סגירת פורום פטנטים (PFO): רצף התערבות

Summary

סגירת פטנט foramen ovale (PFO) היא התערבות מבוססת קטטר למניעת שבץ הקשור ל- PFO. מכשיר החסימה PFO מתקדם דרך וריד הירך ונפרס על פני המחיצה הבין-פרוזדורית באמצעות אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE) והנחיה פלואורוסקופית. הפרוטוקול הבא מספק מדריך שלב אחר שלב להתערבות בסגירת PFO באמצעות התקן דיסק כפול.

Abstract

פטנט foramen ovale (PFO) נמשך בכרבע מהאנשים והוא המקור לעד 25% מכלל השבץ האיסכמי, במיוחד שבץ מוחי בקרב מבוגרים צעירים. PFO ניתן לאבחן בקלות על ידי ניגודיות transthoracic ו / או אקוקרדיוגרפיה transesophageal. סגירה התערבותית של ה- PFO דרך וריד הירך היא הליך קרדיולוגי נפוץ מכיוון שמספר ניסויים הוכיחו את עליונותה של סגירת PFO על פני טיפול רפואי סטנדרטי בחולים עם PFO ואשר חוו שבץ פוסט-איסכמי, לבבי או קריפטוגני. המסמך והווידאו הנוכחיים מראים את הליך סגירת PFO באופן שלב אחר שלב.

Introduction

ה- foramen ovale הוא שריד מהתפתחות הלב האמבריולוגית שבדרך כלל נסגרת תוך מספר שנים לאחר הלידה¹. בעבר, PFO (patent foramen ovale) נמצא ב-27.3% מהמקרים במחקר נתיחה שלאחר המוות של 965 לבבות תקינים² וב-25.6% מתוך 581 נבדקים במחקר אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE)³. אין הבדלים משמעותיים ביחס למין או גזע/מוצא אתני ^2,3,4, ונתוני נתיחה לאחר המוות מראים כי קוטר ה-PFO במבוגרים נע בין 1 מ"מ ל-19 מ"מ (ממוצע: ^4.9 מ"מ) ועולה עם גיל 5.

בעד 25% מכלל מקרי השבץ האיסכמי, לא ניתן לייחס את הסיבה לגורמים ברורים כגון טרשת עורקים של כלי דם גדולים, מחלת עורקים קטנים או תסחיף לב למרות הערכה נרחבת של כלי דם, סרולוגיים ולבביים, ומכאן הכינוי "שבץ קריפטוגני"^6,7. נדידת פקקת ורידית, דרך PFO לתוך מחזור הדם העורקי, הוכחה כגורם אפשרי לשבץ במספר מחקרים וגם על ידי הדמיה של פקקת במעבר ^8,9. PFO ניתן לאבחן עם אקוקרדיוגרפיה ניגודיות transthoracic כאשר ניגוד מופיע באטריום השמאלי של הלב לאחר מילוי אטריום ימין או בתוך שלושה מחזורי פעימות לב לאחר תמרון Valsalva הסתיים. כאן, ניתן לדרג את השאנט באמצעות מספר הבועות המופיעות באטריום השמאלי: דרגה 1 (פחות מ-5 בועות), דרגה 2 (6-25 בועות), דרגה 3 (25 בועות או יותר) ודרגה 4 (הדמיה של הבועות בחדר הלב כולו)¹⁰. יתר על כן, אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE) נחוצה כדי להעריך את המורפולוגיה הספציפית של PFO (ראה איור 1). ממצאים מסוימים קשורים לשיעור גבוה יותר של אירועים טרומבואמבוליים. PFOs בסיכון גבוה אלה עשויים להיות בעלי גודל גדול, נוכחות של מפרצת פרוזדורים (המוגדרת כטיול של רקמת המחיצה של יותר מ -10 מ"מ ממישור מחיצת הפרוזדורים לאטריום הימני או השמאלי), שסתום אוסטכי גדול, שאנטים ספונטניים משמאל לימין, וניידות יתר של המחיצה במהלך תמרון Valsalva¹¹. מספר ציונים, כגון ציון^{RoPE 12}, נקבעו כדי לקבוע את ההסתברות כי PFO שהתגלה הוא פתוגני. לבסוף, הליך סגירת PFO מומלץ על פי ההנחיות הנוכחיות לחולים עם שבץ קריפטוגני בגיל 16 עד 60 שנים של^{גיל 13}. אינדיקציה נוספת להליך זה היא מיגרנות עמידות לתרופות.

אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית נחשבת לתקן הזהב לאבחון PFO ומשמשת לתכנון פרוצדורלי של סגירת PFO. הליך זה מבוצע באופן מלעורי זעיר פולשני במעבדה סטנדרטית לצנתורי לב באמצעות פלואורוסקופיה, הנחיית TEE וניטור פיזיולוגי. אקוקרדיוגרפיה תוך לבבית (ICE) עשויה להיחשב כחלופה ל- TEE על ידי מפעילים מנוסים¹⁴.

אנו מתארים את הליך סגירת ה-PFO תחת הנחיית TEE והנחיה פלואורוסקופית באמצעות התקן בעל דיסק כפול העשוי מרשת תיל של ניטינול (ניקל טיטניום) (כלומר, ה-PFO occluder)¹⁵, כפי שמתואר באיור 2.

Protocol

הפרוטוקול ופרסום הווידאו אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים האוניברסיטאי יינה. המטופל נתן את הסכמתו לכך שהנתונים האנונימיים שלו יפורסמו למטרות כתבה.

1. ניטור פיזיולוגי

1. לאחר הבאת המטופל לשולחן הניתוחים, יש להקים קו גישה ורידי היקפי ולהתחבר ל-500 סמ"ק של NaCl. לתקן את הידיים והרגליים של המטופל.
2. התחל את מדידות האק"ג, רוויית החמצן ההיקפי והדופק. בצע עיקור של המפשעה הימנית באמצעות תמיסה מבוססת יוד (למשל, תמיסת בטאדין).

2. הכנת הציוד הסטרילי

1. הכינו ציוד סטרילי עם החומרים הנדרשים על ידי עוזר / אחות הצנתר. כסו את אתר הגישה לעצם הירך המעוקר בטיח נייר כסף שקוף.

3. ניקור ורידי, החדרת קטטר ומדידת לחץ עורקים פולשנית

1. הכינו הדרכה קולית בתנאים סטריליים.
2. לספק הרדמה תת עורית עם 10-20 מ"ל של לידוקאין תת עורית מעל הנקב הוורידי של המפשעה. לאחר מכן, לגשת לווריד הירך הימני באמצעות מישוש, הנחיה פלואורוסקופית ו / או אולטרסאונד. הכנס חוט סטנדרטי עם קצה J וצנתר רב תכליתי 5 F לתוך הווריד הנבוב העליון.
3. לבצע ניקוב עורקי של עורק הירך, ולהציג נדן 4F לניטור לחץ. קרדיולוגים התערבותיים רבים עשויים למצוא ניטור לחץ דם לא פולשני אמין בחולים יציבים. לאחר קביעת מדידת לחץ הדם העורקי, התחל את ההרגעה המודעת של המטופל.
4. התחל את ההרגעה המודעת עם midazolam (3-5 מ"ג כמו בולוס) ו propofol (1% בולוס של 0.05-0.01 מ"ל / ק"ג משקל גוף, ואחריו כ 0.25 מ"ל / kg / h).
5. מדוד את הלחץ באטריום הימני. הלחץ הוורידי המרכזי (CVP) צריך להיות בטווח נורמלי סביב 6-12 מ"מ כספית. אם CVP הממוצע הוא מתחת 6 מ"מ כספית, לתת עירוי NaCl עד CVP של 6 מ"מ כספית מינימום הוא הגיע כדי למנוע תסחיף אוויר במהלך ההליך.

4. הרדמה מקומית בלוע והכנסת בדיקת TEE

1. לפני תחילת טשטוש מודע, יש למרוח תרסיס משאבת קסילוקאין (10 מ"ג/נשיפה) בהרדמה מקומית, על אזור הלוע 5-10 פעמים.
2. יש למרוח הגנה מפני נשיכה.
   הערה: הד imager צריך להחיל ג'ל xylocaine על הבדיקה TEE. הצג את הבדיקה בזהירות לתוך הפה של המטופל לאחר היישום של סוכן הרגעה. לחלופין, ניתן להכניס מיקרו בדיקה גם דרך אפו של המטופל.
3. יתר על כן, להעריך השתפכות קרום הלב הקיימת מראש בתצוגה של ארבעה חדרים, ולהגדיר את התצוגה bicaval לכלול את PFO.

