Fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) : une séquence d’intervention

Résumé

La fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) est une intervention à l’aide d’un cathéter pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux associés au FOP. Le dispositif d’occlusion PFO est avancé dans la veine fémorale et déployé à travers le septum interauriculaire à l’aide d’une échocardiographie transœsophagienne (TEE) et d’un guidage fluoroscopique. Le protocole suivant fournit un guide étape par étape pour l’intervention de fermeture du PFO à l’aide d’un dispositif à double disque.

Résumé

Un foramen ovale perméable (FOP) persiste chez environ un quart des personnes et est à l’origine de jusqu’à 25 % de tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, en particulier les accidents vasculaires cérébraux chez les jeunes adultes. Le FOP peut être facilement diagnostiqué par contraste transthoracique et/ou échocardiographie transœsophagienne. La fermeture interventionnelle du PFO par la veine fémorale est une procédure cardiologique couramment utilisée puisque plusieurs essais ont démontré la supériorité de la fermeture du PFO sur le traitement médical standard chez les patients atteints de PFO et qui ont subi un accident vasculaire cérébral post-ischémique, cardioembolique ou cryptogénique. L’article et la vidéo actuels montrent la procédure de fermeture du PFO étape par étape.

Introduction

Le foramen ovale est un vestige du développement embryologique du cœur qui se referme généralement quelques années après la naissance¹. Auparavant, un foramen ovale perméable (FOP) avait été trouvé dans 27,3 % des cas dans une étude d’autopsie de 965 cœurs normaux² et chez 25,6 % des 581 sujets dans une étude d’échocardiographie transœsophagienne (TEE)³. Il n’y a pas de différences significatives en ce qui concerne le sexe ou la race/l’origine ethnique 2,3,4, et les données d’autopsie montrent que le diamètre du PFO chez les adultes varie de 1 mm à 19 mm (moyenne : ^4,9 mm) et augmente avec l’âge de⁵ ans.

Dans jusqu’à 25 % de tous les cas d’AVC ischémique, la cause ne peut être attribuée à des facteurs clairs tels que l’athérosclérose des gros vaisseaux, la maladie des petites artères ou l’embolie cardiaque, malgré une évaluation vasculaire, sérologique et cardiaque approfondie, d’où la désignation d'« AVC cryptogénique »^6,7. La migration du thrombus veineux, par l’intermédiaire d’un PFO dans la circulation artérielle, a été démontrée comme une cause possible d’accident vasculaire cérébral dans plusieurs études et également par l’imagerie du thrombus en transit ^8,9. Le FOP peut être diagnostiqué par échocardiographie de contraste transthoracique lorsqu’un produit de contraste apparaît dans l’oreillette gauche du cœur après avoir rempli l’oreillette droite ou dans les trois cycles de battements cardiaques suivant la fin de la manœuvre de Valsalva. Ici, le shunt peut être classé en utilisant le nombre de bulles apparaissant dans l’oreillette gauche : Grade 1 (moins de 5 bulles), Grade 2 (6-25 bulles), Grade 3 (25 bulles ou plus) et Grade 4 (visualisation des bulles dans l’ensemble de la cavité cardiaque)¹⁰. De plus, l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) est nécessaire pour évaluer la morphologie spécifique de l’OPP (voir Figure 1). Certains résultats sont associés à un taux plus élevé d’événements thromboemboliques. Ces FOP à haut risque peuvent avoir une grande taille, la présence d’un anévrisme auriculaire (défini comme une excursion du tissu septal de plus de 10 mm du plan du septum auriculaire dans l’oreillette droite ou gauche), une grosse valvule d’Eustache, des shunts spontanés de gauche à droite et une hypermobilité du septum lors de la manœuvre de Valsalva¹¹. Un certain nombre de scores, tels que le score RoPE¹², ont été établis pour déterminer la probabilité qu’un FOP découvert soit pathogène. Enfin, la procédure de fermeture du PFO est recommandée par les lignes directrices actuelles pour les patients ayant subi un AVC cryptogénique entre 16 et 60 ans et¹³ ans. Une autre indication de cette procédure est les migraines résistantes aux médicaments.

