I (Nervo Olfativo)

O exame nervoso olfativo é realizado em pacientes que reconhecem uma diminuição do olfato, especialmente após uma aceleração/desaceleração da cabeça, já que os nervos olfativos são propensos a tais lesões de tesoura.

1. Que o paciente feche os olhos e oclui uma narina com um dedo indicador.
2. Apresente ao paciente um cheiro reconhecível, como grânulos de café, hortelã-pimenta, canela ou cartões farejadores disponíveis comercialmente. Que o paciente tente identificar o cheiro.
3. Repita o procedimento para a outra narina.

2. Nervo Cranial II (Nervo Óptico).

A avaliação da avaliação do nervo óptico inclui fundoscopia, teste de acuidade visual, exame de campo visual e testes para respostas pupilares.

1. Examine diretamente o fundus usando um oftalmoscópio.
   1. Que o paciente fixe o olhar através da sala em um ângulo ligeiramente para cima.
   2. Use o olho esquerdo para examinar o olho esquerdo do paciente e seu olho direito para visualizar o fundo direito do paciente.
   3. Procure sinais de lesão do nervo óptico, como palidez do nervo óptico ou aumento da pressão intracraniana com desfoque do disco óptico e perda de pulsações venosas espontâneas. Se pulsações venosas não forem observadas (o que pode ser normal em muitos pacientes), informe o paciente que você vai pressionar levemente a órbita do olho, enquanto procura um colapso venoso na cabeça do nervo óptico. Papilledema é um sinal tardio de aumento da pressão intracraniana. Note a cor do nervo óptico, que normalmente é uma cor amarelada.
2. Verifique os campos visuais por confronto direto.
   1. Teste um olho de cada vez e teste os quatro quadrantes do campo visual de cada olho.
      Fique de frente para o paciente a cerca de 3 metros de distância e estique os braços para a frente e para os lados para que suas mãos sejam apenas pouco visíveis em sua visão periférica. Seus dedos devem ser equidistantes entre os olhos do paciente e os seus.
   2. Mova rapidamente o dedo indicador sobre a esquerda ou para a direita nos quadrantes de campo visual superior e inferior, e peça ao paciente para olhar diretamente para o nariz e identificar onde o movimento ocorre. Para o olho esquerdo do paciente use seu olho direito como controle. Em seguida, teste porções análogas do campo visual do outro lado.
   3. Em seguida, verifique se há perda de estimulação simultânea dupla perguntando ao paciente se um ou ambos os dedos balançam. Em seguida, apresentar ao paciente estímulos móveis em múltiplos campos visuais simultaneamente, como mover dedos em campos temporais superiores e campos inferiores bilaterais. Cortes de campo que respeitam o meridiano vertical são geralmente devido a lesões corticais, como derrame. Cortes de campo que respeitam o meridiano horizontal geralmente estão relacionados a lesões oculares, como neuropatia óptica isquêmica.
   4. Formas alternativas de testar campos visuais:
      1. Peça ao paciente para lhe dizer quando seu dedo é visto pela primeira vez enquanto você lentamente o move da periferia para dentro para os quadrantes inferiores e superiores da visão.
      2. Peça ao paciente para contar o número de dedos que você segura em vários pontos do campo.
      3. Pergunte ao paciente se alguma parte do seu rosto está faltando ou parece distorcida.
3. Verifique a acuidade visual com um cartão portátil:
   1. Que o paciente cubra alternadamente cada olho e leia a menor linha que puder ver com o cartão mantido a cerca de 14 polegadas de distância. Se o paciente usar lentes corretivas, deve ser usado enquanto verifica a acuidade.
   2. Grave a menor linha lida corretamente.
   3. Repetir o processo para outro olho.

3. Nervos Cranianos II e III.

O reflexo da luz pupilar controla o diâmetro da pupila em resposta à intensidade da luz. Ambos os nervos cranianos II e III estão sendo testados quando a resposta pupilar é verificada, pois o nervo óptico carrega as fibras diferentes do reflexo, e o membro eferente é fornecido pelo nervo craniano III (nervo oculomotor).

1. Verifique a resposta pupilar, direta e consensualmente.
   1. Reduza a iluminação do quarto o máximo possível.
   2. Brilhe uma luz na direção do nariz do paciente para que você possa ver ambas as pupilas sem direcionar luz para nenhuma delas, e verificar se as pupilas têm o mesmo tamanho. Cerca de 10% dos pacientes normais terão uma leve assimetria pupila de ~1mm (aniscoria).
   3. Peça ao paciente para olhar através da sala, e brilhar luz brilhante em cada aluno.
   4. Procure constrição rápida da pupila à medida que você ilumina a luz no olho da patente (resposta direta), e a constrição correspondente no olho contralateral (resposta consensual).
2. O teste de lanterna de balanço é feito para procurar um defeito pupilar diferente, também conhecido como um aluno marcus-gunn.
   1. Para realizar o teste, mova a lanterna entre os olhos a cada dois ou três segundos. Se não houver anormalidade diferente ou eferente, não há alteração no tamanho da pupila com o teste de luz oscilante.
      Se o paciente tem uma doença como neurite óptica (como pode ser visto na esclerose múltipla), o olho afetado pode ter uma resposta reduzida à iluminação direta de uma luz brilhante. No entanto, as vias efervescentes estão intactas; portanto, a pupila do olho doente se contrairá inicialmente rapidamente quando o olho não afetado estiver exposto à luz brilhante (à medida que a resposta consensual for preservada). Quando o olho afetado é então diretamente exposto à luz brilhante, o nervo óptico doente não monta uma resposta tão forte quanto a resposta consensual tinha sido, e a pupila paradoxalmente aumenta como está sendo diretamente estimulada.
3. Por fim, teste a resposta pupilar à acomodação.
   1. Peça ao paciente para se concentrar no seu dedo ou na própria penlight, e movê-lo para mais perto do nariz do paciente.
   2. Normalmente, as pupilas se constriem enquanto se fixam em um objeto sendo movido de longe para perto dos olhos.

