JoVE Logo
АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Здесь мы представляем протокол, подробно описывающий методологию трансорального эндоскопического вестибулярного доступа к тиреоидэктомии.

Аннотация

В рукописи описывается трансоральная эндоскопическая тиреоидэктомия вестибулярного доступа (TOETVA) для лобэктомии щитовидной железы. Пациента укладывают в положение лежа на спине с разгибанием и фиксацией шеи. Один поперечный разрез диаметром 20 мм и два разреза диаметром 5 мм делаются через слизистую оболочку преддверия полости рта для размещения камеры и инструмента после дезинфекции кожи и полости рта. Рабочее пространство устанавливается и поддерживается устройством суспензии кожи, которое изготовлено из нерассасывающейся струны (3-0) и резинок, а также давлением инсуффляции CO2 . Лобэктомия с использованием медиально-латеральной техники и профилактическая ипсилатеральная центральная диссекция шеи выполняются одновременно пациентам с папиллярным раком щитовидной железы (ПТК). Образец извлекается через разрез 20 мм. Паращитовидная железа немедленно ищется в образце и автоматически пересаживается в левый плечелучевой отдел. Дренажная трубка вводится через ретракторное отверстие в ложе щитовидной железы, а рассасывающиеся швы используются для закрытия разрезов слизистой оболочки в преддверии полости рта и белой линии шейки матки. Профилактические препараты, вводимые внутривенно, рекомендуются в течение первых 24 ч после операции, а пероральные антибиотики используются в течение 7 дней после операции.

Введение

Традиционная открытая тиреоидэктомия безопасно выполняется с использованием разреза шейки матки уже более 100 лет1. Несмотря на то, что у большинства пациентов наблюдается эффективное заживление рубцов и косметический эффект в целом приемлем, постоянный шрам на шее всегда привлекает немедленное внимание со стороны обычных наблюдателей2. Почти 20% пациентов после тиреоидэктомии испытывают самосознание, и более 10% рассматривают возможность дальнейшего лечения для удаления рубца3. Кроме того, сообщалось также о негативном влиянии разреза шейки матки на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL)4. Различные подходы с дистанционным доступом для хирургии щитовидной железы, такие как подмышечно-грудной, трансаксиллярный, ретроаурикулярный и подключичный доступы, были разработаны, чтобы избежать видимого шрама на шее 5,6,7,8 путем перемещения кожного разреза в менее заметные места. 9 Однако эти подходы требуют широкого лоскутного рассечения для доступа к щитовидной железе и по-прежнему оставляют кожные рубцы в местах разрезов10.

С 2008 года были разработаны методы транслюминальной эндоскопической хирургии с естественным отверстием для трансоральной хирургии щитовидной железы. Они могут быть выполнены с помощью орального вестибулярного доступа или сублингвального доступа. Первый более популярен, потому что он связан с меньшим количеством осложнений. В 2016 году Анувонг опубликовал первую серию случаев из 60 пациентов, перенесших трансоральную эндоскопическую тиреоидэктомию вестибулярного доступа (TOETVA), и определил отличный прогноз11. По сравнению с методами удаленного доступа, TOETVA считается действительно малоинвазивным, поскольку область рассечения лоскута аналогична обычной открытой тиреоидэктомии, и она не оставляет никаких шрамов на теле10.

TOETVA, революционный эндоскопический метод, отвечает косметическим потребностям женщин и обеспечивает легкий доступ к двусторонней щитовидной железе и центральному отделу12. Он отличается полным обнажением и рассечением центральных лимфатических узлов, что полезно при лечении дифференцированного рака щитовидной железы сcN1a 10,13,14,15. Однако из-за ограниченного операционного пространства работа с большими опухолями в верхнем полюсе щитовидной железы является относительно сложной задачей. В текущем исследовании описываются пошаговые процедуры TOETVA.

протокол

Исследование было одобрено комитетом по медицинской этике Западно-Китайской больницы Сычуаньского университета (2018 [457]), и от всех испытуемых было получено письменное информированное согласие.

