Точная диагностика пациентов с расстройствами сознания имеет важное значение для их лечения, но может занять много времени. SECONDs - это проверенная диагностическая шкала, предназначенная для клинических условий с ограничением по времени. SECOND обеспечивает надежную диагностику сознания в течение 10 минут, тогда как нынешняя шкала золотого стандарта занимает почти в три раза больше времени, ограничивая ее использование в клинической практике.
При изучении SECOND важно строго следовать рекомендациям администрации для получения воспроизводимых результатов. Например, соблюдая предписанное время между судебными разбирательствами и используя предложенную формулировку. Прежде чем начать поведенческое обследование, отрегулируйте освещение комнаты до уровня, адекватного для выполнения обследования, и убедитесь, что пациент удобно расположен с открытыми передними конечной частью и головой, ориентированной как можно более прямо.
Выключите любой телевизор, радио или другие потенциально отвлекающие раздражители. Обратите внимание на любые недавние изменения в лекарствах в текущей схеме лечения пациента с особым вниманием к седативным и психоактивным препаратам. Затем выберите зеркало минимального рекомендуемого размера 10 на 10 сантиметров для зеркала квадратной формы или диаметром 10 сантиметров для зеркала круглой формы.
Чтобы оценить спонтанное движение, наблюдайте за пациентом в течение одной минуты, регистрируя любое спонтанное поведение. В любое время во время оценки, если не наблюдается устойчивого госкопирования или если пациент перестает следовать командам в течение по крайней мере одной минуты, вводят слуховую, тактильную или язительную стимуляцию, чтобы пробудить пациента и снова наблюдать за пациентом, регистрируя любое спонтанное поведение. Чтобы оценить следование командам, протестируйте три простых движения три раза с 10-секундным интервалом между испытаниями, которые находятся в пределах физических возможностей пациента и которые не наблюдались как спонтанно повторяющиеся в течение периода наблюдения.
В случаях подозрения на синдром запертости соотнесите по крайней мере одну команду с движениями глаз. В случаях известной или подозреваемой глухоты, назначайте письменные команды. Если пациент не реагирует ни на одну из устных команд, протестируйте хотя бы одну письменную команду.
Сообщите о командах, используемых на листе оценки, а также о количестве успешных испытаний. Если по крайней мере два различных ответа на команду были успешно выполнены, или если пациент может выразить «да» и «нет», четко объясните пациенту код связи и задайте пять двоичных автобиографических вопросов. Если пациент не может правильно ответить на автобиографические вопросы, следует задать ситуационный набор вопросов.
Сообщите о характере кода «да/нет», модальности и типе используемых вопросов, количестве ответов и количестве правильных ответов. Чтобы оценить визуальное преследование, бесшумно перемещайтесь вокруг кровати, наблюдая, спонтанно ли взгляд пациента и четко следует ли за этим движением в течение по крайней мере двух SECOND в двух разных направлениях. Если четкая погоня не наблюдается спонтанно, расположите зеркало примерно на 30 сантиметров перед лицом пациента.
После подтверждения того, что пациент может видеть свое отражение, медленно перемещайте зеркало слева направо, справа налево, сверху вниз и снизу вверх в течение не менее четырех секунд за движение. Сообщите о количестве наблюдаемых занятий на каждой оси, типе используемого стимула и о том, использовалось ли ручное открытие глаз. Чтобы оценить зрительную фиксацию, войдите в поле зрения пациента и понаблюдайте, спонтанно ли взгляд пациента зацикливается на экзаменаторе не менее двух секунд в двух разных зрительных квадрантах, повернувшись к экзаменатору.
Если не наблюдается четких и спонтанных зрительных фиксаций, представьте зеркало на 30 сантиметрах от лица пациента во всех четырех квадрантах поля зрения пациента вне доступа их взгляда в течение не менее четырех секунд на квадрант. Сообщите о квадрантах, в которых пациент показал фиксации, а также о типе используемого стимула и о том, применялось ли ручное открытие глаз. Если пациент не продемонстрировал выполнение команды, положите ручку или карандаш на ногтевую кровать пациента в течение пяти секунд без давления и проинструктируйте пациента удалить руку, чтобы избежать боли.
