경구 내시경 갑상선 절제술 갑상선 절제술을 위한 전정 접근법

요약

여기에서는 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법에 대한 방법론을 자세히 설명하는 프로토콜을 제시합니다.

초록

원고는 갑상선 폐엽 절제술을 위한 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법(TOETVA)을 설명합니다. 환자는 목의 확장과 고정으로 앙와위 자세에 놓입니다. 피부와 구강의 소독 후 카메라 및 기구 배치를 위해 구강 현관의 점막을 통해 20mm 가로 절개 1개와 5mm 절개 2개를 합니다. 작업 공간은 흡수되지 않는 끈(3-0)과 고무 밴드로 만들어진 피부 서스펜션 장치와 CO₂ 주입 압력에 의해 설정되고 유지됩니다. 내측-외측 기술을 사용한 폐엽 절제술과 예방적 동측 중앙 경부 절제술은 갑상선 유두암(PTC) 환자에서 동시에 시행됩니다. 20mm 절개를 통해 검체를 추출합니다. 부갑상선은 즉시 검체에서 검색되고 왼쪽 상완골에 자동 이식됩니다. 배액관은 견인기 구멍을 통해 갑상선 침대에 삽입되고 흡수성 봉합사는 구강 현관과 linea alba cervicalis의 점막 절개를 닫는 데 사용됩니다. 정맥 주사 예방약은 수술 후 처음 24 시간 동안 권장되며 경구 항생제는 수술 후 7 일 동안 사용됩니다.

서문

기존의 개방성 갑상선 절제술은 100년 이상 경추 절개를 사용하여 안전하게 수행되어 왔다¹. 대부분의 환자들이 흉터 치유가 효율적이고 미용 효과가 일반적으로 인정되지만, 목에 생긴 영구적인 흉터는 항상 일반 관찰자들의 즉각적인 관심을 끌 수 있다². 갑상선 절제술 후 환자의 약 20%가 자기 인식을 경험하고 있으며, 10% 이상은 흉터 제거를 위한 추가 치료를 고려하고 있다³. 또한, 자궁경부 절개가 건강 관련 삶의 질(HRQOL)에 미치는 부정적인 영향도 보고되었다⁴. 겨드랑이 유방, 겨드랑이, 후이, 쇄골하 접근법과 같은 갑상선 수술을 위한 다양한 원격 접근 접근법은 피부 절개를 덜 눈에 띄는 위치로 이동하여 눈에 보이는 목 흉터 ^5,6,7,8을 피하기 위해 개발되었습니다. ⁹ 그러나 이러한 접근법은 갑상선에 접근하기 위해 넓은 플랩 절개가 필요하며 절개 부위에 피부 흉터를 남깁니다¹⁰.

2008년부터 경구 갑상선 수술을 위한 자연 오리피스 경강강 내시경 수술 기술이 개발되었습니다. 이는 구강 전정 접근법 또는 설하 접근법을 통해 수행 할 수 있습니다. 전자는 합병증이 적기 때문에 더 인기가 있습니다. 2016년, 아누웡은 경구 내시경 갑상선 절제술 전정접근법(TOETVA)을 받은 60명의 환자를 대상으로 한 첫 번째 사례 시리즈를 발표하고 우수한 예후를 확인했다¹¹. 원격 접근 방법과 비교하여, TOETVA는 플랩 절제술의 면적이 기존의 개방 갑상선 절제술과 유사하고 신체에 흉터를 남기지 않기 때문에 진정으로 최소 침습적인 것으로 간주됩니다¹⁰.

혁신적인 내시경 방법인 TOETVA는 여성의 미용적 요구를 충족시키고 양측 갑상선 및 중앙 구획에 쉽게 접근할 수 있도록 합니다¹². 그것은 cN1a^10,13,14,15로 분화 된 갑상선암을 치료하는 데 유익한 중심 림프절의 완전한 노출과 해부로 구별됩니다. 그러나 제한된 수술 공간으로 인해 갑상선 상극의 큰 종양을 다루는 것은 상대적으로 어렵습니다. 현재 연구는 TOETVA의 단계별 절차를 설명합니다.