1. Предоперационная подготовка

  1. Право пациента на участие
    1. Отбирайте пациентов, которые имеют строгие косметические требования и соответствуют следующим критериям: (1) доброкачественный узелок <4 см в диаметре; (2) дифференцированная карцинома щитовидной железы (DTC) диаметром <2 см без клинического метастазирования в боковые лимфатические узлы или метастазы на расстоянии; и (3) отсутствие визуальных признаков метастазирования в центральные лимфатические узлы или метастатического лимфатического узла диаметром <2 см без спондилодеза и фиксации.
    2. Исключить пациентов, которые соответствуют следующим критериям: (1) медуллярная карцинома или недифференцированная карцинома щитовидной железы; (2) инфекции полости рта или шеи; (3) тяжелый тиреоидит, который оказывает острое влияние на функцию щитовидной железы; (4) подозрительная инвазия первичной опухоли или метастатического лимфатического узла в соседние органы, такие как пищевод, трахея или возвратный гортанный нерв (RLN); (5) расположение первичной опухоли в верхнем полюсе; (6) предыдущая история операции на шее, абляции или облучения шеи; (7) биохимические признаки неконтролируемого гипертиреоза; (8) подгрудинный зоб; и (9) непереносимость хирургического вмешательства.
  2. Подготовка пациента
    1. Оцените пациентов перед операцией с помощью тонкоигольного аспирационного цитологического тестирования, тестов паращитовидных желез, функциональных проб щитовидной железы, ларингоскопии и УЗИ щитовидной железы16.
    2. Попросите пациента подготовить полость рта, используя жидкость для полоскания рта (например, тинидазол) до и после еды не менее чем за 2 дня до TOETVA и каждый раз держа жидкость для полоскания рта во рту не менее 15 секунд.
  3. Оборудование
    1. Обеспечьте наличие рассасывающихся швов (5-0) для ран полости рта.
    2. Обеспечьте наличие всех приборов и материалов, необходимых для протокола (см. Таблицу материалов).

2. Хирургическая подготовка

  1. Предоперационная подготовка
    1. Оцените анестезиологический риск хирургического вмешательства в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов17.
    2. Индуцировать общую анестезию с помощью оротрахеальной интубации с использованием интраоперационного нейромониторинга (IONM).
    3. Заклейте скотчем глаза и нос и погладьте голову, чтобы избежать непреднамеренной травмы.
    4. Проведите катетеризацию.
  2. Поле деятельности
    ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 1 показана схема планировки операционной.
    1. Пусть оператор встанет перед головой пациента. Пусть первый помощник встанет на левой стороне головы пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Первый помощник будет отвечать за удержание эндоскопа.
    2. Пусть второй помощник встанет рядом с телом пациента в соответствии с расположением поражения, чтобы удерживать крючок. Пусть медсестра-скраб встанет рядом с ногой пациента.
    3. Разместите эндоскопическое оборудование и монитор за ногами пациента.
    4. Уложите пациента в положение лежа на спине с вытянутой шеей. Во время операции фиксируйте голову пациента верхней манжетой, чтобы избежать вращения шеи.
  3. Дезинфекция
    1. Дезинфекция кожи: Трижды подготовьте верхнюю часть груди, шею и нижнюю часть лица раствором йода по принципу «сверху вниз» и «в/наружу».
    2. Дезинфекция полости рта: Положите разбавленную йодную марлю в рот, трижды продезинфицируйте ею полость рта и прополощите ее обычным физиологическим раствором.

figure-protocol-4046
Рисунок 1: Схема планировки операционной. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Проектирование разрезов и создание рабочего пространства (рис. 2)

  1. Сделайте надрез порта камеры электротомом; Это должен быть поперечный разрез диаметром 20 мм на 5 мм выше уздечки через слизистую альвеолярную оболочку центрального преддверия нижней губы.
  2. Перенесите разрез порта камеры на подбородок с помощью электротома. Позаботьтесь о том, чтобы избежать проникновения в кожу подбородка. Используйте кровоостанавливающие щипцы и подкожный стержень, чтобы сделать туннель по средней линии шеи и далее простираться до нижней части шеи.
  3. Поместите 10-миллиметровую камеру через центральный порт. Задушите рабочее пространство углекислым газом, чтобы установить давление 4 мм рт.ст.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Давление углекислого газа должно составлять <8 мм рт.ст., чтобы избежать осложнений, вызванных высоким давлением.
  4. Сделайте два вертикальных разреза по 5 мм сбоку от первых премоляров для размещения инструмента.
  5. Используйте ультразвуковой скальпель, чтобы сделать рабочее пространство и расширить его как до грудино-ключично-сосцевидных мышц латерально, так и вдоль субплатизмальной плоскости до грудинальной выемки ниже. Используйте тяговое устройство суспензии кожи, которое изготовлено из нерассасывающихся швов (3-0) и резинок, чтобы помочь расширить рабочее пространство (рис. 3).

