Ressonância magnética cardíaca para avaliação de suspeita de trombo cardíaco: técnicas convencionais e emergentes

Resumo

O objetivo deste artigo é descrever como a ressonância magnética cardíaca pode ser utilizada para a avaliação e diagnóstico de um trombo cardíaco suspeito. O método apresentado descreverá a aquisição de dados, bem como o protocolo pré-procedimento e pós-procedimento.

Resumo

Nós apresentamos o protocolo convencional da ressonância magnética cardíaca (CMR) para avaliar um trombo suspeitado e realçar técnicas emergentes. A aparência de uma massa em determinadas seqüências da ressonância magnética (Sr.) pode ajudar a diferenciar um trombo dos diagnósticos competindo tais como um tumor. As características do sinal T1 e T2 de um trombo estão relacionadas à evolução das propriedades da hemoglobina. Um trombo tipicamente não realça a seguinte administração do contraste, que igualmente ajuda a diferenciação de um tumor. Destaca-se também o papel emergente do mapeamento T1 na avaliação de um trombo, que pode acrescentar outro nível de apoio no diagnóstico. Antes de qualquer exame CMR, a triagem do paciente e as entrevistas são críticas para garantir a segurança e otimizar o conforto do paciente. Uma comunicação eficaz durante o exame entre o tecnólogo e o paciente promove a técnica apropriada da terra arrendada da respiração e umas imagens mais de alta qualidade. O pós-processamento volumétrico e os relatórios estruturados são úteis para garantir que o radiologista responde à pergunta dos serviços de ordenação e comunica esses resultados efetivamente. A avaliação de segurança ideal pré-MR, a execução do exame CMR e o processamento pós-exame e os relatórios permitem a entrega de serviços radiológicos de alta qualidade na avaliação de um trombo cardíaco suspeito.

Introdução

A imagem latente da ressonância magnética cardíaca (CMR) é uma modalidade diagnóstica importante para a avaliação da função cardiovascular e da patologia. Os avanços tecnológicos permitem reduzir o tempo de aquisição, melhorar a resolução espacial e temporal, bem como a caracterização tecidual de maior qualidade. Estes avanços são particularmente úteis na avaliação de massas cardíacas.

A Ecocardiografia continua sendo a modalidade de imagem de primeira linha para a avaliação inicial de massas cardíacas, especificamente no que diz respeito à localização em massa, morfologia e impacto fisiológico. Entretanto, a Ecocardiografia é limitada pela caracterização pobre do tecido, por um campo restrito da vista, e pela qualidade dependente da imagem do operador. O tomography computado cardíaco (CT) é usado frequentemente como uma modalidade da imagem latente da segunda linha para avaliar massas cardíacas. As vantagens do CT cardíaco sobre outras modalidades incluem a definição espacial excelente e uma habilidade superior em detectar calcificações. A principal desvantagem da TC cardíaca é a exposição do paciente à radiação ionizante. As limitações adicionais incluem a definição temporal diminuída e a definição macia do contraste do tecido. A CMR está emergindo como uma ferramenta valiosa na caracterização de massas cardíacas detectadas na ecocardiografia ou TC. comparado ao CT, CMR não expõe pacientes à radiação ionizante. Além disso, a CMR pode ser útil no tratamento e no planejamento cirúrgico^1,2.

Um trombo é a massa cardíaca mais comum. Os locais mais comuns para trombos cardíacos são o átrio esquerdo e o Apêndice Atrial esquerdo, especialmente no ajuste da fibrilação atrial ou de um ventrículo esquerdo disfuncional^1,3. O diagnóstico de trombo é importante para a prevenção de eventos embólicos, bem como para estabelecer a necessidade de anticoagulação. CMR pode Aide em determinar a acuidade de um thrombus. O trombo agudo demonstra tipicamente a intensidade intermediária do sinal de T1-e de T2-weighted relativo ao miocárdio devido às quantidades elevadas de hemoglobina oxigenada. O aumento do conteúdo de metemoglobina no trombo subagudo resulta em menor intensidade do sinal ponderado em T1 e intensidade do sinal ponderado intermediário ou aumentado em T2. Com um trombo crônico, a metemoglobina e a água são substituídas por tecido fibroso levando à diminuição da intensidade do sinal T1 e T2 ponderado^1,2,3.