4. Nervos Cranianos III, IV e VI.

1. Peça ao paciente para seguir o dedo com os olhos enquanto mantém a cabeça em uma posição
2. Usando seu dedo, rastreie uma letra imaginária "H" na frente do paciente, certificando-se de que seu dedo se mova para longe o suficiente para que você seja capaz de ver todos os movimentos oculares apropriados. Os olhos do paciente devem se mover juntos por todos os planos de visão sem o desenvolvimento de qualquer visão dupla ou fraqueza muscular ocular.
3. Verifique a convergência: instrua o paciente a seguir seu dedo enquanto o move lentamente em direção aos olhos do paciente. Procure por restrições de olhar, como pode ser visto com uma sexta paralisia nervosa quando um paciente não pode sequestrar totalmente um ou ambos os olhos.
4. Procure por nystagmus, que são movimentos rápidos de empurrão rítmico do olho que podem ser especialmente vistos no olhar horizontal. Em alguns casos, o nistagmo pode ser devido aos efeitos de medicamentos (como benzodiazepínicos ou alguns medicamentos antiepilépticos), mas também pode estar associado com disfunção cerebelar e distúrbios vestibulares.
5. O terceiro nervo craniano também controla a elevação da pálpebra. Observe para ptose (inclinação das pálpebras superiores) como pode ser visto em lesões do terceiro nervo, síndrome de Horner (ptose, miose, e diminuição da sudorese facial ipsilateral causada por lesões simpáticas), ou doenças musculares como myasthenia gravis.

5. Nervo Cranial V (Nervo Trigêmeo).

1. Avalie a função sensorial testando a sensação de dor e toque leve.
   1. Teste para toque leve perguntando ao paciente se a sensação é normal de cada lado enquanto toca o paciente em cada uma das 3 divisões do nervo trigêmeo separadamente. Toque no paciente no lado esquerdo e direito e compare para ver se a sensação é a mesma em ambos os lados.
   2. Teste para sensação de dor em todas as 3 seções do nervo trigêmeo com o toque de um objeto afiado, como a ponta de um pino de segurança. Peça ao paciente para fechar os olhos e descrever uma sensação como afiada ou maçante. Novamente, compare o lado esquerdo e direito para ver se a sensação é igual.
2. Para testar a função motora, que o paciente morda com força e palpato, os músculos do masseter. Sinta a contração do músculo e avalie a simetria entre os lados.
3. O reflexo da córnea também é uma medida objetiva da função do nervo craniano V e do nervo craniano VII. Esse reflexo geralmente só é testado se houver suspeita de lesão nervosa craniana ou em um paciente sem resposta. Se o paciente estiver usando lentes de contato, o reflexo da córnea não pode ser testado.
   1. Para testar reflexos na córnea, prepare um cotonete pegando a ponta do cotonete e puxando-o para fora, deixando apenas alguns fios de algodão projetando para não ferir a córnea do paciente.
   2. Depois de avisar o paciente para esperar uma cutucada no olho, diga ao paciente para olhar para a esquerda enquanto você testa o olho direito, e olhe para a direita enquanto você testa o olho esquerdo.
   3. Toque suavemente na córnea do paciente com um pouco de algodão e observe se há um piscar de olhos reflexivo. Certifique-se de testar a resposta na córnea, não apenas conjuntiva. Determine se alguma diferença entre os olhos.

Este vídeo demonstra uma abordagem sistemática para examinar os seis primeiros nervos cranianos. Os sistemas nervosos central e periférico são um sistema integrado. Portanto, se as pistas de um problema neurológico forem descobertas durante a realização do histórico médico ou durante o exame de estado mental, deve tornar o médico mais vigilante durante o resto do exame do sistema nervoso para procurar outras anormalidades. Um médico deve desenvolver um padrão de passar por cada nervo em ordem numérica e apenas documentar os nervos que foram realmente examinados no relatório final. Os pacientes estão sendo seguidos com frequência para doenças (como a esclerose múltipla) onde os achados podem estar mudando com o tempo. A documentação de um exame para outro é importante a seguir e os achados devem ser cuidadosamente mapeados. Não é adequado apenas olhar para o paciente e, em seguida, afirmar que "nervos cranianos II-XII estão intactos", como é frequentemente registrado durante um exame físico típico.