Eine Fallserie erfolgreicher Bauchverschlussmit einer neuartigen Technik, die ein mechanisches Verschlusssystem mit einem biologischen Xenograft kombiniert, das die Wundheilung beschleunigt

Zusammenfassung

Die Schließung von katastrophalen offenen Bauchwunden stellt eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Wir präsentieren eine chirurgische Technik, die eine Kombination aus mechanischen und biologischen Xenograft-Verschlusssystemen verwendet, um komplexe offene Bauchwunden zu schließen. Diese Technik bietet dem Chirurgen eine weitere Möglichkeit für den endgültigen Faszienverschluss und die beschleunigte Wundheilung.

Zusammenfassung

In der akuten Umgebung, sobald intraabdominale Verletzungen behoben wurden, ist die nächste große Hürde die Wiederherstellung eines funktionellen und intakten Bauchfachs. Zu den kurz- und langfristigen Folgen eines Lebens mit einem chronisch offenen Bauchfach gehören Lungen-, Muskel-Skelett-, Magen-Darm- und emotionale Behinderungen. Die Schließung von katastrophalen offenen Bauchmuskeln stellt eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Wir präsentieren eine Technik unter Verwendung einer mechanischen Bauchverschlussvorrichtung in Verbindung mit biologischem Xenograft beim Schließen komplexer offener Bauchmuskeln. Diese Technik bietet eine weitere Möglichkeit für den endgültigen Faszienverschluss und die beschleunigte Wundheilung in dieser schwierigen Patientenpopulation. Das dynamische Gewebesystem (DTS) wird nach Der Kontrolle der ursprünglichen intraabdominalen Pathologie installiert. Eine Schweine-Harnblasenmatrix (PUBM) wird dann in den subkutanen Raum gelegt, sobald der Faszienverschluss erreicht ist. Insgesamt wurde bei 100% der Patienten mit einem Mittelwert von 9,36 Tagen eine primäre myofasziale Schließung erreicht.

Einleitung

Die zunehmende Prävalenz des Bauchkompartiment-Syndroms (ACS) hat zu einer Entstehung verschiedener temporärer Bauchverschlusstechniken (TAC) geführt¹. TAC wird durchgeführt, um ausgeweidet zu verhindern, bei der Entfernung unerwünschter intraperitonealer Flüssigkeit zu helfen, intraabdominale Komplikationen zu minimieren und den Verschluss der Bauchhöhle zu beschleunigen². Verschluss eines offenen Bauches erleichtert die Wiederherstellung der normalen Physiologie beim Patienten³. Längere Dauer eines offenen Bauches führt zu Komplikationen wie Fistelbildung und unfähigkeit, den Bauch zu schließen⁴. Es gibt mehrere Methoden, um die endgültige Schließung eines offenen Bauches zu erreichen.

Der einfachste Weg, einen Bauch vorübergehend zu schließen, ist mit Handtuchclips, um die Haut zu schließen⁵. Eine der am häufigsten verwendeten und untersuchten Bauchverschlusstechniken ist die Negativdruckwundungstherapie (NPWT)⁵. Für das NPWT wird eine nicht haftende Barriere zum Schutz des intraabdominalen Inhalts aufgebracht, gefolgt von einem feuchtigkeitsabsorbierenden schwammähnlichen Material, einer äußersten Klebeschicht, um den Verband an Ort und Stelle zu sichern, und einem Unterdruckmechanismus⁶. Eine Bogota-Tasche kann auch für die vorübergehende Schließung eines offenen Bauches verwendet werden. Ein Bogota-Beutel ist ein leerer intravenöser Flüssigkeitsbeutel, der halbiert und an den Hauträndern 7 vernässt wird. NPWT und der Bogota-Beutelverschluss sind zwei temporierende Maßnahmen, die einen verzögerten primären Verschluss der Bauchhöhle⁷ermöglichen.

Sobald der Bauch als geschlossen gilt, können verschiedene Verschlussmethoden verwendet werden. Der einfachste Weg ist, ein Split-Dicke-Transplantat über das Omentum aufzutragen, sobald es gesundes Granulationsgewebe gebildet hat. Wenn die Wunde nicht kontaminiert ist, kann ein nicht resorbierbares synthetisches Blatt verwendet werden, um die Faszienkanten⁸zu überbrücken. Wenn der Faszienspalt weniger als 14-20 cm im maximalen Durchmesser beträgt, kann eine Bauteiltrennung des Rectusmantels durchgeführt werden⁹.

Einige Bauchverschlusstechniken ermöglichen eine allmähliche Angleichung der Faszienkanten und eventuelleprimärer Verschluss¹⁰. Ein Wittmann-Patch besteht aus zwei gegenüberliegenden Velcro Blättern, die an jeder Faszienkante¹¹vernässt sind. Die gegenüberliegenden Blätter werden dann in der Mittellinie zusammengeschraubt. Dieser Mechanismus ermöglicht einen einfachen Wiedereintritt in den Bauch und die Einstellung für Bauchfachdrücke. Darüber hinaus kann dies Mittellinientraktion an den Faszienkanten bieten, die das Zurückziehen der Faszienkanten verhindern und auch den primären Verschluss der Faszien erleichtern können.