5. מעבר חוטים דרך ה- PFO

1. מקדמים חוט J-tip סטנדרטי ואת הצנתר הרב-תכליתי (MP) לאטריום השמאלי (LA) על ידי דחיפה קלה קדימה של החוט, ומניחים אותו בווריד הריאה העליון השמאלי תחת פלואורוסקופיה והנחיית TEE. השג דימות TEE אופטימלי על ידי טאטוא מ-30° ל-110°. מבחינה אנגיוגרפית, ההיטל הקדמי-אחורי משמש בעיקר. קבל תצוגה אלכסונית קדמית שמאלית (LAO) של 45°, מכיוון שפעולה זו עשויה להועיל.

6. יישום הפרין ומדידת לחץ פרוזדורים שמאלי (LAP)

1. לאחר החדרת הצנתר לאטריום השמאלי, יש לבצע הזרקת בולוס של 100 IU הפרין/ק"ג משקל גוף כדי להגיע לזמן קרישה פעיל (ACT) של כ-250 שניות. יש לשלוט ב-ACT לאחר כ-5 דקות על ידי מנתח ACT נקודתי, המשמש כסטנדרט ברוב מעבדות הצנתורים.
2. מדידת לחץ פרוזדורים שמאלי (LAP) באמצעות הצנתר הרב תכליתי. אם הוא מתחת ל-5 מ"מ כספית, יש לתת נוזל IV כדי להגיע ל-LAP ממוצע של 5-10 מ"מ כספית.
   הערה: הסיכון לתסחיף אוויר הקשור לנשימה דרך הצנתר גבוה כאשר הלחץ נמוך מ-5 מ"מ כספית. מדידת ריווי החמצן בבדיקת גז דם היא אופציונלית.

7. התקדמות לתוך לוס אנג'לס

1. מקדמים חוט מנחה נוקשה וארוך עם קצה רך (למשל, Amplatz Super Stiff, אורך של 260 ס"מ) לאורך הצנתר לתוך לוס אנג'לס, ומכוונים לווריד הריאה העליון.

8. גודל בלון מונחה TEE של ה- PFO

הערה: למרות שגודל הבלון נדון באופן קריטי על ידי כמה מומחים, מומלץ להשתמש בבלון גודל כדי לקבוע את גודל ה- PFO בהתאם להוראות השימוש.

1. החליפו את צנתר MP בבלון בגודל 24 מ"מ.
2. מקמו את הבלון על פני ה-PFO, וניפחו אותו בתמיסת NaCl/חומר ניגוד של 0.9% (1:4). השתמש בשתי הקרנות TEE ניצבות (לדוגמה, 45° ו- 135°) למדידת PFO.
3. אשר את הממדים על ידי תמונות אנגיוגרפיה. בשניהם, מדידת זנב הבלון הקטן ביותר היא קריטית.

9. בחירת Occluder

1. השתמש בטבלת מידות כדי לבחור את הגודל והסוג של התקן ה- PFO occluder באמצעות גודל ה- PFO ואורך המחיצה הכולל המוערך על ידי TEE או TTE בהתאם להוראות היצרן.

10. הכנסת מערכת אספקת המכשירים

1. הכינו מכשיר סגירה בגודל מתאים בהתאם להוראות השימוש, ושטפו כראוי כדי למנוע בועות אוויר.
2. מנפחים את בלון המידות ומחליפים אותו בנדן המסירה (למשל, נדן מולינס).
3. הכנס את נדן המשלוח ללוס אנג'לס באמצעות חוט ההנחיה הנוקשה (7 Fr עד 10 Fr בהתאם לגודל המכשיר). לאחר שאיבת הדם, ודא חיבור רטוב עד רטוב בין הנדן למערכת האספקה כדי להבטיח התקדמות ללא בועות אוויר של המכשיר.

11. פריסה של occluder PFO

1. הכנס את המכשיר דרך הנדן באמצעות חיבור רטוב לרטוב.
2. ברגע שהמכשיר גלוי בתוך הנדן, בדוק אם אין בועת אוויר לפני המכשיר (אולי הדמיית cine), ולאחר מכן משוך את המכשיר לאחור כ -2 ס"מ כדי לאשר את החיבור של המכשיר לכבל המסירה.
3. דחפו את המכשיר קדימה לתוך לוס אנג'לס, ומשכו בזהירות את הנדן לאטריום האמצעי-שמאלי (תנועת דחיפה ומשיכה) תחת הנחיית אקו לב, המאפשרת לדיסק בצד שמאל להיפתח. כאן, הנחיית TEE במקום אנגיוגרפיה מספיקה ומומלצת להפחית את מינון הקרינה.
4. משוך את הדיסק בצד שמאל לכיוון המחיצה הבין-פרוזדורית עד שתורגש התנגדות עדינה והדיסק בצד שמאל ייראה על המחיצה על ידי TEE.
5. תחת מתח בדיד, משוך את הנדן עוד יותר בחזרה לאטריום הימני (RA), מה שמוביל להרחבת הדיסק בצד ימין.
6. דחוף את ההתקן בעדינות כנגד המחיצה הבין-פרוזדורית עד שהדיסקים יתחברו.