프로토콜

이 연구는 쓰촨대학교 서중국병원 의료윤리위원회(2018[457])의 승인을 받았으며 모든 피험자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자 적격성
   1. 엄격한 미용 요구 사항을 가지고 있고 다음 기준을 충족하는 환자를 선택하십시오: (1) 양성 결절<직경 4cm; (2) 임상적 외측 림프절 전이 또는 원격 전이가 없는 직경 <2cm의 분화된 갑상선 암종(DTC); (3) 중심 림프절 전이 또는 융합 및 고정 없이 직경 2cm<의 전이성 림프절의 영상 징후가 없습니다.
   2. 다음 기준을 충족하는 환자 제외: (1) 수질암 또는 미분화 갑상선 암종; (2) 구강 또는 경부 감염; (3) 갑상선 기능에 심각한 영향을 미치는 중증 갑상선염; (4) 원발성 종양 또는 전이성 림프절이 인접 기관, 예컨대 식도, 기관, 또는 재발성 후두 신경(RLN)에 대한 의심스러운 침윤; (5) 상극에서 원발성 종양의 위치; (6) 목 수술, 절제 또는 목 방사선의 이전 병력; (7) 조절되지 않는 갑상선 기능 항진증의 생화학적 증거; (8) 흉골하 갑상선종; (9) 수술에 대한 편협함.
2. 환자 준비
   1. 미세 바늘 흡인 세포학적 검사, 부갑상선 검사, 갑상선 기능 검사, 후두경 검사 및 갑상선 초음파 검사를 통해 수술 전 환자를 평가한다¹⁶.
   2. 환자에게 TOETVA 최소 2일 전에 식전후에 구강청결제(티니다졸 등)를 사용하고 매번 최소 15초 동안 구강청결제를 입안에 넣어 구강을 준비하도록 합니다.
3. 설비
   1. 구강 상처에 대한 흡수성 봉합사(5-0)의 가용성을 보장합니다.
   2. 프로토콜에 필요한 모든 기기와 재료의 가용성을 보장합니다( 재료 표 참조).

2. 수술 준비

1. 수술 전 준비
   1. 미국마취학회(American Society of Anesthesiologists)의 분류에 따라 수술의 마취 위험을 평가한다¹⁷.
   2. 수술 중 신경 모니터링(IONM)을 사용하여 구강 기관 삽관으로 전신 마취를 유도합니다.
   3. 눈과 코에 테이프를 붙이고 부주의한 외상을 방지하기 위해 머리를 덧대십시오.
   4. 카테터 삽입을 수행하십시오.
2. 운영 분야
   참고: 그림 1 은 수술실 레이아웃의 개략도를 보여줍니다.
   1. 작업자가 환자의 머리 앞에 서게 하십시오. 첫 번째 조수가 환자의 머리 왼쪽에 서게하십시오.
      알림: 첫 번째 조수는 내시경을 잡을 책임이 있습니다.
   2. 두 번째 조수가 병변의 위치에 따라 환자의 몸 옆에 서서 후크를 잡도록하십시오. 스크럽 간호사가 환자의 다리 옆에 서게하십시오.
   3. 내시경 장비와 모니터를 환자의 발 너머에 놓습니다.
   4. 목을 펴고 환자를 앙와위 자세로 눕힙니다. 목 회전을 피하기 위해 수술 중 상단 커프로 환자의 머리를 고정하십시오.
3. 소독
   1. 피부 소독 : 하향식 및 인아웃 원리에 따라 요오드 용액으로 가슴 위쪽, 목 및 아래쪽 얼굴을 세 번 준비합니다.
   2. 구강 소독 : 희석 된 요오드 거즈를 입에 넣고 구강을 3 번 소독 한 후 생리 식염수로 헹굽니다.

