肝静脈圧勾配と経頸部肝生検の測定

要約

ここでは、臨床的に有意な門脈性高血圧症を診断するための金本位一体である肝静脈圧勾配(HVPG)の測定プロトコルを提示する。また、同じセッション内で経頸部肝生検を行う方法について述べた。

要約

ここでは、進行性慢性肝疾患患者における肝静脈圧勾配(HVPG)測定の臨床手順を説明する詳細なプロトコルを提供し、続いて経頸部生検の指示を提供する。局所麻酔および超音波指導の下で、カテーテル導入者の外装は右の内部頸静脈に置かれる。蛍光顕微鏡を用いて、バルーンカテーテルを下大静脈(IVC)に進め、大きな肝静脈に挿入する。カテーテルの正しく十分なウェッジ位置は、バルーンがカニュー化肝静脈の流出を遮断している間にコントラスト媒体を注入することによって保証される。外圧トランスデューサを校正した後、ウェッジされた肝静脈圧(WHVP)と遊離肝静脈圧(FHVP)の三重記録で連続的な圧力記録が得られる。FHVPとWHVPの差はHVPGと呼ばれ、臨床的に有意な門脈性高血圧(CSPH)を示す値≥10 mm Hgを有する。カテーテルを取り外す前に、IVCで得られた圧力測定値と同様に右心房圧が記録される。

最後に、経頸部肝生検は、同じ血管経路を介して得ることができる。さまざまなシステムが利用できます。しかし、コア生検針は、特に肝硬変の吸引針よりも好ましい。繰り返しますが、透視的指導の下で生検針導入者の鞘は、肝静脈に進む。次に、経頸部生検針は、導入者の鞘を介して穏やかに進行する:(i)吸引生術の場合には、針は吸引下で肝臓のパレンチマに進み、その後素早く除去される、または(ii)コア生検の場合には、切断機構がパレンチマの内部で引き起こされる。いくつかの別々の通路を安全に行い、経頸部生検を介して十分な肝臓標本を得ることができる。経験豊富な手では、これらの手順の組み合わせは約30〜45分かかります。

概要

肝硬変の患者は、胃または食道静脈瘤^1、2、3の腹水または出血など、主に門脈性高血圧(PHT)に関連する合併症を発症する危険性がある。肝代償不全のリスクはPHT²の程度に関連している。肝静脈圧勾配(HVPG)の測定は、肝硬変患者における門脈圧を推定する金本格、すなわち正弦門門高血圧症の重症度を評価^する。HVPG は ≥6 mm Hg ~ 9 mm Hg で、高いポータル圧力(「下臨床ポータル高血圧症」)を示し、HVPG ≥10 mm Hg は CSPH を定義します。このプロトコルは、機器と手順の詳細な説明を提供し、潜在的な落とし穴を強調し、トラブルシューティングのためのアドバイスを提供します。

臨床的には、(i)の測定は、副鼻腸門高血圧症の診断を確立するために示され、(ii)CSPH(HVPG≥10mmHg)を診断することによって肝代償不全のリスクがある患者を特定し、(iii)は、ワニサール出血の一次または二次的な予防における薬理学的療法を導く、および(iv)後に肝不全のリスクを評価^する。HVPGは、肝線維症/機能の改善および/または悪化のための確立された代理マーカーとして使用され、HVPGの減少は臨床的に有意義な利益⁵に変換するので、より高いHVPG値は増加したバリセアル出血リスク⁶に関連している。非選択的β遮断薬(NSBB)または病因療法の下での患者におけるHVPGの変化に関する観察に基づいて、10%のHVPGの減少は臨床的に関連する^7,8であると考えられる。

現在までに、HVPGと同様の精度でポータル圧力の程度を反映する代替の非侵襲的なパラメータはありません。HVPGが実際にポータルの圧力を測定する「間接的な」方法であっても、肝硬変⁹の患者の「直接」測定されたポータル圧力を強く相関し、正確に反映します。重要なことに、HVPG測定は、肝パレンチマ^10、11、12の評価量を最大化するためにバルーンカテーテルを使用して行われるべきである。HVPG測定は侵襲的で、資源集約的であり、圧力測定値の信頼性および妥当性を解釈する上での介入スキルおよび専門知識を必要とするが、この方法は、肝硬変^13、14、15の患者における門脈性高血圧を診断およびモニタリングするための現在のゴールドスタンダードである。

