O reparo da válvula mitral transcateter percutâneo é uma terapia alternativa para regurgitação mitral sintomática grave em pacientes com alto risco cirúrgico. Orientação ecocardiográfica, além da fluoroscopia é obrigatória. Um bom conhecimento ecocardiográfico tanto do imager quanto do intervencionista é essencial para uma comunicação clara durante o procedimento.
Como abordagem padronizada melhora a segurança e ajuda a garantir o sucesso do procedimento. Este vídeo mostra nossa orientação ecocardiográfica, incluindo visualizações e medidas destacando passos cruciais durante a intervenção. Exclua a derrame pericárdio antes da punção transsepcional.
Se houver um pequeno efusão pericárdia, medida o espaço ecolúcido máximo de dia diastólica na visão de quatro câmaras com foco no ventrículo direito, uma visão de saída ventricular direita do esôfago médio e a visão de saída do eixo longo. Mostre a visão do eixo curto com foco no apêndice atrial esquerdo, varrer em seguida a 40 a 60 graus e girar a sonda no sentido anti-horário para mostrar a veia pulmonar superior esquerda. Avalie o fluxo na veia pulmonar superior direita varrendo de 90 a 110 graus.
Encontre a melhor vista intercomissural de 50 a 70 graus. Tome uma visão perpendicular nos três segmentos com e sem doppler de cor e meça o comprimento do folheto mitral posterior. Então verifique a morfologia do folheto novamente.
Avalie o gradiente de pressão transmissão com doppler de onda contínua na visão de eixo longo a 120 a 140 graus, pegue um conjunto de dados doppler de cor 3D ou uma imagem de zoom de setor amplo com cor e meça a contracta 3D-vena. Sem cor, use o volume 3D para medir a área da válvula mitral Mostre a visão cirúrgica 3D en-face da válvula mitral Realize uma rotação de 180 graus no sentido horário na visão cirúrgica 3D en-face para ter um resultado e uma sequência igual de segmentos em ambas as visões. Por fim, vista para bicaval de 90 a 110 graus com x-plane para mostrar a válvula aórtica, para a punção transsepcional.
Mostre uma visão bicaval combinada com uma visão de acesso curto, certifique-se de que a válvula aórtica seja visível para evitar lesões aórticas. Certifique-se de que o local da punção é ligeiramente superior e posterior. Uma vez que a agulha transsepcional leva à tenda do septo interatrial, meça a altura da punção na vista de 4 câmaras no meio do sistole.
Após punção transsepcional, exclua sempre a derrame pericárdio na vista de 4 câmaras. Mostre uma visão de acesso curta com o foco no apêndice atrial esquerdo e veia pulmonar para visualizar a entrada do fio-guia rígido na veia pulmonar superior esquerda. Visualize o avanço do cateter guia direcional com o dilatador na visão de acesso curto com ecocardiografia 2D contínua e orientação fluoroscópica para evitar ferimentos na parede atrial esquerda.
mostre ao operador a visão de acesso curto e a visão bicaval para posicionar o Cateter Guia Direcional, na direção do ventrículo esquerdo, Pegue um volume 3D, incluindo o septo interatrial, a vedação lateral esquerda e a válvula mitral, e garanta que a crista lateral esquerda seja visível porque a saliência do sistema de entrega do clipe é comum. Caso contrário, escolha a visão de acesso curto e a visão de eixo longo para garantir que o sistema de entrega de clipes não tenha contato com o cume na parede lateral esquerda. Verifique se o sistema de entrega de clipes está posicionado perpendicularmente à linha de coaptation para garantir uma trajetória correta.
Mostre a visão intercomissural em 2D a cerca de 60 graus para exibir o plano medial-lateral e a visão do eixo longo a 120 a 140 graus para identificar o plano anterior-posterior da válvula mitral. Leve a visão 3D en-face para mostrar um posicionamento perpendicular dos braços para a linha de coaptation. Em caso de má qualidade de imagem, mostre uma visão intercomissural combinada com a visão de longo acesso.
Escolha a visão intercomissural combinada com a visão de eixo longo para visualizar o avanço do sistema de entrega de clipes no ventrículo esquerdo. Verifique na visão 3D en-face que os braços do clipe ainda estão na posição planejada, pois uma rotação do clipe durante o cruzamento da válvula é frequente. Regissão apreensão dos folhetos na visão intercomissural, combinada com a visão do eixo longo ou na visão do eixo longo apenas Garanta a visualização contínua da inserção do folheto para evitar o rolamento dos folhetos ou do chordae.
Gire a sonda TEE mediada e lateralmente para o clipe ou use X-plane com doppler colorido, para encontrar jatos excêntricos perto do clipe. Meça o gradiente médio de pressão através da válvula mitral Avalie o fluxo de PW nas veias pulmonares. Use a visão 3D en-face da válvula mitral ou uma visão transgástrica do eixo curto da válvula mitral para mostrar o orifício duplo.
Por fim, se o resultado for satisfatório, verifique a inserção do folheto em 2D. Depois de liberar o clipe do sistema de entrega de clipes, repita as últimas cinco etapas. Dois ensaios randomizados, MITRA-FR e COAPT, comparados com a borda percutânea ao reparo da válvula mitral de borda com ótima terapia médica, avaliando a eficácia e a segurança do dispositivo em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e severa regurgitação mitral secundária.
Embora o MITRA-FR não tenha mostrado nenhum benefício significativo para o grupo de intervenção em relação ao ponto final composto aos 12 meses, o COAPT mostrou superioridade significativa do dispositivo em termos de mortalidade e taxas de rehospitalização em comparação apenas com o tratamento conservador aos 24 meses. Mas houve diferenças relevantes nos critérios de inclusão dos dois ensaios no ensaio MITRA-FR a regurgitação mitral foi globalmente menos grave e a dilatação ventricular foi mais pronunciada do que no ensaio coapt. Isso pode explicar os diferentes desfechos observados nesses dois ensaios.
No estudo clasp, outra borda percutânea para o dispositivo de reparação da válvula mitral de borda mostrou viabilidade e segurança aceitável no tratamento de regurgitação mitral grave. Além disso, o estudo mostrou redução significativa da regurgitação mitral grave, bem como de melhora clínica e estatística, melhora significativa do estado funcional, capacidade de exercício e qualidade de vida. Uma avaliação crítica da avaliação ecocardiográfica da regurgitação mitral, especialmente uma funcional, ainda está para ser feita.
Devido à falta de validação de 2D vena contracta e EROA em vários jatos, nem vena contracta 2D nem EROA e volume/fração regurgitantes pelo PISA são recomendados após o reparo da borda para borda. Os limites para vena-contracta 3D foram introduzidos pela primeira vez em 2019. Este parâmetro ganhou um papel relevante para a quantificação da regurgitação da válvula, mas é altamente dependente da boa qualidade de imagem.
Portanto, parâmetros semi-quantitativos como intensidade de sinal do doppler contínuo do jato de regurgitação mitral, padrão de fluxo de veia pulmonar e padrão de entrada mitral ainda são necessários. Usamos nossa orientação passo a passo de eco durante cada intervenção. Em nossa opinião, uma avaliação ecológica precisa é essencial para um bom resultado e para reduzir as complicações durante o procedimento.
Esperamos que este vídeo possa ajudar tanto cardiologistas jovens quanto experientes a ter uma melhor compreensão da orientação ecológica durante o reparo da válvula mitral de borda a borda transcateter.