A composição avascular dá a um trombo cardíaco as características intrínsecas do tecido que podem ser exploradas pelo contraste realçou CMR, ao aide na diferenciação de um trombo de outros tumores cardíacos⁴. Um trombo organizado não realça quando as lesões cardíacas verdadeiras realçam na imagem latente do contraste do borne devido à presença de vascularização intratumoral³. A imagem latente da perfusão arterial permite a avaliação do tempo real do vascularização dentro de uma massa e é crítica para diferenciar um trombo de um tumor. A perfusão dentro de uma massa pode igualmente ser útil na delineação de um trombo agradável de um trombo do tumor. A imagem latente do Cine fornece vantagens sobre outras modalidades que podem ser sujeitas ao artefato do movimento, e a definição temporal fornecida pela imagem latente gated da perfusão do tempo real aumenta a sensibilidade em detectar o realce⁵.

O mapeamento T1 é uma técnica de MR que permite pré-contrastar os tempos de relaxamento do T1 nativo e o cálculo do volume extracelular pós-contraste para detectar alterações patológicas no tecido. Adicionando uma dimensão quantitativa a CMR, o mapeamento T1 pode ajudar a diferenciar vários processos da doença do myocardium normal. Uma aplicação emergente é a caracterização de massas cardíacas e delineação de massas de trombos cardíacos. Estudos prévios realizados em um scanner 1,5 T aera XQ relataram tempos de relaxamento de T1 nativos de um trombo recente (911 ± 177 MS) e um trombo crônico (1.169 ± 107 MS)⁶. Outros tempos de relaxamento de T1 nativos pertinentes incluem Lipoma (278 ± 29 MS), calcificações (621 ± 218 MS), melanoma (736 MS) e miocárdio normal (950 ± 21 MS). Esses dados sugerem que o mapeamento T1 pode acrescentar informações quantitativas a um exame sem contraste que, no cenário de contraindicação ao gadolínio IV^,poderia ser extremamente útil^6,7.

A CMR com contraste foi bem validada para a detecção de um trombo ventricular esquerdo. Demonstrou-se fornecer a maior sensibilidade e especificidade (88% e 99%, respectivamente) para a detecção de um trombo ventricular esquerdo em comparação com a Ecocardiografia transtorácica (23% e 96%, respectivamente) e transesofágica (40% e 96%, respectivamente) ⁸. atualmente, não há estudos em grande escala que valide a utilidade da CMR para a avaliação de um trombo em outras câmaras do coração³.

Apesar das muitas vantagens de CMR sobre outras modalidades da imagem latente para avaliar massas cardíacas, há igualmente umas limitações. A CMR, como a TC cardíaca, conta com a gating eletrocardiográfica. Isso pode causar degradação de artefatos e imagens em pacientes com arritmias significativas. A qualidade da imagem também pode ser degradada ao digitalizar pacientes que têm dificuldade em cumprir os requisitos de retenção de respiração. No entanto, tempos de aquisição mais rápidos e técnicas de gating respiratória permitem imagens de qualidade durante a respiração livre. A presença de certos dispositivos implantados é uma contraindicação para a CMR e representa uma grande desvantagem, embora o número de dispositivos implantáveis compatíveis com Mr esteja aumentando^1,2.

Em resumo, as seqüências específicas de CMR podem ser utilizadas para desenvolver um Sr. protocolo de imagem latente dedicado para a avaliação de um thrombus cardíaco suspeitado. O método aqui apresentado fornecerá instruções para a aquisição de dados de CMR para avaliação de um trombo suspeito. Será discutida a triagem pré-procedimento, seleção de sequência, solução de problemas, pós-processamento, análise volumétrica e geração de relatórios.

Protocolo

O seguinte protocolo segue as diretrizes clínicas departamentais e é aderente às diretrizes de ética em pesquisa humana da instituição.