血小板数などの単純な検査値は、CSPH の尤度を推定するのに役立つ場合があります。しかしながら、血小板数、または血小板数を含む非侵襲的スコアは、予測値¹⁶に限定的である。肝硬変患者における脾腫¹⁷ またはポルトシステム性の副次的な¹⁸ を示す画像のモダリティはCSPHの存在を示唆するが、実際の門脈性高血圧の程度を定量化するのに役立たない。肝臓¹⁹ および/または脾臓²⁰ のエラストグラフィーのような新規非侵襲的イメージングツールは、CSPHの存在を支配または排除するのに有用である。それでも、使用可能な方法のどれも、ポータル圧力²¹の動的変化を直接測定することはできません。

HVPGの予後値はいくつかの画期的な研究によって下線が引かれていて、HVPG≥10mmHg(すなわちCSPH)が静脈瘤⁸の形成(および、門脈性高血圧²²に関連する合併症の発症)について予測的であることを示し、一方でHVPGの(薬理学的誘導)減少は、ワニス成長²³および^脱代償のそれぞれのリスクを調節する。HVPG応答は、(再発)バリセザル出血を予防するNSBの有効性のための唯一の確立された代理である。HVPGがNSBB治療中に≤12mmHgの値に減少するか、または≥10〜20%減少した場合、患者は^、24、25に増加し、生存率が増加し、バリセザル出血から保護される。同様に、HVPG応答はまた、補償肝硬変^5、26を有する患者における腹水および関連合併症の発生率を減少^させる。いくつかの研究は、HVPGガイド療法^{27、28、29、30、31、32}の使用を支持する証拠を提供している。したがって、十分な経験を持つセンターでは、HVPG応答が治療の決定を導き、門脈高血圧症患者のためのパーソナライズされた医療を促進する可能性がある。

さらに、HVPGの測定は、肝硬変および/または気道高血圧がベンチからベッドサイドに翻訳される新しい治療法の有効性を評価する概念実証研究の代理エンドポイントとして役立^{つかもしれない。}最終的に、HVPGの測定はまた、HCC³⁹の発症および肝障害後肝切除⁴⁰のリスクに関する重要な予後情報を提供することができる。

HVPGを測定するためのインフラストラクチャは、二次および第三次ケアセンターで容易に利用可能である必要があります。HVPG測定の技術は専門的な訓練と装置を必要とするため、学術センターや移植センターが肝血球力学実験室を設立し、門脈性高血圧の最先端の診断と管理を促進することは合理的であると考えられます。大容量センターは、年間数百のHVPG測定を行います。当社の経験に基づいて、正確なHVPG測定を行うのに十分な専門知識は、通常、50-100監督されたHVPG測定の後に得られます。