Alternativ ist ein DTS verfügbar und teil der in diesem Dokument beschriebenen Technik. Das beschriebene DTS besteht zu einem Silikonviszera-Protektor, der über den Bauchinhalt aufgetragen wird, um Verklebungen und die Haftung von Viszera an der Bauchwand zu verhindern. Einstellbare Elastomere dringen dann auf jeder Seite in die volle Bauchwanddicke ein und sorgen für eine medialierende dynamische Spannung, die eine Entspannung der flachen Muskeln (Schräglagen und Transversus-Abdominus) ermöglicht. Dies ermöglicht die Medialisierung der rectus myofaszialen Einheiten (Abbildung 1). Ein Produkt, das aus der extrazellulären Porenblase besteht, kann in den subkutanen Raum gelegt werden, sobald ein primärer myofaszialer Verschluss erreicht ist (Abbildung 2). Die Platzierung von Porcine xenograft im subkutanen Raum erweitert und beschleunigt die Wundheilung durch Angiogenese, Innervation, Modulation der Entzündungsreaktion und Resistenz gegen Infektionen¹².

In dieser Studie beschreiben wir eine neuartige Technik des primären Bauchverschlusses nach dem Bauchkompartimentsyndrom unter Verwendung eines dynamischen Verschlusssystems und eines biologischen Xenografts. In unserem Trauma- und Akutzentrum der Stufe 1 ist das Bauchkompartimentsyndrom eine häufige Diagnose. Vor der Anwendung dieser neuartigen Methode waren die meisten katastrophalen offenen Abdomen nicht für einen primären Verschluss zugänglich und ein Hauttransplantat wurde über das Eingeweide- oder Überbrückungsnetz gelegt. Seit der Einführung dieser Methode im Mai 2016 haben wir 100% der offenen Bauchmuskeln aufgrund des Bauchfachsyndroms in einer Hochrisikopopulation geschlossen (durchschnittlicher BMI 40,45, SD 9.83) (Tabelle 1).

Protokoll

1. Installation des dynamischen Gewebesystems

1. Schließen Sie aus, wenn es hämodynamische Instabilität, die Notwendigkeit für weitere Bauchwäsche, oder eine Sorge für intraabdominale Sepsis.
   1. Wenn eine Ostomie vorhanden ist, trimmen Sie den Ostomie-Wafer, um so schmal wie möglich zu machen und auf der Bauchhaut zu skizzieren. Abdeckung Ostomie mit 4x4 und sicher an Ort und Stelle mit Klebstoff transparente Folie Verband.
   2. Antimikrobiell betadine imprägnierter Klebstoffdraps auf die Haut des Bauches auftragen und das Operationsfeld abdecken.
   3. Waschen Sie den Bauch mit mindestens 2 L von 40,5° C normaler Saline.
   4. Messen und erfassen Sie den Myofaszienspalt (MFG), die viszerale Extrusion (VE) und die Einschnittsdauer in Zentimetern zur Dokumentation des Fortschritts auf der operativen Note.
   5. Markieren Sie die Haut der vorderen Bauchwand 5 cm seitlich von der medialen Faszienkante, um eine Ellipse um die Mittellinie Wunde zu erstellen.
   6. Platzieren Sie die Elastomerknöpfe nebeneinander auf der Ellipse, die in Schritt 1.1.5 erstellt wurde. mit dem "U" des Elastomers an der 5 cm Ellipsenabgrenzung um die Mittellinie wunde. Dadurch wird der Abstand von 3 cm wie empfohlen sichergestellt.
   7. Erstellen Sie oberflächliche Dicke Dermotomies mit einer 11 Klinge.
   8. Ziehen Sie das Elastomer mit dem Kanülator durch die Bauchwand.
   9. Wiederholen Sie die gleichen Schritte auf der gegenüberliegenden Seite. Dieses Mal ziehen Sie das Elastomer über die myofasziale Lücke und sichern sie beide Enden mit einem Hämostat.
   10. Befestigen Sie die Elastomerbänder lose an den Elastomerknöpfen. Nicht anziehen Elastomer-Bänder.
   11. Befestigen Sie Elastomer-Haftaufkleber an den Knopfschwänzen.
   12. Führen Sie osteopathische Manöver während der gesamten Installation durch. Dies wird mit zwei Personen durchgeführt, die auf beiden Seiten des Patienten stehen. Wenden Sie bimanuelle Kräfte im Flankenbereich an, massieren Sie sanft zur Mittellinie und erzeugen Sie kreisförmige Bewegungen, die mit dem anderen Operator synchronisiert werden, zuerst in Richtung des Kopfes und dann kreisförmige Bewegungen zu den Füßen.