figure-protocol-5926
Рисунок 2: Позиционирование пациента и лапароскопические порты. Центральный - это порт камеры. Рычаг I и рычаг II предназначены для размещения инструментов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-protocol-6459
Рисунок 3: Тяговое подвесное устройство. Стрелка указывает на тяговое подвесное устройство. Подвесное устройство выполнено из нерассасывающейся струны (3-0) и резинок. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

4. Лобэктомия щитовидной железы

  1. Разделите белую палочку ультразвуковым скальпелем. Отделяют часть ремешковой мышцы от щитовидной железы.
  2. Используйте иглу объемом 20 мл, чтобы проткнуть кожу на уровне нижнего угла щитовидного хряща, и поместите крючок через отверстие. Используйте крючок, чтобы захватить отделенную часть мышцы ремня.
  3. Используйте ультразвуковой скальпель, чтобы отделить оставшуюся часть мышцы ремня и обнажить общую сонную артерию. Найдите блуждающий нерв и используйте IONM для записи сигнала.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Технология IONM помогает быстро локализовать, идентифицировать и защитить возвратный гортанный нерв (RLN) и внешнюю ветвь верхнего гортанного нерва (EBSLN). Использование ИОНМ приветствуется; Это отличный вспомогательный инструмент, но не обязательный инструмент.
  4. Используйте нетравматичные щипцы, чтобы удерживать нижний край перешейка. Используйте ультразвуковой скальпель, чтобы отрезать перешеек от нижней части перстневидного хряща и обнажить трахею. Для лобэктомии TOETVA сначала найдите трахею и примите это как знак.
  5. Используйте нетравматические щипцы, чтобы удерживать верхний полюс щитовидной железы и разделить перстнещитовидное пространство ультразвуковым скальпелем. Поперечная часть грудинощитовидной мышцы. Обнажить верхний полюс щитовидной железы.
  6. Разорвите верхнюю щитовидную артерию и вену. Освободите боковые железы сверху вниз. Поднимите верхний полюс железы, найдите RLN под прямой визуализацией и используйте IONM для записи сигнала.
  7. Используйте ультразвуковой скальпель, чтобы отделить капсулу щитовидной железы от трахеи. Разделите нижние сосуды щитовидной железы и разрежьте связку Берри ультразвуковым скальпелем.
  8. Удаляют одностороннюю долю щитовидной железы из трахеи. Используйте IONM для повторной записи сигнала блуждающего нерва и RLN.

5. Диссекция центрального лимфатического узла

  1. Сначала найдите нижнюю паращитовидную железу и постарайтесь сохранить ее in situ.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Тимус должен быть тщательно идентифицирован и защищен, чтобы обеспечить функциональность нижней паращитовидной железы от источника кровоснабжения тимуса и предотвратить случайную резекцию паращитовидной железы. Углеродные наночастицы могут быть выбраны, чтобы облегчить идентификацию паращитовидных желез и диссекцию лимфатических узлов. Аутотрансплантация возможна для паращитовидных желез, которые не могут быть сохранены in situ.
  2. Максимально растяните мышцы ремешка наружу, чтобы полностью обнажить операционное поле.
  3. Определите отдел центрального лимфатического узла по подъязычной кости (верхняя), надгрудинной ямке (нижняя), сонной артерии (латеральная), поверхностному слою глубокой шейной фасции (передняя) и пищеводу (задняя).
  4. Используйте ультразвуковой скальпель для рассечения претрахеальных и предгортанных лимфатических узлов. Разрезают соединительную ткань перед сонной артерией, чтобы определить латеральную границу центральных лимфатических узлов и соединительную ткань перед трахеей, чтобы определить медиальную границу центральных лимфатических узлов. Проведите переднюю сторону левого ЛНП или переднюю и заднюю стороны правого ВЛН, чтобы завершить рассечение центрального лимфатического узла.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Латеральный край не должен быть смещен слишком глубоко, чтобы предотвратить повреждение блуждающего нерва и симпатического ствола. При чистке нижнего края следует избегать травмирования безымянных сосудов и плевры.

6. Удаление образца и закрытие

  1. Используйте эндоскопические мешочки для удаления образцов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы избежать эктопической имплантации, образцы должны быть полностью удалены эндоскопическими мешочками.
  2. Несколько раз промойте операционную рану большим количеством теплой стерильной дистиллированной воды.
  3. Установите хирургический дренаж (4 #) через небольшой прокол кожи в передней части шеи.
  4. Повторно аппроксимируйте мышцы ремешка. Закройте ротовые раны рассасывающимися швами 5-0.