1. Prepare-se para aquisição de dados MRI

1. Realize uma triagem de segurança.
   1. Avaliar a insuficiência renal⁸.
      1. Evite o contraste do gadolínio em doentes com doença renal crónica no estádio 4 ou 5 (taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/1,71 m²) não em diálise crónica, doentes com doença renal em fase terminal em diálise crónica e doentes com suspeita de lesão renal aguda devido a preocupações com a NSF.
   2. Determine a necessidade de sedação⁹.
      Nota: Sedação moderada ou anestesia geral permite a conclusão do exame para pacientes que sofrem de ansiedade ou claustrofobia ou pacientes pediátricos.
      1. Administrar um comprimido de lorazepam até 1 mg por via oral antes da digitalização para pacientes com claustrofobia. Condução ou operação de máquinas após a administração de medicação é contraindicada.
   3. Avaliar para dispositivos implantados⁹.
      1. Realize uma revisão cuidadosa da história e da segurança do paciente para identificar dispositivos implantados que podem ser perigosos no ambiente CMR ou criar artefatos de imagem.
      2. Determine a compatibilidade de MR de dispositivos implantados paciente. Cada caso é revisto para riscos e benefícios. O pessoal adequado deve estar presente durante o exame se a CMR deve ser realizada em pacientes com dispositivos de segurança não-MR.
      3. Obter radiografias para auxiliar na triagem, particularmente em órbita radiografias quando há possível história de fragmentos metálicos dentro do olho. Realize radiografias posterior-anteriores com olhos para cima, olhos para baixo e uma vista lateral.
2. Forneça instruções do paciente.
   1. Entregar as instruções de respiração¹⁰.
      1. Realize a respiração segurando na expiração final como a reprodutibilidade é maior em comparação com a respiração inspiratória detém. Para CMR, use o comando de respiração típica: "Respire, expire, pare de respirar".
      2. Forneça o paciente os auscultadores conectados ao microfone do tecnólogo assim que os comandos podem eficientemente ser transportados.
      3. Execute o protocolo de respiração livre quando o paciente é incapaz de prender-respiração para o exame devido à sedação ou à condição médica. Os protocolos de respiração livre aumentam o número de médias (excitações) até 4 e permitem a aquisição de imagem de respiração livre adequada. Os protocolos de respiração livre podem ser selecionados das bibliotecas típicas do exame do varredor.
3. Configuração de monitoramento fisiológico¹⁰.
   1. Coloc o electrocardiograma (ECG) conduz em posições óptimas na caixa esquerda, e confirma o sinal adequado de ECG.
4. Posicione o paciente no scanner de ressonância magnética.
   1. Assegure-se de que um tamanho apropriado da bobina de superfície esteja escolhido maximizar a relação do sinal-à-ruído sobre o coração. Frequentemente uma bobina cardíaca dedicada é selecionada para o desempenho óptimo. O sinal para o ruído se correlaciona diretamente com a qualidade da imagem e é visualmente evidente durante a digitalização
   2. Reduza o campo de visão para manter uma resolução espacial adequada. FOV é alterado nas configurações do scanner diretamente e é dependente do tamanho do paciente

2. Adquira os dados de ressonância magnética [RM cardíaca sem e com contraste IV Limited] para avaliação do potencial trombo cardíaco

Nota: As seqüências básicas da varredura são carregadas frequentemente pelo tecnólogo de MRI das bibliotecas da varredura que estão atuais em cada varredor de MRI. A prescrição e as orientações padrão da varredura cardíaca são consideradas também tarefas rotineiras do funcionamento para tecnologistas de MRI.