L’échocardiographie transœsophagienne est considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic de l’OPP et est utilisée pour la planification de la procédure de fermeture de l’OEP. Cette procédure est réalisée par voie percutanée de manière mini-invasive dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque standard à l’aide de la fluoroscopie, du guidage TEE et de la surveillance physiologique. L’échocardiographie intracardiaque (ICE) peut être considérée comme une alternative à la TEE par les opérateurs expérimentés¹⁴.

Nous décrivons la procédure de fermeture de l’OPF sous guidage TEE et fluoroscopique à l’aide d’un dispositif à double disque fabriqué à partir d’un treillis métallique en Nitinol (nickel-titane) (c’est-à-dire l’occluseur de l’OPP)¹⁵, comme illustré à la figure 2.

Protocole

Le protocole et la publication vidéo ont été approuvés par le comité d’éthique de l’hôpital universitaire d’Iéna. Le patient a donné son accord pour que ses données anonymisées soient publiées à des fins d’article.

1. Surveillance physiologique

1. Après avoir amené le patient à la table d’opération, établissez une ligne d’accès veineux périphérique et connectez-vous à 500 cc de NaCl. Fixez les bras et les jambes du patient.
2. Lancez l’ECG, la saturation périphérique en oxygène et les mesures du pouls. Effectuez la stérilisation de l’aine droite à l’aide d’une solution à base d’iode (par exemple, une solution de bétadine).

2. Préparation des équipements stériles

1. Préparez l’équipement stérile avec le matériel requis par l’aide-cathéter ou l’infirmière. Couvrez le site d’accès fémoral stérilisé avec un pansement transparent.

3. Ponction veineuse, introduction d’un cathéter et mesure invasive de la pression artérielle

1. Préparer le guidage par ultrasons dans des conditions stériles.
2. Administrer une anesthésie sous-cutanée avec 10 à 20 mL de lidocaïne par voie sous-cutanée au-dessus de la ponction veineuse de l’aine. Ensuite, accédez à la veine fémorale droite par palpation, guidage fluoroscopique et/ou échographique. Introduisez un fil standard avec un embout en J et un cathéter polyvalent 5 F dans la veine cave supérieure.
3. Effectuer une ponction artérielle de l’artère fémorale et introduire une gaine 4F pour la surveillance de la pression. De nombreux cardiologues interventionnels peuvent trouver la surveillance non invasive de la pression artérielle fiable chez les patients stables. Une fois la mesure de la pression artérielle établie, commencez la sédation consciente du patient.
4. Commencez la sédation consciente avec du midazolam (3 à 5 mg en bolus) et du propofol (1 % de bolus de 0,05 à 0,01 mL/kg de poids corporel, suivi d’environ 0,25 mL/kg/h).
5. Mesurez la pression dans l’oreillette droite. La pression veineuse centrale (CVP) doit se situer dans une fourchette normale d’environ 6 à 12 mmHg. Si la CVP moyenne est inférieure à 6 mmHg, administrer une perfusion de NaCl jusqu’à ce qu’une CVP minimale de 6 mmHg soit atteinte pour éviter l’embolie gazeuse pendant la procédure.

4. Anesthésie oropharyngée locale et introduction de la sonde TEE

1. Avant le début de la sédation consciente, appliquez une anesthésie locale, un spray pompe à xylocaïne (10 mg / bouffée), sur la région oropharyngée 5 à 10 fois.
2. Appliquez une protection contre les morsures.
   REMARQUE : L’imageur d’écho doit appliquer un gel de xylocaïne sur la sonde TEE. Introduisez soigneusement la sonde dans la bouche du patient après l’application de l’agent sédatif. Alternativement, une micro-sonde peut également être introduite par le nez du patient.
3. De plus, évaluez un éventuel épanchement péricardique préexistant dans une vue à quatre chambres et définissez la vue bicavale pour inclure le PFO.