プロトコル

ここで説明するプロトコルは、ウィーン医科大学の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。

1. 準備

1. デジタルX線蛍光法システム(図1A)、モニターシステム(図1B)、プリンタまたは記録ソフトウェアに接続された圧力レコーダーとトランスデューサ(図1C)、および超音波装置(図1D)を搭載したX線を使用した手順専用/承認された専用の部屋を使用してください。また、患者ベンチの隣に無菌作業領域(図1E)のための十分なスペースがあることを確認してください。
2. HVPGの測定によってCSPHのための疑いのある進行した慢性肝疾患(ACLD)の患者を評価する。特に、以下の特徴の1つを有する患者は、HVPG測定を受ける可能性がある:血小板減少症<150 G/L、断断面イメージングに関するポルトシステム的な担保、非選択的ベタブロッカー療法の開始前の胃食道静脈瘤、腹性、および切除が予定されている肝腫瘍。
3. 処置に対して以下の禁忌を使用する:(i)、頸静脈または騎静脈血栓症による血管アクセスの欠如、(ii)臨床的に明らかな出血障害(例えば血管内凝固の播種)、(iii)対側気胸、および(iv)重大な心不整脈。
4. 患者が締め付けられており、手順の目的と潜在的なリスクについて知らされた後、書面によるインフォームド・コンセントを与えたことを確認してください。
5. この手順は全身麻酔なしで行わなければならないことを説明する。しかし、ミダゾラムの低用量(最大0.02mg / kg体重)は、不安な患者に提供される可能性があります。
6. 標準的なモニターシステムを使用して、非侵襲的な動脈血圧測定、パルスオキシメトリー、心電図により患者のバイタルサインを監視します。
7. 無菌生理液を用いて、圧力用トランスデューサセットを圧力袋に入れます。
8. 圧力トランスデューサを校正する(予め調整されていない場合は、測定を開始する前に外部圧力基準に対して較正します。例えば、13.6 cm_H2Oが10mm Hgに等しい水柱を使用して)。
9. 患者の中間軸線を目指して、右心房のレベルにトランスデューサーを置きます。
10. 圧力計器/録音ソフトウェアを準備して、圧力トレースを記録する準備をします。
11. 必要なすべての無菌装置の準備ができていることを確認します ( 資料表を参照)。
12. 患者に患者のベンチで、患者の立場を取るように頼む。
13. オペレータに彼女/彼の手と前腕を洗って消毒してもらいます。
14. 外科用キャップとフェイスマスク、無菌手袋、無菌コートを着用してください。
15. 滅菌テーブルカバーを使用し、中央静脈アクセスに必要な機器のための無菌作業領域を準備する(図2A)。

2. 無菌条件下での中央静脈アクセス

1. 患者に対して、頭を少し左側に回し、右前頸部と横頸部の領域を消毒液で消毒する。
2. 頸動脈三角形の周りの皮膚を覆う無菌タオルを置きます。
3. 適切な内部頸静脈と適切な穿刺部位を識別するために、超音波プローブ(無菌米国のプローブカバーシースで覆われている)を使用してください。
4. 21G針で後の血管アクセスの領域に浸潤し、局所麻酔薬(リドカイン2%、5 mL)を適用する。その後、その完全な効果のために1〜2分待ちます。
5. 中央静脈アクセスに必要なすべての材料を準備します( 材料表を参照)。
6. 7.5 Fカテーテル導入者シースセットの装置を使用して、超音波ガイダンスを使用して右の内側頸静脈に針を置き、セルディンガー技術を使用して針を通してガイドワイヤーを進める(図3A)。
   注:経頸部生検をHVPG測定後に行う必要がある場合は、より大きな直径10 Fの肝臓生検導入者シースセット(余分な18 G針およびガイドワイヤー付き)を使用する必要があります。
7. ブレード11メスを使用してガイドワイヤーに沿って2〜3mmの切開を行い、拡張器を装填した血管アクセスシースの導入を容易にする。
8. 拡張器を装填した血管アクセス経皮シースをガイドワイヤー上の内部頸静脈に挿入します。
9. ガイドワイヤーと血管アクセスシースの拡張剤を取り外します。
10. 血管アクセスシースが安定した血管内位置に残っていることを確認し、血管アクセスシースの注入口を側側側に向けます(図3B)。
    注: 縫合やテーピングは必要ありません。

