Criando fístula arteriovenosa radioceálica no antebraço com uma técnica modificada de não-toque

Resumo

Apresentamos uma técnica modificada sem toque (MNTT) para criar uma fístula arteriovenosa radiocebética (RC-AVF) na qual a parede venosa e arterial evitam a devascularização e a artéria radial não se rompe.

Resumo

Fístula arteriovenosa autóloga (AVF) é a principal e melhor opção para obter acesso vascular para tratamento de hemodiálise; outras opções são enxerto arteriovenoso (AVG) e cateterismo venoso central (CVC). A implementação da fístula arteriovenosa autóloga radioceânica (RC-AVF) no antebraço foi preferida entre pacientes com condições vasculares superiores. No entanto, há uma alta taxa de falha precoce da fístula. Entende-se que o método cirúrgico escolhido tem efeito na maturação da fístula. Novos procedimentos cirúrgicos, como desvio da artéria radial e reimplantação (RADAR) foram significativamente melhorados para estenose justa-anastomótica. No entanto, também foram encontrados novos problemas como estenose das artérias e estreitamento da indicação cirúrgica. Neste relatório, apresentamos uma técnica modificada sem toque (MNTT) para criar um RC-AVF, no qual a parede venosa e arterial evita a devascularização e a artéria radial não se rompe.

Introdução

Fístula arteriovenosa autóloga radiocelica (RC-AVF) tem sido considerada a principal e melhor escolha para o acesso vascular em pacientes com hemodiálise1,2. No entanto, a falha precoce em amadurecer continua a ser um grande problema com a criação de RC-AVF3. Diferentes métodos cirúrgicos têm diferentes graus de lesão vascular e afetam a maturação do RC-AVF. Em 1996, ^Souza4 propôs pela primeira vez o uso de uma técnica sem toque (NTT) para separar a grande veia safena no enxerto de bypass da artéria coronária e obteve bons ^{resultados5,6,7}. Horer et ^al.8 foram os primeiros a usar o NTT para construir o RC-AVF. No seguimento de 1 ano, a patency primária foi de 54% e a de patê secundária de 80%. Sadaghianloo et ^al.9 ampliaram ainda mais o conceito de tecnologia sem toque e propuseram a técnica de desvio e reimplantação da artéria radial (RADAR). Esta técnica está associada com estenose menos justta-anastomótica. No entanto, a estenose da artéria de entrada foi mais proeminente com o RADAR. Especulamos que isso pode estar relacionado com a ruptura da artéria radial e a esqueletização da ponta distal da artéria.

Para reduzir ainda mais a lesão nas veias e artérias durante a operação, propusemos uma nova técnica modificada sem toque (MNTT), que melhorou significativamente a taxa de patência e a maturação da ^fístula10. O objetivo desta técnica foi evitar principalmente a desvascularização da parede venosa e arterial e o corte da artéria radial. Após a incisão da pele e do tecido subcutâneo, a veia cefálica e seu tecido adiposo circundante foram vistos abaixo da fáscia superficial. Uma incisão de 8-10 mm de comprimento foi feita na fáscia superficial e na parede da veia cefálica, e a pedícula da artéria radial (incluindo a artéria radial e suas veias que o acompanham) foi isolada de 40-50 mm. A pedáculo da artéria não foi cortada, e o pedículo da artéria radial foi levantado para se aproximar da veia cefálica. Uma incisão de 8-10 mm de comprimento foi feita na artéria. A anastomose foi realizada lado a lado e a veia distal foi ligada para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta (Figura 1).

Avaliamos os vasos sanguíneos pelo ultrassom Doppler antes das cirurgias de 10 casos: não houve estenose na artéria radial e veia cefálica com diâmetro da artéria radial≥ 1,6 mm e diâmetro da veia cefálica≥2 mm. A ecocardiografia mostrou escore ventricular esquerdo >60%, e o paciente não apresentou contraindicações cirúrgicas. Uma distância de <2 cm entre a artéria e a veia foi identificada como o local proposto para a anastomose.