그림 1: 수술실 레이아웃의 개략도. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. 절개 설계 및 작업 공간 설정(그림 2)

1. 전기톰으로 카메라 포트를 절개합니다. 이것은 중앙 아랫입술 현관의 폐포 점막을 통해 소대에서 5mm 위에 20mm 가로 절개여야 합니다.
2. 일렉트로톰으로 카메라 포트 절개를 턱까지 전진시킵니다. 멘텀 피부가 침투하지 않도록주의하십시오. 지혈 집게와 피하 스트리핑 막대를 사용하여 목의 정중선에 터널을 만들고 목 아래까지 더 확장하십시오.
3. 중앙 포트를 통해 10mm 카메라를 배치합니다. 작업 공간을 이산화탄소 가스로 채워 4mmHg의 압력을 설정합니다.
   알림: 고압으로 인한 합병증을 피하기 위해 이산화탄소 가스의 압력은 <8mmHg여야 합니다.
4. 기구 배치를 위해 첫 번째 소구치에서 측면으로 두 개의 5mm 수직 절개를 합니다.
5. 초음파 메스를 사용하여 작업 공간을 만들고 흉쇄 유돌근 양쪽 근육을 측면으로 그리고 하부 평면을 따라 흉골 노치까지 넓히십시오. 비흡수성 봉합사(3-0)와 고무 밴드로 만들어진 피부 서스펜션 장치의 견인력을 사용하여 작업 공간을 확장할 수 있습니다(그림 3).

그림 2: 환자와 복강경 포트의 위치. 중앙은 카메라 포트입니다. Arm I 및 Arm II는 기기 배치용입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 트랙션 서스펜션 장치. 화살표는 트랙션 서스펜션 장치를 가리킵니다. 서스펜션 장치는 흡수되지 않는 끈 (3-0)과 고무 밴드로 만들어집니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

4. 갑상선 폐엽 절제술

1. linea alba coli를 초음파 메스로 나눕니다. 갑상선에서 스트랩 근육의 일부를 분리하십시오.
2. 20mL 바늘을 사용하여 갑상선 연골의 아래쪽 모서리 수준에서 피부를 뚫고 구멍을 통해 당김 고리를 놓습니다. 당김 고리를 사용하여 스트랩 근육의 분리된 부분을 잡습니다.
3. 초음파 메스를 사용하여 스트랩 근육의 나머지 부분을 분리하고 총 경동맥을 노출시킵니다. 미주 신경을 찾고 IONM을 사용하여 신호를 기록합니다.
   참고: IONM 기술은 재발성 후두 신경(RLN)과 상부 후두 신경(EBSLN)의 외부 가지를 신속하게 찾고, 식별하고, 보호하는 데 도움이 됩니다. IONM의 사용이 권장됩니다. 훌륭한 보조 도구이지만 필수 도구는 아닙니다.
4. 비 외상성 집게를 사용하여 협부의 아래쪽 가장자리를 유지하십시오. 초음파 메스를 사용하여 윤상연골의 하부에서 협부를 절단하고 기관을 노출시킵니다. TOETVA의 폐엽 절제술을 위해서는 먼저 기관을 찾아 신호로 삼으십시오.
5. 비 외상성 겸자를 사용하여 갑상선의 상부 극을 잡고 초음파 메스로 윤상 갑상선 공간을 나눕니다. 흉골 갑상선 근육의 Transect 부분. 갑상선의 상극을 노출시킵니다.
6. 상부 갑상선 동맥과 정맥을 절단합니다. 위에서 아래로 측면 땀샘을 제거하십시오. 글랜드의 상단 극을 들어 올리고 직접 시각화에서 RLN을 찾은 다음 IONM을 사용하여 신호를 기록합니다.
7. 초음파 메스를 사용하여 갑상선 캡슐을 기관에서 분리하십시오. 하부 갑상선 혈관을 나누고 초음파 메스로 베리의 인대를 자릅니다.
8. 기관에서 갑상선의 일방적 인 엽을 제거하십시오. IONM을 사용하여 미주 신경과 RLN의 신호를 다시 기록합니다.