7. Аутотрансплантация паращитовидных желез

  1. Сохраняют паращитовидные железы с нормальным физиологическим раствором и исследуют их с помощью биопсии замороженного сечения.
  2. Разрежьте изолированную паращитовидную железу на крошечные фрагменты размером 1 мм x 1 мм x 1 мм с помощью офтальмологических ножниц. Смешайте фрагменты с обычным физиологическим раствором. Введите смесь в плечелопаточную мышцу предплечья.

Результаты

В центре мы организовали рутинный клинический путь для пациентов с TOETVA. Перед операцией каждому пациенту проводится ларингоскопия и УЗИ щитовидной железы. Паратиреоидный гормон (ПТГ), функция щитовидной железы, 25-дигидроксивитамин D (25-OH-VD) и сывороточный кальций обычно измеряются пере?...

Обсуждение

TOETVA характеризуется полным обнажением и диссекцией центральных лимфатических узлов, что значительно выгодно при лечении дифференцированной карциномы щитовидной железы сcN1a 10,13,14,15. Однако следует отметить, что из-за...

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Благодарности

Мы благодарим всех пациентов, участвовавших в этом исследовании, за сотрудничество. Это исследование было поддержано проектным фондом Департамента науки и технологий провинции Сычуань. (Грант No 2021YFS0103).

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mmAESCULAPPO111R
Button Electrode TipAESCULAPGK385R
Ceramic ElectrodeAESCULAPGK384R
Complete TrocarAESCULAPEJ751R
EndoscopeOlympusWA53005A
IONMMedtronicNIM-3.0
Light Transmitting BundleOlympusWA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mmAESCULAPPO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)AESCULAPGK372R
Pneumoperitoneum tube,4 mSTRYKE620-240-223
Pyramidal Tip ObturatorAESCULAPEJ755R
Reusable Monopolar CableAESCULAPGK245
ScissorsAESCULAPP0004R
Suction irrigation tubeAESCULAPPG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mmAESCULAPPL414R
VeressTianSongE2014.6