12. הערכת מיקום המכשיר הנכון

1. הערך את המיקום הנכון של המכשיר עם TEE ואנגיוגרפיה. עם האחרון, מה שנקרא "סימן פקמן" מציין מיקום המכשיר הנכון.
2. בדוק היטב את שולי המכשיר לאיתור אי התאמות ביחס לאבי העורקים או לגג של LA, מה שעלול להוביל לנזקי דחיסה מקומיים. "מבחן משיכה" בדחיפה-משיכה יכול לעזור להראות את יציבות המכשיר. לצד המיקום הנכון של המכשיר, יש לתעד היעדר פערים (דופלר צבע) והשתפכות קרום הלב. יתר על כן, מבנים מוקפים כמו שסתום Eustachian, rete chiari וכו 'לא צריך להיות מופרע על ידי המכשיר.
3. לאחר שמיקום המכשיר נמצא נכון, נתק את כבל המסירה והסר את הנדן.
4. להפסיק את תרופות הרגעה concious ולהסיר את בדיקת אקו.

13. איטום הנקב ותחבושת הלחץ

1. סגור את וריד הירך בתפר סופח מחדש באמצעות תפר דמוי שמונה של חומר הרקמה התת עורית או מכשיר לסגירת כלי דם. השתמש תחבושת לחץ ישיבה הדוקה כדי למנוע דימום מקומי.
2. לאחר הסרת מכשיר ניטור לחץ הדם העורקי, בצע דחיסה ידנית של עורק הירך המשותף או השתמש במכשיר סגירה ואחריו יישום של תחבושת הדוקה.

14. בדיקה וטיפול לאחר התערבות

1. המשך ניטור לא פולשני של לחץ הדם וקצב הלב במשך 24 שעות.
2. לספק הפרין (דרך IV) במשך 24 שעות ביעד זמן תרומבופלסטין חלקי PTT של פי שניים עד שלושה מעל הרמה העליונה של הנורמה.
   הערה: ההנחיות הבינלאומיות ממליצות על טיפול כפול נגד טסיות עד 3 חודשים, ואחריו מונותרפיה ASA עד 9-21 חודשים¹³.

תוצאות

במחקר זה בוצעה בהצלחה סגירה של PFO. ההד החי הצליח להראות את סגירת המחיצה הבין-פרוזדורית ללא שאנט שיורי עם המכשיר המשומש (ראה טבלת חומרים). הבקרה על מיקום המחיצה הבין-פרוזדורית בין הדיסק השמאלי והימני של המכשיר חשובה כדי להבטיח את יציבות המכשיר, וזה נבדק על ידי TEE במספר מישורים לפני ש?...

Discussion

הסגירה ההתערבותית של PFO היא פשוטה יחסית בהשוואה לפרוצדורות אחרות בקרדיולוגיה התערבותית. חשוב לבצע אותו ללא סיבוכים, שכן המטופלים הם ברובם צעירים ואינם חווים תועלת קצרת טווח מההליך בשל אופיו המניעתי, בניגוד לטיפולים שעשויים להציל חיים במהלך אוטם חריף של שריר הלב.

השלבי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc	B. Braun	8728844F	Flush syringe
Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm	Boston Scientific	M001465021	exchange wire
Amplatzer Sizing ballon II 24 mm	Abbott	9-SB-024	sizing
catheter set- Angiodyn Set Uni Jena	B. Braun	6010111-0	cover set
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack	Occlutech	19PFO25DP	various sizes available
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm	Cook Medical	RCFW-9.0-38-75-RB-MTS	delivery sheath
Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1	Boston scientific	H749163911171	atrial septal passage
Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm	Terumo	RS*B40K10MR	arterial blood pressure measurement
Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm	Terumo	RS*B90N10MRD	Device Loading