Figura 1. Diagrama esquemático dos tipos de anastomose em AVFs12. a: Cirurgia convencional para um AVF. b: AVF criado usando o NTT. c: AVF criado usando o MNTT e uma anastomose de ponta a ponta funcional. AVF: fístula arteriovenosa; NTT: técnica sem toque. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Protocolo

O MNTT foi conduzido de acordo com o protocolo de pesquisa humana aprovado pelo comitê de ética do Hospital Afiliado da Cidade de Ciência & Tecnologia de Nanjing (IRB2021029).

1. Avaliação pré-operatória

1. Confira o histórico médico: Certifique-se de que os pacientes não tenham anormalidades de coagulação, doença cardíaca valvular, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença da pele, histórico de cateterismo venoso central, histórico de implantação de marca-passo, trauma no pescoço e tórax, ou doenças cirúrgicas.
2. Realizar resultados de exames físicos: Garantir pressão arterial simétrica em ambos os membros superiores, bom pulso arterial, pulsação forte, teste allen ^negativo11, boa distensibilidade venosa após a ligação do torniquete, sem edema ou varizes no membro superior, e sem cicatrizes venosas centrais ou periféricas anteriores.
3. Realize uma avaliação abrangente da vasculatura do antebraço do membro operativo do paciente por ultrassom doppler colorido.

2. Desinfecção e anestesia

1. Coloque o paciente na posição supina com rotação externa e abdução do membro superior operatório.
2. Realize a desinfecção de iodophor de rotina, draping e anestesia de infiltração local com 1% de lidocaína.

3. Exposição superficial de fáscia

1. Faça uma incisão de pele de 4 cm (incisão longitudinal) a uma distância de <2 cm entre a artéria radial e a veia cefálica do antebraço, e certifique-se de que está relativamente perto da veia cefálica.
2. Separe o tecido adiposo subcutâneo usando fórceps hemostáticos curvos para expor a fáscia superficial. Procure a presença da veia cefálica e seus tecidos circundantes abaixo da fáscia superficial (Figura 2a). Não abra a fáscia superficial nesta etapa e não use a faca elétrica para parar o sangramento.

4. Preparação da veia cefálica

1. Certifique-se de que abaixo da fáscia superficial exposta, a veia cefálica (incluindo parte do vasorum vasa) e seu tecido adiposo circundante poderiam ser claramente vistos. Faça dois túneis ao longo da direção perpendicular à veia cefálica. As aberturas do túnel devem estar localizadas > 1 cm de ambos os lados da veia cefálica.
2. Puxe a veia cefálica perto da artéria radial por dois laços de vaso azul que passam pelos túneis em cada extremidade para facilitar a sutura cirúrgica (Figura 2b).

5. Preparação da artéria radial

1. Corte a camada de tecido por camada para expor o pedículo da artéria radial (incluindo a artéria radial e suas veias que acompanham em ambos os lados) na área pulsante da artéria radial que pode ser alcançada com o dedo indicador. Ligate os pequenos ramos da artéria e escolha o pediculo da artéria radial com as fórceps hemostáticas. Disseque o pedículo da artéria radial por cerca de 40-50 mm.
2. Passe as duas alças vermelhas do vaso através de cada extremidade do pedículo da artéria radial. A artéria radial poderia ser puxada para estar mais próxima da veia cefálica para facilitar a sutura cirúrgica (Figura 2c).