5. 중심 림프절 절제술

1. 먼저 하부 부갑상선을 찾아 제자리에 유지하십시오.
   참고: 흉선은 흉선 혈액 공급원에서 하부 부갑상선의 기능을 보장하고 부갑상선의 우발적인 절제를 방지하기 위해 신중하게 식별되고 보호되어야 합니다. 탄소 나노 입자는 부갑상선의 식별과 림프절의 해부를 용이하게하기 위해 선택 될 수 있습니다. 자가 이식은 현장에서 유지할 수 없는 부갑상선에 대해 가능합니다.
2. 스트랩 근육을 최대한 바깥쪽으로 늘려 수술 부위가 완전히 노출되도록 합니다.
3. 설골(상부), 흉골상와(하부), 경동맥(외측), 심부 경추 근막의 표층(전방) 및 식도(후방)로 중심 림프절 구획을 식별합니다.
4. 초음파 메스를 사용하여 기관 전 및 후두 전 림프절을 해부합니다. 경동맥 앞의 결합조직을 잘라서 중심 림프절의 측면 경계를 결정하고 기관 앞의 결합조직을 절단하여 중심 림프절의 내측 경계를 결정합니다. 왼쪽 RLN의 앞쪽 또는 오른쪽 RLN의 앞쪽과 뒤쪽을 쓸어 중심 림프절 절제술을 완료합니다.
   참고: 미주 신경과 교감신경 줄기의 손상을 방지하기 위해 측면 가장자리를 너무 깊게 쓸어서는 안 됩니다. 하부 마진을 청소할 때, 무고한 혈관과 흉막의 부상은 피해야합니다.

6. 시편 제거 및 폐쇄

1. 내시경 파우치를 사용하여 표본을 제거합니다.
   참고: 이소성 이식을 방지하려면 내시경 파우치로 표본을 완전히 제거해야 합니다.
2. 다량의 따뜻한 멸균 증류수로 수술 상처를 반복적으로 세척하십시오.
3. 앞쪽 목의 작은 피부 구멍을 통해 외과적 배액관(4#)을 삽입합니다.
4. 스트랩 근육을 다시 근사화합니다. 5-0 흡수성 봉합사로 구강 상처를 봉합하십시오.

7. 부갑상선 자가이식

1. 생리 식염수로 부갑상선을 보존하고 냉동 절편 생검으로 검사하십시오.
2. 분리된 부갑상선을 안과용 가위로 1mm x 1mm x 1mm의 작은 조각으로 자릅니다. 조각을 생리 식염수와 혼합하십시오. 혼합물을 팔뚝의 상완 근육에 주입하십시오.

결과

우리는 센터에서 TOETVA 환자를 위한 일상적인 임상 경로를 설정했습니다. 수술 전에 각 환자에 대해 후두경 검사와 갑상선 초음파를 시행합니다. 부갑상선 호르몬(PTH), 갑상선 기능, 25-디하이드록시 비타민 D(25-OH-VD), 혈청 칼슘은 수술 전 일상적으로 측정하며, 갑상선 기능을 제외한 모든 수치는 수술 후 1일 후에 재측정합니다. 우리 병원에서는 3시간 이상의 TOETVA 수술을 받을 환자에게 폴리 카테터...

토론

TOETVA는 중심 림프절의 완전한 노출 및 절개를 특징으로하며, 이는^{cN1a 10,13,14,15}로 분화 된 갑상선 암종의 치료에 상당히 유리합니다. 그러나 제한된 수술 공간으로 인해 갑상선의 상극에 위치한 큰 종양을 다루는 것이 상대적으로 어렵다는 점에 유의해야합니다. 수술의 안전한 개발을 보장하기 위해 ?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO111R
Button Electrode Tip	AESCULAP	GK385R
Ceramic Electrode	AESCULAP	GK384R
Complete Trocar	AESCULAP	EJ751R
Endoscope	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
Light Transmitting Bundle	Olympus	WA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)	AESCULAP	GK372R
Pneumoperitoneum tube,4 m	STRYKE	620-240-223
Pyramidal Tip Obturator	AESCULAP	EJ755R
Reusable Monopolar Cable	AESCULAP	GK245
Scissors	AESCULAP	P0004R
Suction irrigation tube	AESCULAP	PG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6