2. Silikon Viszeral Protector Eingesetzt

1. Setzen Sie Silikon viszeralen Protektor Mittellinie über Bauchviszera, wobei darauf zu achten ist, dass alle Ostomien zu schützen (Abbildung 3).
2. Umhüllen Sie die Bauchviszera mit Silikonviszeralprotektor bis zu jeder parakolischen Dachrinne.
3. Erstellen Sie notwendige Ausschnitte im Viszeralprotektor mit einer Schere, um die Ostomien zu schützen.
4. Legen Sie Elastomerhalter in der Mittellinie auf viszeralen Protektor und gleichmäßig Platz Elastomer Bänder in den Retainer (trimmen auf Größe).
5. Elastomerbänder langsam zwischen osteopathischen Manövern einstellen.
6. Stoppen Sie Elastomeranpassungen, wenn die Spannung Hashmarks über das MFG 1,5 – 2x Dehnung beträgt.
7. Zeichnen Sie mFG und VE mit einem Lineal in Zentimetern beim Start, der Installation und dem Abschluss auf (Abbildung 4).

3. Installation von Unterdruck-Wundtherapie-Gerät

1. Machen Sie NPWT-Geräteschwamm so etwas wie möglich und legen Sie in der Mittellinie über dem Elastomer-Retainer (Abbildung 5).
2. Abdeckung mit Vakuum-Drapeband und tragen Sie die Unterdruckvorrichtung mit kontinuierlicher Absaugung bei -100 mmHg auf.
3. Führen Sie ein paar Mal osteopathisches Manöver durch.

4. Elastomer-Anpassung

1. Bringen Sie den Patienten zurück in den Operationssaal, oder wenn Ihre Einrichtung in der Lage ist, regelmäßig auf der Intensivstation durchzuführen. Die erste Elastomeranpassung kann 2 – 5 Tage nach der Installation erfolgen.
2. Entfernen Sie das NPWT-Gerät, das die Mittellinie mit einer Schere überlagert, und achten Sie darauf, den Klebejodauf auf der Haut intakt zu lassen.
3. Bereiten Sie den Bauch weit einschließlich der Elastomere an Ort und Stelle mit 4% Chlorhexidin-Gluconat.
4. Führen Sie osteopathische Manöver zeitweise während des gesamten Verfahrens durch. Siehe Schritt 1.1.12. für Details.
5. Nehmen Sie die MFG und die myofasziale Apposition auf (Abbildung 6).
6. Bewässern Sie die Mittellinie Wunde mit mindestens 2 L von 40,5 ° C normale Salzsalzlösung, wobei darauf achten, kein Wasser auf den DTS oder die antimikrobiellen Jod imprägnierten Klebstoff drapieren.
7. Stellen Sie Elastomere ein, indem Sie das Elastomer aus dem Anker lösen und jedes Elastomer seitlich von der Mittellinie wegziehen.
8. Wenden Sie das nPWT-Gerät mit schwarzem Schwamm erneut an.

5. Faszienverschluss

1. Bringen Sie den Patienten zurück in den Operationssaal. Bereiten Sie sich weit vor.
2. Entfernen Sie den Elastomerhalter.
3. Entfernen Sie den Viszeralprotektor und bewässern Sie die Bauchhöhle mit mindestens 2 L normaler Saline.
4. Schließen Sie die Faszie bidirektional mit einer Smead-Jones-Technik und einer #2-Vicryl-Nähte auf einer TP1-Nadel.
5. Die Mittellinie bewässern und trocknen.
6. PUBM-Mikromatrixpulver auf die Mittellinie auftragen und gleichmäßig verteilen, so dass die neu erstellte Linea alba in PUBM-Mikromatrix abgedeckt ist.
7. Hydratieren Sie eine zweilagige, 10x15 cm, PUBM Wundplatte und Delaminat, so gibt es 2 Einzelblätter. Tragen Sie die Blätter auf das Pulver auf, um die gesamte Mittellinie Wundoberfläche zu bedecken (Abbildung 7).
8. Appose Hautrand mit Streifen von leer drapieren Klebeband (Abbildung 8).

Ergebnisse

Wir haben bisher insgesamt 11 Patienten mit katastrophalen offenen Bauchmuskeln analysiert. Die primäre myofasziale Schließung wurde mit einem Mittelwert von 9,36 Tagen erreicht. Wir hatten 0% chirurgische Standortinfektionen (SSI) und erreichten 100% primäre myofasziale Schließung. Keine enteroatmosphärische Fistel führte zu dieser Technik, es sei denn, vor diesem DTS- und Xenograft-Ansatz vorhanden. Seit Mai 2016 wurden keine offenen Bauchmuskeln offen gelassen oder mit einem Haut...

Diskussion

Der kritischste Schritt des Protokolls zum Schließen einer komplexen Bauchwunde ist die Durchführung osteopathischer Manöver vor der Elastomerplatzierung, nach Elastomerplatzierung und vor und nach Elastomeranpassungen. Darüber hinaus führen wir an diesen Patienten nach einer Operation dreimal täglich, mindestens fünf Tage lang, osteopathische Manöver durch. Unser Ansatz beschreibt den Einsatz von osteopathischen Manövern vor und nach Elastomeranpassungen. Die anekdotische Beobachtung war, dass diese Manöver be...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABRA Abdominal Wall Closure Set	Southmedic	CWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape	3M	6651EZ
MicroMatrix Micronized Particles 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negative Pressure Therapy System	KCI	09-03-193.ABT.IE