3. 肝静脈内のバルーンカテーテルの配置

1. バルーンカテーテルを肝静脈に配置するために必要なすべての材料を準備します(図2B)。
2. バルーンカテーテルをコントラストメディア(色素)で洗い流し、サリン溶液に浸したカテーテル先端で反復的な省略/デフレによってバルーンの完全性を確認します。気泡は発生しません。
   注:X線でのカテーテル自体の可視性に応じて、カテーテルの血管内腔を洗い流すために、単なる無菌生理食塩水または希釈染料を使用することもできます。
3. バルーンカテーテルを血管アクセスシースに挿入する前に、滅菌生理液で外側に湿らせてください。
4. 蛍光ガイダンスの下でバルーンカテーテルを下のカバ静脈(IVC)に進めます。バルーンカテーテルの先端を患者の後方に位置合わせし、カテーテルのわずかな回転は、通常、右心房からIVCに進みます。患者に深く吸い込むのを指示することは、場合によっては役に立つかもしれません(図3B)。
5. バルーンカテーテルをIVCから肝静脈に進めます。バルーンカテーテルの先端を右に向けて、肝静脈とIVCの接合部の疑わしい領域に向かって繰り返し動かすことによって、肝静脈へのアクセスを取得してみてください(図3C)。
6. カテーテルが、開放からIVCまでの2〜4cmの距離で自由な肝静脈圧(FHVP)の繰り返し測定を可能にする安定した位置に進み、かつ、くさび状の肝静脈圧(WHVP)を記録するために、肝静脈の内腔の膨張した気球のための十分なスペースを確保する。
7. 膨らませたバルーンに遠位した肝静脈が可視化されるまで、バルーン(気管腔内に約2mLの空気)と造影剤の注入(血管内腔内に約5mL)を膨らませることによって、静脈の十分な閉塞(くさびの位置)を確認する(図3D)。
8. 造影剤のスタシスを観察し、バルーンによる静脈内腔の閉塞が不十分であるか、または静脈と静脈の通信の存在によるコントラスト媒体の洗い流しを除外する。顕著なコントラスト媒体の洗い流しが観察される場合は、バルーンカテーテルの位置を変更してみてください。
9. バルーンを収縮させ、カテーテルの内腔を生理液で洗い流します。

HVPGを評価するための血行力学測定値

1. 注入ラインを使用して、バルーンカテーテルの血管管腔を圧力トランスデューサに接続します。
2. IVCへの肝静脈の開口部からバルーン2-4 cmの先端でFHVPの記録を開始します。曲線の波形は、時間の経過に伴う変化なしに安定している必要があります。
   注: 通常、安定した値は 15 s の後に取得されます。
3. バルーンを膨らませ、時間の経過に伴う変動のない安定した水平線になるまでWHVPの記録を続けます。
   注: 通常、ウェッジ圧力の安定したトレースは、>40 sの後に取得されます。
4. FHVG (>15 s) と WHVP (>40 s) の測定を少なくとも 3 回繰り返して、高品質の測定値を三重に得る (図 3E)。
   注: 単一の FHVP/WHVP 測定値の間に≥2 mm Hg の有意な不一致が見られる場合は、追加の測定値を得る必要があります。咳、移動、または血行力記録の各時点での話など、潜在的なアーティファクトの理由に注意してください。
5. IVCの圧力を、正しい心房圧(RAP)と同様に肝静脈のオシウムのレベルで記録する。
6. 録音を停止します。
7. バルーンカテーテルを取り外します。
8. HVPG(WHVPから差し引いたFHVP)を3つの測定値の平均として計算します。
   注:逐次的に得られたHVPG測定値の間に≥2mm Hgの有意差が指摘される場合は、追加の測定値を得る必要があります。
9. 経頸部生検(ステップ5.1)に進むか、またはカテーテル導入者の外装を内部頸静脈から取り出す。
   注:硬いガイドワイヤーを挿入すると、その後の経頸部肝生検のために同じ肝内位置に達するのに役立ちます。
10. 滅菌ガーゼを用いて少なくとも5分間、内部頸静脈の血管挿入部位の上に圧力をかける。

5. 経頸部肝生検の準備

注:2つの異なる生検方法論は、経二重症肝生検を得るために使用することができる:吸引(ステップ6)またはコア生検(ステップ7)。まず、使用するシステムを決定し、ステップ5.1から5.3に進む前に適切な生検針導入者シースを選択します。あるいは、コアTJBLXセットの針も吸引セットに挿入することができる(注:適切な直径を使用する)、より柔軟なコア生検システムが肝静脈に導入しやすくなる(注:このアプローチはここでは詳細に説明されていない)。