1. Obtenha o spin-Echo rápido ponderado por T1 do Scout, incluindo a pilha de localização trans-axial¹.
   Nota: Isto constitui a primeira varredura para cada exame de MRI e permite que umas seqüências mais adicionais sejam prescritas usando a localização espacial.
2. Obtenha o brilhante-sangue, Cine SSFP gradiente-Echo – pilha axial com cobertura total do coração. Esta seqüência oferece a delineação em massa mais consistente e correlação com outros estudos de Radiologia.
   1. Obtenha os planos de eixo curto, 2 câmaras, 3 câmaras e 4 câmaras, conforme necessário, dependendo das indicações clínicas. As prescrições do plano de digitalização são discutidas detalhadamente em Boegart¹¹.
      Nota: Essas aquisições são não dependentes de efeitos de fluxo que permitem TR curto, melhoram a resolução temporal e permitem a determinação da mobilidade de um trombo. O SSFP fornece SNR e CNR elevados devido às propriedades intrínsecas do contraste entre o miocárdio e a associação de sangue.
3. Realizar o módulo de caracterização tecidual^1,2,3,11,12.
   1. Obter a recuperação de inversão tripla de sangue negro.
      Nota: Isto fornece a definição excelente do contraste para determinar o tamanho e a extensão da massa. É útil para caracterizar o edema miocárdico associado com a massa ou o componente cístico da massa e em detectar a gordura dentro da massa.
      1. Obter a recuperação de inversão de dupla de sangue negro se houver um benefício de um sinal de gordura brilhante. Isto é funcionado como uma seqüência separada disponível em a maioria de bibliotecas da seqüência do varredor de CMR onde a associação do sangue e o sinal do miocárdio são Nulled quando a gordura permanecer brilhante.
4. Realize o módulo de perfusão arterial de primeira passagem^1,2,3,11,12.
   1. Obter imagens com contraste volumétrico saturado de gordura ponderada em T1; o plano axial é muitas vezes mais universal para visualização em massa.
      1. Comece a imagem latente durante a administração do contraste de 0.05-0.1 mmol/kg injetado em 3 – 4 mL/s.
      2. Imagem até que o contraste passe pelo miocárdio do ve (40 – 50 batimentos cardíacos).
         Nota: Um tumor vascular realça durante seqüências da perfusão quando um trombo não realçar.
5. Realize o módulo de viabilidade tardia pós gadolínio^1,2,3,11,12.
   1. Obter recuperação de inversão sensível à fase (PSIR), (~ 10 min pós injeção) 6 – 8 mm fatias com tempo de inversão definido para trombo nulo, para diferenciar o trombo do tumor ou delinear o trombo em torno ou associado com o tumor.
      1. Definir o scan "tempo de inversão" (tempo de TI) que muda em tempo real com base na cinética de gadolínio e é normalmente fixado em 200 – 450 MS em 1,5 T; 300 – 550 MS em 3 T. Defina um novo tempo de TI no scanner para cada sequência de PSIR, que é geralmente maior do que a hora anterior com base na cinética de gadolínio.
         Nota: A imagem latente de série pode ser executada para distinguir o núcleo Necrotic Hypo-perfused do tumor do thrombus. Isso é realizado repetindo-se a sequência de PSIR em vários pontos temporais para avaliar a cinética do gadolínio com a região de preocupação.
6. Considerar a obtenção de sequências emergentes^{13,14,15,16,17,18,19}.
   1. Obtenha o mapeamento T1 nativo (vários protocolos disponíveis).
      Nota: Por exemplo, use uma leitura de recuperação de inversão de disparo único com um esquema 5 (3) 3: inversão seguida por 5 batimentos cardíacos de aquisição, 3 batimentos cardíacos de recuperação, uma inversão adicional seguida de 3 batimentos cardíacos.
   2. Obter mapeamento T1 de contraste pós (fração de volume extracelular).
      Nota: O volume extracelular do contraste do borne (ECV) representa uma medida gadolínio-baseada do tamanho do espaço extracelular que reflete primeiramente a doença intersticial. A ECV é calculada comparando-se as alterações na relaxividade do miocárdio e da Associação de sangue antes e após a administração do agente de contraste IV. O hematócrito sérico é necessário para o cálculo da ECV.
   3. Obter mapeamento T2.
      Nota: O mapeamento T2 pode ser derivado da seqüência de SSFP pré-cortada do T2 de sangue brilhante. A aplicação exata do mapeamento T2 requer um intervalo de referência para o sinal T2w normal; Entretanto, a grande variabilidade interpaciente do sinal do T2 miocárdico pode afetar a interpretação dos resultados.
   4. Obter um cardíaco desencadeado 3D degradado gradiente eco aquisição chamado 3D-QALAS (quantificação 3D).
      Nota: Esta sequência usa uma sequência de aquisição de look-Locker intercalada com T2-Preparation e demonstrou ser uma opção viável para o mapeamento miocárdico T1 e T2 em uma única preensão de respiração.