6. Abrindo a veia cefálica e a artéria radial

1. Coloque um grampo vascular ao longo do túnel em ambas as extremidades da veia cefálica para bloquear o fluxo sanguíneo da veia cefálica. Coloque um grampo vascular em cada extremidade do pedículo para bloquear o fluxo sanguíneo arterial.
   NOTA: Embora os grampos vasculares tenham sido usados para bloquear o fluxo sanguíneo, o tecido intacto é preservado ao redor da veia cefálica, o que desempenha um papel melhor protetor para os vasos.
2. Puxe as alças vermelhas do vaso para aproximar a pedícula da artéria radial da veia cefálica, e uma incisão é feita na parede lateral correspondente à artéria radial e veia cefálica.
3. Levante a fáscia superficial na veia cefálica suavemente com micro-fórceps e corte a fáscia superficial e a parede da veia cefálica com uma micro-tesoura ou faca afiada. O comprimento da incisão deve ser de cerca de 8-10 mm.
   NOTA: Não toque ou mobilize a veia fora desta incisão.
4. Abra a baia arterial e a parede da artéria radial sucessivamente para fazer uma incisão de 8-10 mm de comprimento com uma faca afiada e uma tesoura microscópica, tomando cuidado para não torcer o vaso. A incisão está na parede lateral da artéria.
   NOTA: Não toque ou mobilize a artéria fora desta incisão.
5. Enxágue suavemente a veia cefálica e a artéria radial com solução salina de heparina (25 UI/mL) para remover qualquer sangue ou coágulos sanguíneos.

7. Anastomose de ponta a ponta funcional

1. Use a sutura de 7,0 fios únicos não absorvíveis para estabelecer anastomose veia-arterial (lado a lado) com a técnica de Kunlin (Figura 2d, e). Sutura a parede posterior do vaso primeiro, e depois sutura a parede anterior do vaso. Puxe os vasos perto uns dos outros para reduzir a tensão vascular.
2. Abra o fluxo sanguíneo e liga a veia distal cefálica para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta (Figura 2f).
3. Certifique-se de que nenhum sangramento óbvio seja detectado no campo cirúrgico e use uma sutura de colchão para incisão cirúrgica.

Figura 2. Passos cirúrgicos da técnica modificada sem toque. a: Exposição da veia cefálica com o tecido circundante in situ. b: Colocar o laço azul do vaso. c: Exposição da artéria radial e sua veia companheira. d: Uma anastomose lado a lado usando a técnica de Kunlin. e: Anastomosed a parede posterior do vaso. f: A veia cefálica distal foi ligatada para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Desde janeiro de 2021, aplicamos a técnica MNTT em 10 pacientes para a construção da AVF. Sete dos 10 pacientes estão em diálise.

Nenhum dos pacientes teve febre ou infecção após a cirurgia. O exame físico da veia cefálica nas semanas 4 e 8 mostrou dilatação significativa. Fístula pode ser um tremor palpável com murmúrio alto. A ultrassonografia doppler mostrou dilatação óbvia da veia cefálica e artéria radial. O espectro de fluxo sanguíneo da veia cefálica a 1,5 cm de di...

Discussão

Estenose venosa justa-anastomótica é um dos principais fatores que afetam o amadurecimento do ^AVF5. Sabe-se que está intimamente relacionada à hiperplasia intimal13,14,15. No entanto, as estratégias de prevenção para hiperplasia intimal ainda são limitadas. Procedimentos cirúrgicos ^{modificados16}, como o RADAR, mostraram-se com estenose juxta-anastomótica menos venosa, aum...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curved hemostatic forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZH131R/RN
Dissecting Forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZDO25R/RN
Electrotome	Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd.	TY21205812
Eyelld Retractor	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	Z014602T
Lidocaine	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd.	1B200612104
Halsey needleholder	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZM208R/RN
Micro forceops	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZD275RN/T
Micro needle holder forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF2618RB/T
Micro scissors	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF022T
Micro vessel knife	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF1549RN
Non-absorbable suture 3-0	Ethicon,LLC	SA84G
Poly propylene 7-0	Ethicon,LLC	PDB601
Sharp blade	Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd.	TY21232001
scalpel handle	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory	J11030
Syringe with needle (5ml)	BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd	2006116
Triangle needle	Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd	7X17
Vessel clamp	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF220RN
Vessel loop	Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd	EM-SR1