1. それぞれの経頸部肝生検(TJLBX)セット(吸引TJLBX:図4A-B;)コア TJLBX:図 4C;「資料の表」を参照してください。
2. 生検針導入者の鞘を無菌生理的な状態で洗い流すか、あるいは、肝臓生検を経術の場合、より良い視覚化のための造影剤で洗い流す。
3. 生検針導入者の鞘を肝静脈に進めるのは、3.4と同じ技術を用いて行う。
4. 使用する生検セットに応じて、吸引TJBXのステップ6.1またはコアTJBXのステップ7.1に進みます。

6. 経頸部吸引肝生検

1. 10 mLルアーロックシリンジを使用して、吸引TJLBX針を無菌生理食糸で洗い流しますが、吸引を容易にするために注射器に約3mLを残します。
2. バイオプシー針を、針の先端が導入者の鞘の端に達するまで、生検針導入者の鞘を通して穏やかに進める。
   注:針を進めながら、力や速い動きを避けてください。患者に深呼吸をするように頼むと、生検針の進行を容易にするために、IVCと肝静脈の間の角度が減少する。
3. 患者に息を止めてもらいます。
4. 10 mL ルアーロックシリンジを使用して吸引を施し、針を肝臓のパレンチマに進めます。
5. 吸引(負圧)を加えながら針を引っ込みます。
6. 患者に正常に呼吸を続けるようにアドバイスする。
7. 針を取り除き(針入れ者の鞘は除く)、肝臓サンプルを収穫する。
   注:肝臓サンプルは通常、針ではなく注射器に保持されます(図4D)。
8. 十分な肝臓標本が得られるまで、追加の針の通路のためにステップ6.1から6.6を繰り返します。
9. 肝臓カプセルの穿張を排除するために、カテーテル導入者の鞘の上に5〜10 mLのコントラスト培地を注入する。
10. 生検針導入者の鞘を取り除きます。
11. 10 F肝臓生検セット導入者鞘を取り除き、滅菌ガーゼを使用して少なくとも5分間、内部頸静脈の血管挿入部位の上に圧力をかける。

7. 経ジュージラーコア肝生検

1. 撮影機構がロックされるまでグリップを引っ張って、コアTJLBX針をロードします。芯生検針を生検針導入者の鞘を通して、針の先端が導入者の鞘の端に近づくまで穏やかに進める。
   注:針を進めながら、力や速い動きを避けてください。
2. 患者に息を止めてもらいます。
3. 肝臓のパレンチマに針を進めます。
4. 撮影機構の引き金を引いてコア生検を行います。
5. 患者に正常に呼吸を続けるようにアドバイスする。
6. 針を取り除き(針入れ者の鞘は除く)、肝臓サンプルを収穫する。小さな針は肝臓のサンプルを取り除くのに役立つかもしれません(図4D)。
7. 十分な肝臓標本が得られるまで、追加の針の通路のためにステップ7.1から7.6を繰り返します。
8. 5-10 mLのコントラストメディアをカテーテル導入者シースの側ポートに注入し、肝臓カプセルの穿穿を排除します。
9. 生検針導入者の鞘を取り除きます。
10. 10 F肝臓生検セット導入者鞘を取り外し、滅菌ガーゼを用いて約5分間、内部頸静脈の血管挿入部位の上に圧力をかける。

結果

十分に保存された肝機能を有する補償患者(すなわち、腹水や外皮出血などの肝代償不全の既往がない)において、測定されたHVPG値は正常であるか、または非臨床的な門脈性高血圧(HVPG 6-9 mm Hg)の範囲である可能性がある。しかし、補償された患者は、静脈瘤または肝代償不全を発症するリスクの増加を示すCSPH(HVPG≥10mmHg)を発症する可能性がある。順番に、食道または胃静脈瘤を有する患者は?...

ディスカッション

HVPG測定は、かなりのリソースを必要とし、圧力トレースの読み取りに介入スキルと専門知識を持つ個人的な訓練を受けましたが、予後を改善し、治療の決定を導く可能性があり、したがって、パーソナライズされた医療を容易にします。さらに、同じセッションで経頸路を介して肝臓生検標本を安全に入手する機会は、第三次ケアセンターで肝血球力学研究所を実施することに有利なもう一...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system