3. análise dos dados da RM

1. Realize o pós-processamento de^2,20.
   1. Use um software aprovado pela FDA para processamento de dados como parte do sistema de ressonância magnética ou em uma estação de trabalho separada.
      Nota: O pós-processamento é realizado ou supervisionado pelo médico de ressonância magnética cardíaca e devidamente documentado no relatório.
2. Avaliar câmaras ventriculares.
   1. Realizar análise visual de função global e segmentar e movimento da parede. Procure todas as anomalias do movimento da parede em todos os aviões obtidos.
   2. Realizar análise quantitativa de volumes ventriculares e espessuras de parede. Assegure-se de que não haja espessamento anormal (> 13 mm) ou desbaste do miocárdio ventricular esquerdo, o que poderia sugerir patologia subjacente.
3. Avalie a imagem latente ponderada em T2.
   1. Analisar visualmente para detectar ou excluir regiões de aumento da intensidade do sinal miocárdico indicando edema. Para a avaliação do trombo cardíaco, o trombo pode ter aumentado a intensidade do sinal de T2w no período de tempo subagudo e baixa intensidade do sinal T2w no período crônico.
   2. Realize análises Semiquantitativas das proporções de intensidade de sinal T2, se necessário. Usando o software de arquivamento e comunicação de imagens (PACS), desenhe um ROI sobre uma porção do miocárdio do ve e compare o sinal do LV T2 com o sinal de ROI do músculo esquelético. Isso pode ser útil para descartar a miocardite.
4. Avalie a imagem latente da perfusão.
   1. Realizar análise visual para identificar regiões de hipoperfusão relativa. Na avaliação do trombo cardíaco, a massa na pergunta é analisada com cuidado para todo o sinal aumentado interno do borne do contraste, que sugeriria de encontro ao trombo e significar a presença de tumor vascular.
5. Avalie a imagem latente atrasada do realce do gadolínio (LGE) dentro do miocárdio e de todas as massas suspeitas.
   1. Realizar análise visual para avaliar a presença e o padrão de LGE. Não são esperadas regiões sólidas de LGE interna dentro de um trombo. No entanto, um componente linear fino de LGE pode ser visto ao longo da margem externa do trombo.
   2. Realizar análise visual da localização e extensão da LGE.
   3. Realizar análise quantitativa com mapeamento T1. Software de pós-processamento é usado. Sequências de movimento corrigidas são usadas para análise. Desenhe uma região de interesse sobre a massa de interesse e sobre as regiões miocárdicas de preocupação e registre os tempos de relaxamento T1 pertinentes.
      Nota: Isto é potencial útil em distinguir um trombo de um tumor fornecendo a avaliação quantitativa de épocas do abrandamento do pre-contraste T1.
6. Gere o relatório^20,21.
   1. Inclua informações gerais sobre o estudo.
      1. Documente o local do estudo, as informações do scanner, incluindo o fabricante e o modelo, a força do campo e a plataforma de software.
      2. Documentar dados demográficos dos pacientes.
      3. Documentar o ID do paciente, o sexo e a data de nascimento.
      4. Documentar o médico e o serviço de referência.
   2. Inclua informações sobre o desempenho do estudo.
      1. Documentar a data e a hora do exame, o pessoal envolvido, a indicação para o exame e a lista de sequências utilizadas.
      2. Documentar a história do paciente e os fatores de risco.
      3. Documente a altura, o peso, a frequência cardíaca e a interpretação do eletrocardiograma.
      4. Documentar o agente de contraste administrado, a rota e a dose.
      5. Documentar a quantidade, o tipo, a rota e a dose de sedação, se aplicável.
   3. Relate as características cardiovasculares da imagem latente.
      1. Descrever o tamanho e a função cardíaca com base na avaliação qualitativa e quantitativa.
         1. Relate a massa cardíaca e descreva a localização, as relações anatômicas, o tamanho tridimensional e a morfologia.
         2. Relate as características de sinal ponderadas em T1 e T2 da massa. Classicamente, um trombo terá sinais T1 e T2 baixos. No entanto, o sinal T2w pode variar com a idade dos produtos sanguíneos.
         3. Relate o teste padrão da perfusão da primeira passagem da massa. O trombo não deve ter perfusão interna.
         4. Relate o teste padrão atrasado do realce do gadolínio da massa. O thrombus geralmente não tem LGE interno mas pode ter o sinal linear fino de LGE em torno da periferia.
         5. Relate o movimento maciço na imagem latente do Cine e em seu efeito na contractilidade miocárdica.
         6. Fornecer declarações conclusivas sintetizando os achados em uma impressão abrangente

Resultados

O protocolo de CMR projetado para a avaliação e o diagnóstico do trombo cardíaco engloba a seleção e a preparação pacientes, a aquisição de dados que utiliza seqüências específicas, o borne-processamento dos dados, e a geração do relatório. As características específicas do sinal em seqüências dadas podem inferir com exatidão elevada o diagnóstico de um trombo cardíaco e diferenciá-los do diagnóstico competindo de um tumor cardíaco. A tabela 1 de...

Discussão

Com a qualidade e a freqüência crescentes da imagem latente diagnóstica, não é raro descobrir massas cardíacas incidentais ao executar a imagem latente para indicações não relacionadas. Os pacientes com massas cardíacas são frequentemente assintomáticos, e se presentes, os sintomas são tipicamente inespecíficos.

O diagnóstico de trombo cardíaco é importante não só para diferenciar o trombo de tumores cardíacos benignos ou malignos, mas também para determinar a necessidade ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
MRI Scanner	Siemens Healthcare Erlangen, Germany	Magnetom Aera 1.5 Tesla	MRI scanner that will be used for the demonstration
Post processing software	Medis The Netherlands	Qmass software	post processing software for ventricular volumetric and T1 mapping analysis
Scanner processing software	Siemens Healthcare Erlangen, Germany	Myomaps	Scanner sequence package and post processing software