Если пациент удалил руку после предупреждения, перейдите к другой руке и повторите предупреждение. Если пациент не удаляет руку в течение пяти секунд, вводят давление на ногтевое ложе в течение пяти секунд, повторяя предупреждение. Запишите реакцию на ожидание и локализацию, а также сторону, на которой они наблюдались.
Чтобы оценить ориентированное поведение, выполняйте непрерывное наблюдение на протяжении всего обследования и оценивайте любое двигательное поведение пациента, четко ориентированное на себя, другого человека или объект, такой как почесывание носа, удержание кровати, потягивание питательной трубки, захват простыней или улыбка под шутку или кивок. Сообщите о типе и количестве наблюдаемых за каждым поведением. Чтобы оценить возбуждение, выполните непрерывное наблюдение на протяжении всего обследования и наберите ноль баллов за отсутствие возбуждения, если в течение всей оценки пациент никогда не открывал глаза со стимуляцией или без нее.
Наберите один балл за возбуждение, если пациент открыл глаза хотя бы один раз во время оценки, либо спонтанно, либо после стимуляции. Сообщите приблизительный процент времени, в течение которого глаза пациента были открыты на протяжении всего обследования, и укажите, произошло ли открытие глаз спонтанно или после пациозной, тактильной или слуховой стимуляции. Выберите правильный клинический диагноз, соответствующий наивысшим показателям, набранным пациентом, и рассчитайте дополнительный индекс с помощью специальной таблицы.
При применении этой шкалы могут возникнуть подводные камни. Например, у пациентов, демонстрирующих спонтанные вертикальные движения глаз, введение команды поиска может привести к оценке шесть баллов и последующему ошибочному диагнозу MCS +, поскольку спонтанные повторяющиеся движения не должны использоваться для проверки следования команде. В качестве другого примера, у пациента с синдромом Корсакова тестирование общения с использованием только автобиографических вопросов может привести к оценке семь и диагнозу MCS + из-за дефицита памяти и не измененного сознания.
Правильное администрирование SECOND, тестирование общения как с автобиографическими, так и с ситуационными наборами вопросов приведет к правильному баллу восемь и диагнозу выхода из минимально сознательного состояния. Важность ручного офтальмоскопирования особенно важна у пациентов, страдающих двигательными нарушениями, препятствующим глазопечению, такими как нейротоксический птоз, поскольку введение SECOND без ручного вскрытия глаз приведет к нулевому баллу, соответствующему диагнозу комы. Правильная администрация, при которой используется ручное открытие глаз, приведет к восьми баллам и диагнозу выхода из минимально сознательного состояния.
Во французском валидационном исследовании, проведенном на 57 пациентах с нарушениями сознания, три оценки SECOND и одна оценка CRSR были выполнены в течение двух дней подряд тремя различными экспертами, ослепленными для постановки диагноза. Продолжительность введения SECOND была значительно короче по сравнению с продолжительностью CRSR. Параллельная валидность была отличной между CRSR и лучшим диагнозом SECONDs.
Внутри- и межреймерная надежность также была отличной. Общий балл CRSR сильно коррелировал с оценкой лучших SECOND. Для получения надежных результатов SECOND должны выполняться в наилучших условиях.
Эксперт должен поощрять возбуждение и мотивацию, но должны быть оценены только четкие и недвусмысленные ответы. SECOND - это быстрый диагностический тест, предназначенный для клинических условий с ограниченным временем. Дополнительные оценки, такие как пересмотренная шкала восстановления комы, пересмотренная шкала ноцицепции комы, глазго Льеж, шкала оценки инвалидности, а также шкалы FOUR, BARA или SWADOC, могут предоставить полезную информацию о целевом дефиците у пациентов с расстройствами сознания.