5. Passage du fil à travers le PFO

1. Faites avancer un fil standard à embout en J et le cathéter polyvalent (MP) dans l’oreillette gauche (LA) en poussant légèrement le fil vers l’avant, et placez-le dans la veine pulmonaire supérieure gauche sous fluoroscopie et guidage TEE. Obtenez une imagerie TEE optimale en balayant de 30° à 110°. En angiographie, la projection antéro-postérieure est principalement utilisée. Obtenez une vue oblique antérieure gauche (AJO) de 45°, car cela peut être utile.

6. Application d’héparine et mesure de la pression auriculaire gauche (LAP)

1. Une fois le cathéter introduit dans l’oreillette gauche, administrer un bolus de 100 UI d’héparine/kg de poids corporel pour atteindre un temps de coagulation activée (ACT) d’environ 250 s. L’ACT doit être contrôlé après environ 5 minutes par un analyseur d’ACT au point d’intervention, qui est utilisé en standard dans la plupart des laboratoires de cathétérisme.
2. Mesurez la pression auriculaire gauche (LAP) à l’aide du cathéter polyvalent. S’il est inférieur à 5 mmHg, administrer du liquide IV pour atteindre un LAP moyen de 5 à 10 mmHg.
   REMARQUE : Le risque d’embolie gazeuse associée à la respiration à travers le cathéter est élevé lorsque la pression est inférieure à 5 mmHg. La mesure de la saturation en oxygène à l’aide d’un test des gaz du sang est facultative.

7. Avancer dans l’Amérique du Sud

1. Avancez un fil guide rigide et long avec une pointe souple (par exemple, Amplatz Super Stiff, longueur de 260 cm) le long du cathéter dans l’AL, en ciblant la veine pulmonaire supérieure.

8. Dimensionnement du PFO par ballonnet guidé par TEE

REMARQUE : Bien que le dimensionnement du ballon soit discuté de manière critique par certains experts, il est recommandé d’utiliser un ballon de calibrage pour déterminer la taille du PFO conformément aux instructions d’utilisation.

1. Remplacez le cathéter MP par un ballonnet de 24 mm.
2. Positionnez le ballon sur le PFO et gonflez-le avec une solution de NaCl/agent de contraste à 0,9 % (1 :4). Utiliser deux projections TEE perpendiculaires (p. ex., 45° et 135°) pour la mesure du PFO.
3. Confirmez les dimensions par des images d’angiographie. Dans les deux cas, la mesure de la plus petite queue de ballon est cruciale.

9. Sélection de l’occlusion

1. Utilisez un tableau des tailles pour sélectionner la taille et le type du dispositif d’occlusion PFO en utilisant la taille PFO et la longueur totale du septum évaluées par TEE ou TTE selon les instructions du fabricant.

10. Introduction du système de livraison de l’appareil

1. Préparez un dispositif de fermeture de taille adéquate conformément aux instructions d’utilisation et rincez-le correctement pour éliminer les bulles d’air.
2. Dégonflez le ballon de calibrage et remplacez-le par la gaine de refoulement (par exemple, la gaine Mullins).
3. Introduisez la gaine de refoulement dans le LA via le fil de guidage rigide (7 Fr à 10 Fr selon la taille de l’appareil). Après l’aspiration du sang, assurez-vous d’une connexion humide à humide entre la gaine et le système d’administration pour garantir un avancement sans bulles d’air de l’appareil.

11. Déploiement de l’occluseur PFO

1. Introduisez l’appareil à travers la gaine via une connexion humide à humide.
2. Une fois que l’appareil est visible à l’intérieur de la gaine, observez s’il n’y a pas de bulle d’air devant l’appareil (peut-être de l’imagerie cinématographique), puis tirez l’appareil vers l’arrière d’environ 2 cm pour confirmer la fixation de l’appareil au câble de refoulement.
3. Poussez l’appareil vers l’avant dans le LA, et rétractez soigneusement la gaine dans le milieu de l’oreillette gauche (mouvement de poussée et de traction) sous guidage échocardiographique, ce qui permet au disque du côté gauche de se déplier. Dans ce cas, le guidage TEE au lieu de l’angiographie est suffisant et recommandé pour réduire la dose de rayonnement.
4. Retirez le disque gauche vers le septum interauriculaire jusqu’à ce qu’une résistance subtile soit ressentie et que le disque gauche soit vu sur le septum par TEE.
5. Sous l’effet d’une tension discrète, tirez la gaine vers l’arrière dans l’oreillette droite (RA), ce qui entraîne l’expansion du disque droit.
6. Poussez doucement l’appareil contre le septum interauriculaire jusqu’à ce que les disques s’attachent.