Ссылки

  1. Latifi, R., et al. Outcomes of 1,327 patients operated on through twelve multispecialty surgical volunteerism missions: A retrospective cohort study. International Journal of Surgery. 60, 15-21 (2018).
  2. Liao, D., et al. Transoral neck surgery prevents attentional bias towards the neck compared to open neck surgery. Laryngoscope. 130 (6), 1603-1608 (2020).
  3. Best, A. R., Shipchandler, T. Z., Cordes, S. R. Midcervical scar satisfaction in thyroidectomy patients. Laryngoscope. 127 (5), 1247-1252 (2017).
  4. Choi, Y., et al. Impact of postthyroidectomy scar on the quality of life of thyroid cancer patients. Annals of Dermatology. 26 (6), 693-699 (2014).
  5. Kang, S. W., et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: The operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 146 (6), 1048-1055 (2009).
  6. Choe, J. H., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World Journal of Surgery. 31 (3), 601-606 (2007).
  7. Inukai, M., Usui, Y. Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery. Surgery Today. 35 (3), 199-204 (2005).
  8. Terris, D. J., Singer, M. C., Seybt, M. W. Robotic facelift thyroidectomy: II. Clinical feasibility and safety. Laryngoscope. 121 (8), 1636-1641 (2011).
  9. Russell, J. O., et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach-a 2020 update. Gland Surgery. 9 (2), 409-416 (2020).
  10. Chai, Y. J., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: Initial experience of a single surgeon. Annals of Surgical Treatment and Research. 93 (2), 70-75 (2017).
  11. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: A series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
  12. Arora, A., et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: A prospective cohort study. International Journal of Surgery. 25, 38-43 (2016).
  13. Dionigi, G., Chai, Y. J., Tufano, R. P., Anuwong, A., Kim, H. Y. Transoral endoscopic thyroidectomy via a vestibular approach: Why and how. Endocrine. 59 (2), 275-279 (2018).
  14. Wang, Y., et al. Implementation of intraoperative neuromonitoring for transoral endoscopic thyroid surgery: A preliminary report. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 965-971 (2016).
  15. Wu, G. Y., et al. Endoscopic central lymph node dissection via breast combined with oral approach for papillary thyroid carcinoma: A preliminary study. World Journal of Surgery. 41 (9), 2280-2282 (2017).
  16. Yang, J., et al. Complete endoscopic thyroidectomy via oral vestibular approach versus areola approach for treatment of thyroid diseases. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (6), 470-476 (2015).
  17. Su, A., et al. Does the number of parathyroid glands autotransplanted affect the incidence of hypoparathyroidism and recovery of parathyroid function. Surgery. 164 (1), 124-129 (2018).
  18. Doyle, D. J., Hendrix, J. M., Garmon, E. H. American Society of Anesthesiologists Classification. StatPearls. , (2022).
  19. Park, J. O., Kim, M. R., Kim, D. H., Lee, D. K. Transoral endoscopic thyroidectomy via the trivestibular route. Annals of Surgical Treatment and Research. 91 (5), 269-272 (2016).
  20. Dionigi, G., et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: Preliminary experience in Italy. Updates in Surgery. 69 (2), 225-234 (2017).
  21. Udelsman, R., et al. Trans-oral vestibular endocrine surgery: A new technique in the United States. Annals of Surgery. 264 (6), 13-16 (2016).
  22. Choe, J. -. H., et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World Journal of Surgery. 31 (3), 601-606 (2007).
  23. Son, S. K., Kim, J. H., Bae, J. S., Lee, S. H. Surgical safety and oncologic effectiveness in robotic versus conventional open thyroidectomy in thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 22 (9), 3022-3032 (2015).
  24. Lee, K. E., et al. Robotic thyroidectomy by bilateral axillo-breast approach: Review of 1,026 cases and surgical completeness. Surgical Endoscopy. 27 (8), 2955-2962 (2013).
  25. Kim, M. J., et al. Yonsei experience of 5000 gasless transaxillary robotic thyroidectomies. World Journal of Surgery. 42 (2), 393-401 (2018).
  26. Jitpratoom, P., Ketwong, K., Sasanakietkul, T., Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for Graves' disease: A comparison of surgical results with open thyroidectomy. Gland Surgery. 5 (6), 546-552 (2016).
  27. Yi, J. W., et al. Transoral endoscopic surgery for papillary thyroid carcinoma: Initial experiences of a single surgeon in South Korea. Annals of Surgical Treatment and Research. 95 (2), 73-79 (2018).
  28. Wang, D., et al. Transoral thyroidectomy vestibular approach versus non-transoral endoscopic thyroidectomy: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy. 36 (3), 1739-1749 (2022).
  29. Wang, T., et al. Safety of central compartment neck dissection for transoral endoscopic thyroid surgery in papillary thyroid carcinoma. Japanese journal of clinical oncology. 50 (4), 387-391 (2020).
  30. Sun, H., et al. Comparison of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach, total endoscopic thyroidectomy via areola approach, and conventional open thyroidectomy: A retrospective analysis of safety, trauma, and feasibility of central neck dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma. Surgical Endoscopy. 34 (1), 268-274 (2020).
  31. Tanaka, K. Comparative study on bacterial flora of oral cavity and upper pharynx in healthy elderly. The Japanese Journal of Antibiotics. 54, 19-21 (2001).
  32. Guo, F., Wang, W., Zhu, X., Xiang, C., Wang, Y. Comparative study between endoscopic thyroid surgery via the oral vestibular approach and the areola approach. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 30 (2), 170-174 (2019).
  33. Chae, S., Min, S. Y., Park, W. S. Comparison study of robotic thyroidectomies through a bilateral axillo-breast approach and a transoral approach. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 30 (2), 175-182 (2020).
  34. Kim, W. W., et al. A comparison study of the transoral and bilateral axillo-breast approaches in robotic thyroidectomy. Journal of Surgical Oncology. 118 (3), 381-387 (2018).
  35. Nguyen, H. X., Long, T. N., Nguyen, H. V., Nguyen, H. X., Le, Q. V. Comparison of transoral thyroidectomy vestibular approach and unilateral axillobreast approach for endoscopic thyroidectomy: A prospective cohort study. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 31 (1), 11-17 (2020).
  36. Bhattacharyya, N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 129 (10), 1101-1104 (2003).
  37. Lundgren, C. I., Hall, P., Dickman, P. W., Zedenius, J. Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma: A population-based, nested case-control study. Cancer. 106 (3), 524-531 (2006).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

195

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены