Esecuzione dell'elettrococleografia intraccleale durante l'impianto cocleare

Riepilogo

L'elettrococleografia (ECochG) misura i potenziali dell'orecchio interno generati in risposta alla stimolazione acustica. Nei candidati all'impianto cocleare (CI), tali potenziali dell'orecchio interno possono essere misurati direttamente con gli elettrodi dell'impianto. In questo video, spieghiamo sistematicamente come eseguire registrazioni ECochG durante la chirurgia CI.

Abstract

L'elettrococleografia (ECochG) misura i potenziali dell'orecchio interno generati in risposta alla stimolazione acustica dell'orecchio. Questi potenziali riflettono la funzione residua della coclea. Nei candidati all'impianto cocleare con udito residuo, l'elettrodo implantare può misurare direttamente le risposte ECochG durante il processo di impianto. Vari autori hanno descritto la capacità di monitorare la funzione dell'orecchio interno mediante misurazioni ECochG continue durante l'intervento chirurgico. La misurazione dei segnali ECochG durante l'intervento chirurgico non è banale. Non ci sono segnali interpretabili fino al 20% dei casi. Per una registrazione di successo, si consiglia una procedura standardizzata per ottenere la massima affidabilità di misurazione ed evitare possibili insidie. Pertanto, la collaborazione senza soluzione di continuità tra il chirurgo CI e il tecnico CI è fondamentale. Questo video consiste in una panoramica della configurazione del sistema e in una procedura graduale di esecuzione di misurazioni ECochG intraccolari durante la chirurgia CI. Mostra i ruoli del chirurgo e del tecnico CI nel processo e come è resa possibile una collaborazione fluida tra i due.

Introduzione

Negli ultimi anni, l'indicazione per gli impianti cocleari è cambiata considerevolmente. In passato, l'entità della perdita dell'udito nell'audiogramma a tono puro era l'indicazione primaria per un impianto, mentre oggi la comprensione del parlato alla massima amplificazione dell'apparecchio acustico è il fattore decisivo. Ciò ha alterato la popolazione di candidati all'impianto. Sempre più spesso, i pazienti che hanno ancora l'udito residuo naturale (più comunemente nella regione a bassa frequenza) ricevono un CI. Gli studi hanno dimostrato che la funzione residua dovrebbe essere preservata il più possibile durante e dopo l'intervento chirurgico. I pazienti con udito residuo conservato ottengono risultati migliori nei test di intelligibilità del linguaggio, hanno una maggiore consapevolezza spaziale e percepiscono la musica in modo più naturale ^1,2.

In passato, l'impianto atraumatico dipendeva principalmente dalla valutazione del chirurgo e dalla percezione aptica. I potenziali dell'orecchio interno misurati intraoperatoriamente (ad esempio, ECochG) stanno guadagnando sempre più interesse nel monitoraggio della funzione dell'orecchio interno 3,4,5,6. Possono fornire al chirurgo ulteriori informazioni sul funzionamento dell'orecchio interno durante e dopo l'intervento chirurgico. ECochG è un termine generico per i segnali elettrofisiologici generati dalla coclea in risposta alla stimolazione acustica. Esistono quattro diverse componenti del segnale, che possono essere misurate a seconda della loro origine; la microfonia cocleare (CM) è la componente di segnale più grande e stabile ed è quindi utilizzata come variabile chiave in molti studi. L'origine di questo componente del segnale è prevalentemente nelle cellule ciliate esterne. Altri componenti del segnale sono il nervo uditivo neurofonico (ANN, una risposta neurale precoce), il potenziale d'azione composto (CAP, una risposta neurale precoce) e il potenziale sommatore (una risposta delle cellule ciliate).

Il decorso del segnale ECochG durante il processo di impianto fornisce informazioni sullo stato dell'orecchio interno; i cambiamenti nel segnale ECochG intraoperatorio possono essere correlati con la funzione residua postoperatoria dell'orecchio interno 3,4,7,8,9. La misurazione dei segnali ECochG non è banale. Nessun segnale interpretabile può essere derivato fino al 20% dei casi^10,11. Da un lato, ci sono fattori specifici del paziente (cioè l'assenza di cellule ciliate funzionanti) che influenzano le registrazioni. D'altra parte, numerosi fattori tecnici e operativi specifici contribuiscono al successo di una misurazione. Pertanto, l'udito residuo non può da solo spiegare il tasso di successo di ECochG. Per registrare i dati nel modo più affidabile possibile, è importante una procedura standardizzata per queste misurazioni. Ciò previene le distribuzioni errate e facilita l'interpretazione dei dati intraoperatori.

Non esiste un chiaro consenso su una soglia uditiva richiesta. Nella nostra esperienza, i segnali riproducibili possono essere ottenuti in pazienti con una soglia uditiva fino a 100 dB di perdita dell'udito (HL). Questo risultato è stato confermato da altri autori¹². Altri gruppi di ricerca eseguono misurazioni ECochG con una media del tono puro (PTA) tra 80 e 85 dB o meglio 3,5,6,8,13,14. Questo video mostra la configurazione del sistema e una procedura graduale per eseguire con successo misurazioni ECochG intraochlear durante la chirurgia CI.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con le linee guida istituzionali (Basec ID 2019-01578). Il video mostra la registrazione delle misurazioni ECochG con un impianto MED-EL. L'hardware, il software, la configurazione del sistema e l'implementazione intraoperatoria necessari possono variare a seconda del produttore. Tuttavia, la sequenza cronologica e le fasi di misurazione sono indipendenti dal marchio. Se necessario, verranno fornite ulteriori informazioni per i sistemi Advanced Bionics (AB) e Cochlear. La descrizione del teatro è data dal punto di vista del chirurgo.

1. Prima dell'intervento chirurgico

1. Indicazione
   1. Eseguire misurazioni ECochG in pazienti in cui la conservazione dell'udito è l'obiettivo.
   2. Il nostro protocollo è il seguente: Stimolare con un tono puro di 500 Hz, 30 dB sopra la soglia uditiva con un livello minimo di 100 dB HL e un livello massimo di 120 dB HL. Garantire quanto segue: uno stimolo acustico della durata di 8 ms, la finestra di misurazione di 10 ms di lunghezza per la registrazione dei potenziali ECochG a partire da 1 ms dopo lo stimolo acustico e la ripetizione della misurazione impostata su 100 iterazioni.
      NOTA: A seconda del test dell'udito preoperatorio, possono essere utilizzate anche altre frequenze (ad esempio, 250 e 1000 Hz)^8,14. Gli stimoli inferiori a 1000 Hz sono preferiti per evitare di attraversare la corrispondente regione di frequenza intraclocale tonotopica (con conseguente calo non traumatico dell'ampiezza del segnale). Versioni software più recenti consentono la misurazione sincrona in tempo reale di diverse frequenze¹⁵.
2. Pulire accuratamente il condotto uditivo del paziente. Controlla il timpano.
   NOTA: l'ostruzione di cerume, liquidi o detriti potrebbe influire sulla trasmissione del suono durante ECochG¹⁰. Il timpano deve essere intatto senza alcun segno di infezione.
3. Valutare la somministrazione preoperatoria di steroidi. Presso la nostra istituzione, usiamo metilprednisolone 125 mg, somministrato per via endovenosa, 6 ore prima dell'inizio dell'intervento chirurgico.
   NOTA: Il desametasone può anche essere usato come parte della pratica clinica standard, sia il giorno prima che all'induzione dell'anestesia^16,17.

2. Preparazione in teatro

1. Controllare l'hardware e il software necessari per le misurazioni ECochG. Vedere la Tabella 1 per i requisiti hardware e software per i diversi produttori.
2. Chiedi all'ingegnere di controllare il funzionamento senza soluzione di continuità di hardware e software.
   NOTA: si consiglia la seguente configurazione della stanza: l'ingegnere si posiziona di fronte al chirurgo. In questo modo, può monitorare bene il processo di misurazione e dare un feedback diretto al chirurgo (Figura 1).
3. Posizionare la testa del paziente in modo che il segmento mastoideo del nervo facciale corra approssimativamente orizzontale.
   NOTA: Il collo è quindi leggermente retratto e la parte superiore del corpo in una posizione Trendelenburg inversa. Inoltre, il collo è leggermente inclinato e la testa ruotata verso il lato non operato per dare il massimo accesso al chirurgo.
4. Radere i capelli nella regione retro-auricolare (circa 3 cm).
5. Installare il monitoraggio del nervo facciale.
6. Disinfettare il sito chirurgico e coprirlo con tende sterili.
   NOTA: è importante che il canale uditivo sia incluso in questo passaggio. Inoltre, è importante che il coperchio sia il più sottile possibile nell'area della posizione della bobina del ricevitore pianificata (per evitare problemi di connessione tra la bobina trasmittente e ricevente). Per questo motivo, scegli tende sottili e posiziona il sacchetto di fluido il più in basso possibile (Figura 2).

3. Per iniziare

1. Contrassegnare la posizione del processore, l'impianto e l'incisione cutanea.
2. Iniettare l'anestesia locale (mepivacaina con 1:200.000 epinefrina).
3. Controllare il condotto uditivo e pulire le tracce di soluzione disinfettante. Controlla il timpano.
4. Inserire l'auricolare sterile, collegato a un tubo sonoro sterile, in profondità nel canale esterno.
   NOTA: questo passaggio è importante perché lo spostamento dell'auricolare porta a cali significativi della pressione sonora presentata¹⁰.
5. Posizionare un grande tampone nella concha dell'orecchio operato e inclinare l'orecchio in avanti. Fissare il lobo dell'orecchio (compresi l'auricolare, il tubo sonoro e il tampone) con un foglio adesivo trasparente.
   NOTA: Questa tecnica evita una forte deformazione dell'auricolare e del tubo sonoro, nonché lo spostamento dell'auricolare, che può portare all'attenuazione del segnale presentato. Inoltre, il fluido di irrigazione e il sangue non possono più entrare nel canale uditivo esterno.
6. Prima di collegare il tubo sonoro al trasduttore non sterile, chiedere all'ingegnere di verificare il funzionamento dell'uscita acustica.
7. Collegare il tubo sonoro al trasduttore sonoro non sterile gestito dall'ingegnere. Coprire la parte non sterile con una coperta sterile. Assicurarsi che le parti della trasmissione del suono siano prive di tensione.

4. Chirurgia implantare

1. Incidere la pelle fino alla fascia temporale. Fai un'incisione offset (5-10 mm anteriormente) del periostio in modo pigro S¹⁸. Seziona il periostio dall'osso e visualizza il condotto uditivo osseo e la colonna vertebrale di Henle per l'orientamento. Controllare lo spessore del tessuto molle sopra la futura bobina ricevente e assottigliarlo secondo le raccomandazioni del produttore, se necessario.
   NOTA: L'incisione deve essere abbastanza grande da mostrare il piano mastoideo e ospitare l'alloggiamento dell'impianto in un piano subperiostale stretto sotto il muscolo temporale.
2. Raccogliere un pezzo di grasso dermico grande 5 mm x 5 mm per sigillare la timpanotomia posteriore e 2-3 piccoli pezzi (1 mm x 1 mm) di periostio per sigillare il punto di ingresso dell'elettrodo nell'orecchio interno in un secondo momento.
3. Posizionare i riavvolgitori della ferita.
   NOTA: Assicurarsi che il divaricatore non comprometta i tessuti molli del canale uditivo. Ciò può causare lo spostamento dell'auricolare inserito, il che porta all'attenuazione del segnale presentato.
4. Eseguire l'accesso chirurgico all'orecchio medio e interno.
   1. Forare l'osso mastoideo con una sporgenza posteriormente per ospitare l'elettrodo all'interno del mastoide in seguito. Durante questo passaggio, raccogli un po 'di paté di ossa.
   2. Mostra la base cranica laterale e perfora l'osso mastoideo in modo uniforme con il punto più profondo di dissezione sopra l'antro.
   3. Mostra l'antro con il canale semicircolare laterale.
   4. Diluire uniformemente il condotto uditivo osseo fino a quando non si vede il breve processo dell'incus.
   5. Forare l'osso caudale al canale semicircolare laterale verso la punta mastoidea, parallelamente al nervo facciale previsto. Visualizzare il nervo e, se possibile, la chorda tympani.
   6. Accedere all'orecchio medio tramite una timpanotomia posteriore. Esercitare vicino al contrafforte tra il nervo facciale e la corda fino a raggiungere lo spazio dell'orecchio medio.
   7. Controllare la posizione delle strutture dell'orecchio medio visibili (ad esempio, il tendine stapedius). Assicurarsi che la catena ossiculare rimanga intatta.
   8. Ingrandire caudalmente la timpanotomia posteriore fino a visualizzare la nicchia rotonda della finestra.
   9. Ridurre il labbro osseo della nicchia rotonda della finestra fino a quando la finestra rotonda non è vista completamente.
5. Forare un gradino anteriore nell'area della posizione dell'alloggiamento dell'impianto pianificata. Verificare che il gradino sia di dimensioni sufficienti con l'aiuto di un indicatore del letto implantare. Forare un canale per l'elettrodo.
6. Risciacquare accuratamente il sito chirurgico ed eseguire un'emostasi meticolosa. Infine, posizionare un pezzo di spugna di gelatina di 1 cm x 1 cm nell'antro.
   NOTA: Oltre alla gestione chirurgica, è importante che l'anestesista monitori la pressione sanguigna durante tutta la procedura (per ridurre al minimo il sanguinamento; se possibile, la pressione arteriosa sistolica deve essere inferiore a 100 mg Hg). La spugna di gelatina impedirà alle gocce di sangue o al liquido di irrigazione di fluire nell'orecchio medio.
7. Cambiare i guanti e attendere che l'ingegnere passi la bobina stimolante non sterile all'infermiera dello scrub. Istruire l'infermiere a imballare la bobina in un manicotto sterile.

5. Inserimento e misurazioni ECochG

NOTA: A questo punto, la comunicazione tra il chirurgo e l'ingegnere è cruciale.

1. Risciacquare l'impianto e inserirlo nella tasca subperiostale creata in precedenza. Garantire una posizione stabile dell'impianto contro il gradino osseo forato. A seconda del produttore, posizionare l'elettrodo di riferimento separato in una tasca submuscolare anteriore. Controllare che gli elettrodi di terra e di riferimento dell'impianto (sulla parte superiore dell'impianto, proprio sotto la bobina) siano ben coperti di tessuti molli.
2. Posizionare la bobina di stimolazione sopra il magnete della bobina ricevente. Ruotare la bobina trasmittente di 180° avanti e indietro per allineare i magneti compatibili con MR. Attendere che l'ingegnere misuri la connessione wireless (controllo dell'accoppiamento). Quando la connessione è al 100%, fissare la bobina trasmittente con un foglio adesivo per assicurarsi che le bobine non si spostino durante l'impianto.
3. Ispezionare nuovamente l'orecchio medio. Assicurarsi che lo spazio dell'orecchio medio sia pieno d'aria. Aprire con attenzione la membrana rotonda della finestra. Assicurarsi che l'apertura sia sufficientemente grande e non aspirare accidentalmente la perilinfa.
4. Inserire il primo elettrodo nella finestra rotonda. Se applicabile e a seconda del produttore, condizionare l'elettrodo. Ora, attendi che l'ingegnere esegua un controllo dell'impedenza.
   NOTA: i valori di impedenza sono specifici del produttore. Come guida approssimativa, l'impedenza dovrebbe essere inferiore a 10 kΩ.
5. Inserire l'elettrodo lentamente seguendo attentamente le tecniche di conservazione dell'udito¹⁹. Tenere informato il tecnico sui progressi (ad esempio, marcatori, numero di elettrodi nella coclea) durante l'inserimento. Istruire inoltre il tecnico a registrare e comunicare chiaramente i potenziali ECochG, i) se c'è un segnale (più comunemente un segnale CM), ii) come si evolve il segnale e iii) se ci sono bruschi cambiamenti di segnale.
   1. Con un impianto MED-EL, eseguire la procedura graduale descritta in precedenza⁷.
      1. Ith il software standard, utilizzare la polarità di condensazione con una finestra di registrazione di 9,6 ms. Impostare il ritardo di misurazione su 1 ms ed eseguire 100 iterazioni.
      2. Inserire l'elettrodo lentamente e interrompere il processo di inserimento dopo ogni secondo o terzo elettrodo (aumentare il numero di registrazioni verso la fine).
      3. Eseguire una misurazione ECochG mantenendo l'array di elettrodi in posizione. Istruire l'ingegnere a comunicare non appena la misurazione è completa. Ripetere ECochG fino a raggiungere un inserimento completo.
      NOTA: Dall'accettazione del nostro articolo, MED-EL ha rilasciato un nuovo software (versione software di ricerca: Maestro con Dataman Acoustic Stimulator v3.0) che consente misurazioni intraoperatorie continue. Nel nostro video dimostrativo, usiamo questa versione più recente. Con l'aggiornamento del software, l'inserimento graduale dell'elettrodo non è più necessario per eseguire la registrazione ECochG intraoperatoria.
   2. Con impianti AB o cocleari, registrare i potenziali ECochG con polarità alternate mentre l'elettrodo viene spostato/inserito ^8,20. Comunicare i punti di riferimento visibili all'ingegnere (ad esempio, viene raggiunto il primo marcatore implantare).
6. In caso di perdita di ampiezza del segnale ECochG, ritrarre leggermente l'elettrodo e ripetere la misurazione²¹.
7. Dopo l'inserimento completo, chiedi all'ingegnere di continuare a registrare ECochG. Comunicare ogni fase chirurgica (ad esempio, sigillatura della nicchia rotonda della finestra).
8. Drappeggiare l'elettrodo all'interno della cavità mastoidea. Sigillare la finestra rotonda con piccoli pezzi del grasso precedentemente raccolto. Stabilizzare l'elettrodo all'interno della timpanotomia posteriore con un pezzo più grande di fascia o periostio. Incorporare l'elettrodo nel canale osseo con un po 'di paté osseo.
9. Chiedere all'ingegnere di verificare l'integrità dell'impianto (impedenza e potenziali d'azione composti evocati elettricamente). Continua con le registrazioni ECochG postinsertion in seguito.
10. Chiudere la ferita a strati (strato periostale, strato sottocutaneo, pelle).
11. Rimuovere il tubo sonoro e l'auricolare; verificare la presenza di possibili attorcigliamenti o dislodgment. Infine, controlla il timpano.

Risultati

Per le misurazioni ECochG durante l'impianto cocleare, una procedura standardizzata è importante per ottenere la massima riproducibilità possibile dei segnali. Qui, viene proposta una configurazione in cui il chirurgo e l'ingegnere siedono l'uno di fronte all'altro per facilitare la comunicazione (Figura 1). Quando si imposta il sistema, è importante che vi sia una trasmissione dello stimolo senza ostacoli. Ad esempio, il condotto uditivo deve essere completamente pulito e chiaro; l'auricolare deve sedersi in profondità nel condotto uditivo; l'auricolare e il tubo sonoro non sono attorcigliati; il tubo sonoro deve scorrere visibilmente sul coperchio sterile ed essere accessibile durante l'intervento chirurgico; il riavvolgitore non influisce sul condotto uditivo e un'emostasi approfondita deve essere eseguita prima del processo di inserimento per garantire uno spazio dell'orecchio medio pieno d'aria. Inoltre, una connessione stabile tra le bobine trasmittenti e riceventi è importante per evitare interruzioni durante il processo di inserimento. Pertanto, i teli sterili devono essere il più sottili possibile (Figura 2), lo spessore della pelle deve essere controllato all'inizio dell'intervento chirurgico e i due magneti devono essere allineati. Inoltre, quando si avvia la misurazione ECochG, l'alloggiamento dell'impianto deve essere coperto da tessuti molli e l'impedenza deve essere controllata prima di continuare con l'inserimento.

Utilizzando questo protocollo di misurazione, abbiamo eseguito misurazioni con 12 pazienti (Tabella 2). Questi pazienti avevano una soglia uditiva massima di 100 dB HL a 500 Hz. Nel calcolo del PTA, la media delle soglie uditive è stata presa a 125 Hz, 250 Hz e 500 Hz. Le registrazioni ECochG sono state eseguite utilizzando uno stimolo acustico a 500 Hz, polarità di condensazione e 30 dB al di sopra della soglia uditiva individuale (minimo 100 dB HL, massimo 120 dB HL). Lo stimolo acustico aveva una durata di 8 ms, con un tempo di salita/discesa di 2 ms ogni²². In totale, sono state prese 100 registrazioni in ciascun caso. Per l'elaborazione del segnale, l'attenzione si è concentrata sui segnali microfonici cocleari utilizzando Python. Innanzitutto, abbiamo applicato il filtro passa-banda (Butterworth, 4 ° ordine,^passaggio di banda 100 Hz-3 kHz) in modalità avanti-indietro. Infine, una risposta ECochG è stata considerata valida se il rapporto segnale-rumore (SNR) era maggiore di uno. L'SNR è stato calcolato utilizzando il metodo di media ±²³. La stima SNR fluttua a causa del piccolo numero di epoche. Pertanto, il calcolo SNR viene ripetuto 1000 volte con suddivisioni casuali per ottenere una stima robusta. Le misure di esempio sono mostrate nella Figura 3: l'ampiezza del segnale ECochG aumenta con il suo massimo all'elettrodo 9. Il modello di picco medio può essere confermato nelle misurazioni post-ininerzione (elettrodo completamente inserito). Considerando questi risultati, il modello di picco medio è stato misurato in 8 soggetti su 12. Altri hanno mostrato un picco apicale (soggetti 1, 4, 6) o un picco iniziale (soggetto 3)

Figura 1: Configurazione della sala operatoria. Qui, viene proposta una configurazione in cui il chirurgo e l'ingegnere siedono l'uno di fronte all'altro per facilitare la comunicazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Drappeggio prima dell'intervento chirurgico. Bisogna fare attenzione a garantire che vi sia una connessione stabile tra le bobine trasmittenti e riceventi. (A) Tende sottili e sterili e (B) il sacchetto di fluido posizionato il più in basso possibile accorciano la distanza tra le due bobine. In questo modo, è possibile ottenere una buona connessione con l'impianto. (C) Il padiglione auricolare deve trovarsi in profondità nel condotto uditivo. (D) L'uso di un grande tampone evita una forte deformazione dell'auricolare e del tubo sonoro, nonché lo spostamento dell'auricolare. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Misurazioni intraoperatorie di ECochG. Vengono mostrate tracce di ECochG durante (A) e dopo (B) inserimento dell'elettrodo. Si prega di notare che la numerazione degli elettrodi per A e B inizia alle estremità opposte. (A) misura la punta dell'elettrodo e conta il numero di elettrodi inseriti nella coclea. (B) indica gli elettrodi di misura, a partire dall'elettrodo a punta come numero uno. Sotto (C), immagine scattata durante il processo di impianto con sei elettrodi inseriti. Abbreviazioni: ECochG = elettrococleografia; ampl = ampiezza; el = elettrodo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

	Ab	Cocleare	Med-El
Computer	Tablet AIM	Arbitrario	Arbitrario
Software	OMSuite	Piattaforma di ricerca cocleare	Maestro
Interfaccia implantare	Processore audio, cavo bobina	Processore audio, cavo bobina	Cavo bobina
Connessione all'interfaccia	Cavo di programmazione	Pod di programmazione cocleare, cavo di programmazione, USB	MAXInterface, USB
Stimolazione acustica	Trasduttore AIM	Trasduttore Cocleare	Generatore di forme d'onda arbitrarie, Trasduttore Etimotico, cavo trigger
Tubo sonoro	Costume	Etimologia	Etimologia
Auricolare	Costume	Etimologia	Etimologia

Tabella 1: Hardware e software necessari per le registrazioni ECochG di tre diversi produttori. Abbreviazione: ECochG = elettrococleografia.

Oggetto	Elettrodo (ec inserito)	Accesso cocleare	Pre PT a 500 Hz (dB HL)	Pre PTA (dB HL)	Post PT a 500 Hz (dB HL)	Pta postale (dB HL)	IOS SNR	Iec	SNR finale
0	Flex 28 (11)	Rw	100	80	115	101.7	8.68	10	2.32
1	Flex 28 (12)	Rw	65	46.7	85	68.3	1.22	12	1.22
2	Flex 28 (12)	Rw	65	56.7	110	98.3	2.27	9	0.77
3	Flex 28 (12)	Rw	100	91.7	110	106.7	1.35	1	0.95
4	Flex 28 (12)	Rw	100	100	125	111.7	1.78	12	1.78
5	Flex 24 (11)	c	70	58.3	125	111.7	3.42	9	0.91
6	Flex 28 (12)	Rw	80	45	110	91.7	22.9	12	22.9
7	Flex 28 (12)	Rw	55	53.3	125	111.7	2.9	6	1.43
8	Flex 28 (12)	Rw	70	70	105	80	2.87	6	1.44
9	Flex 28 (12)	Rw	55	40	105	68.3	37.8	9	5.3
10	Flex 28 (11)	Rw	65	58.3	100	90	29.14	9	13.5
11	Flex 28 (12)	Rw	80	78.3	100	85	3.83	6	1.89

Tabella 2: Registrazioni ECochG durante l'intervento chirurgico CI in 12 soggetti. Registrazioni ECochG durante l'intervento chirurgico CI in 12 soggetti. IOS SNR visualizza l'SNR massimo del segnale microfonico cocleare raggiunto durante l'inserimento. IEC mostra a quanti elettrodi inseriti è stato raggiunto questo SNR massimo. L'SNR finale mostra l'ampiezza CM dell'elettrodo completamente inserito nella posizione più apicale. Abbreviazioni: ECochG = elettrococleografia; CI = impianto cocleare; rw = finestra rotonda; C = cocleostomia; IEC = contatti elettrodo inseriti; IOS = segnale intraoperatorio; apicale = elettrodo più apicale; pre = preoperatorio; post = postoperatorio (4 settimane); PT = soglia di tono puro; PTA = media del tono puro; SNR = rapporto segnale/rumore.

Discussione

Le misurazioni ECochG sono uno strumento promettente per monitorare la funzione dell'orecchio interno durante l'impianto. Questi potenziali elettrofisiologici completano la valutazione e la percezione tattile del chirurgo. Tuttavia, va notato che la misurazione non è banale e ha molte fonti di errore. Per aumentare l'affidabilità della misurazione, è essenziale una procedura standardizzata. Questa è la chiave per un'interpretazione accurata dei segnali.

Una buona comunicazione tra il chirurgo e l'ingegnere durante l'intero intervento è particolarmente importante. Inoltre, la configurazione del sistema deve garantire una trasmissione senza ostacoli dello stimolo acustico e un accoppiamento buono e stabile della bobina trasmittente e ricevente. In un precedente articolo, abbiamo sviluppato un protocollo di misurazione standardizzato per le registrazioni ECochG durante la chirurgia implantare¹⁰. Finora, applicando questo protocollo, abbiamo registrato 12 misurazioni intraoperatorie ricevendo impianti MED-EL.

Se l'impedenza è bassa, avviare la misurazione ECochG. Se l'impedenza è elevata, i) sciacquare la tasca dell'impianto con soluzione salina, ii) assicurarsi che l'elettrodo di terra sia ben coperto dai tessuti molli, iii) assicurarsi che la punta dell'elettrodo sia in buon contatto con il liquido perilinfatico. Se l'impedenza rimane elevata, ripetere una misura di impedenza con il secondo o il terzo elettrodo o inserire l'elettrodo leggermente più in profondità nella coclea.

Se le cadute del segnale ECochG si verificano durante l'inserimento dell'elettrodo (di solito misurate dall'ampiezza CM), prove preliminari suggeriscono che la risposta chirurgica può influenzare la funzione dell'orecchio interno. Uno studio randomizzato ha dimostrato che quando l'ampiezza del CM diminuiva del 30% o più (correlata all'ampiezza massima iniziale), un leggero ritiro dell'elettrodo determinava un miglioramento significativo dell'udito residuo postoperatorio²¹. Tuttavia, la definizione di una goccia dannosa non è chiara; un'altra pubblicazione ha riportato una diminuzione del CM del 61% (o più) a una pendenza di 0,2 μV / s (o più) per essere significativa⁹. Un calo delle risposte ECochG può anche essere dovuto ad altre cause, come l'interazione di diversi generatori di segnale, il passaggio della gamma di 500 Hz all'interno della coclea o il contatto della membrana basilare con l'array di elettrodi ^6,24.

Si può concludere che un numero crescente di candidati CI ha un'audizione residua sostanziale. In questa coorte, è essenziale preservare la componente acustica durante e dopo l'intervento chirurgico CI. Le registrazioni ECochG hanno il potenziale per fornire un feedback oggettivo al chirurgo durante il processo di impianto. Tuttavia, siamo solo all'inizio di essere in grado di correlare i cambiamenti delle registrazioni ECochG alla funzione dell'orecchio interno e abbiamo bisogno di migliorare la nostra conoscenza e comprensione della conservazione dell'udito di successo. Le registrazioni ECochG svolgeranno quindi un ruolo importante, integrate da altre misurazioni dell'orecchio interno. L'obiettivo sarà quello di avere uno strumento di misurazione oggettivato che consentirà la conservazione della funzione residua dell'orecchio interno nella maggior parte dei destinatari dell'impianto.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
MED-EL
Arbitrary waveform generator	Dataman, UK	Dataman 531 series
Foam eartip	Etymotic, USA	ER3-14
Gelfoam	Pfizer, USA
Implant software	MED-EL, Austria	Maestro 8.03 AS
Interface	MED-EL, Austria	MAX Programming Interface
Max Coil S	MED-EL, Austria
Python	Python Software Foundation, USA	v 03.08.2008
Software package Numpy	Python Software Foundation, USA	v. 1.19.2
Software package Scipy	Python Software Foundation, USA	v. 1.6.2
Software package Sklearn	Python Software Foundation, USA	v. 0.24.2
Sterile sleeve	Pharma-Sept Medical Products, Israel		Hand Piece Cover
Sterile sound tube	Etymotic, USA	ER3-21
Transducer	Etymotic, USA	ER-3C
Trigger cable BNC male to 3.5 mm male	Neurospec, Switzerland	NS-7345
Cochlear
Cochlear programming pod Interface	Cochlear, Australia
Coil	Cochlear, Australia	Nucleus 900 series
Foam eartip	Etymotic, USA	ER3-14
Naida Q90 Implant software	Cochlear, Australia	v. 1.2	Cochlear Research Platform
Nucleus CP900 Audioprocessor	Cochlear, Australia
Sterile sleeve	Pharma-Sept Medical Products, Israel		Hand Piece Cover
Sterile sound tube	Etymotic, USA	ER3-21
Transducer	Cochlear, Australia	EAC00 series	Power speaker unit
AB
AIM Tablet	AB, USA	CI-6126
AIM Transducer	AB, USA	CI-6129
Audioprocessor	AB, USA	CI-5280-150
Eartip	AB, USA	AIM Custom
Naida Coil	AB, USA	CI-5315
Naida Coil cable	AB, USA	CI-5415-206
ONSuite Implant software	AB, USA	SoundWave 3.2
Sterile sound tube	AB, USA	AIM Custom