12. Évaluation de la position correcte de l’appareil

1. Évaluez la position correcte de l’appareil à l’aide d’une TEE et d’une angiographie. Dans ce dernier cas, le « signe pacman » indique le placement correct de l’appareil.
2. Inspectez soigneusement les bords de l’appareil pour détecter tout désalignement par rapport à l’aorte ou au toit de l’AL, ce qui pourrait entraîner des dommages localisés par compression. Un « test de traction » push-pull peut aider à montrer la stabilité de l’appareil. En plus de la position correcte de l’appareil, l’absence d’espaces (doppler couleur) et d’épanchement péricardique doit être documentée. De plus, les structures environnantes telles que la valve d’Eustache, le rete chiari, etc. ne doivent pas être perturbées par l’appareil.
3. Une fois que la position de l’appareil est correcte, débranchez le câble de refoulement et retirez la gaine.
4. Arrêtez le médicament de sédation consciente et retirez la sonde Echo.

13. Scellement de la ponction et du bandage compressif

1. Fermez la veine fémorale avec une suture résorbante à l’aide d’un point de suture en forme de huit du tissu sous-cutané ou d’un dispositif de fermeture de vaisseau. Utilisez un bandage compressif pour éviter les saignements locaux.
2. Après le retrait de l’appareil de surveillance de la pression artérielle, effectuez une compression manuelle de l’artère fémorale commune ou utilisez un dispositif de fermeture suivi de l’application d’un bandage serré.

14. Bilan de santé et soins post-interventionnels

1. Poursuivre la surveillance non invasive de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque pendant 24 h.
2. Administrer de l’héparine (par voie intraveineuse) pendant 24 h à un temps cible de thromboplastine partielle PTT de deux à trois fois supérieur au niveau supérieur de la normale.
   REMARQUE : Les lignes directrices internationales recommandent une bithérapie antiplaquettaire d’une durée maximale de 3 mois, suivie d’une monothérapie par AAS pendant une période pouvant aller jusqu’à 9 à 21 mois¹³.

Résultats

Dans cette étude, la fermeture d’un PFO a été réalisée avec succès. L’écho en direct a permis de montrer la fermeture du septum interauriculaire sans shunt résiduel avec l’appareil utilisé (voir le tableau des matériaux). Le contrôle du placement du septum interauriculaire entre les disques gauche et droit de l’appareil est important pour garantir la stabilité de l’appareil, et cela est vérifié par TEE dans plusieurs plans avant la libération de l’appareil. L’appareil repose ...

Discussion

La fermeture interventionnelle d’un FOP est relativement simple par rapport à d’autres procédures en cardiologie interventionnelle. Il est important de l’effectuer sans complications, car les patients sont pour la plupart jeunes et ne ressentent aucun bénéfice à court terme de la procédure en raison de sa nature prophylactique, contrairement aux thérapies potentiellement vitales lors d’un infarctus aigu du myocarde.

De notre point de vue, les étapes critiques d...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc	B. Braun	8728844F	Flush syringe
Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm	Boston Scientific	M001465021	exchange wire
Amplatzer Sizing ballon II 24 mm	Abbott	9-SB-024	sizing
catheter set- Angiodyn Set Uni Jena	B. Braun	6010111-0	cover set
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack	Occlutech	19PFO25DP	various sizes available
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm	Cook Medical	RCFW-9.0-38-75-RB-MTS	delivery sheath
Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1	Boston scientific	H749163911171	atrial septal passage
Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm	Terumo	RS*B40K10MR	arterial blood pressure measurement
Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm	Terumo	RS*B90N10MRD	Device Loading