Закрытие открытого овального отверстия (ПФО): последовательность вмешательств

Резюме

Закрытие открытого овального отверстия (ПФО) представляет собой катетерное вмешательство для предотвращения ПФО-ассоциированного инсульта. Устройство для окклюзии PFO продвигается через бедренную вену и развертывается через межпредсердную перегородку с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭЭ) и рентгеноскопического контроля. В следующем протоколе приведено пошаговое руководство по вмешательству по закрытию ПФО с использованием двухдискового устройства.

Аннотация

Открытое овальное отверстие (ПФО) сохраняется примерно у четверти людей и является источником до 25% всех ишемических инсультов, особенно у молодых людей. ПФО можно легко диагностировать с помощью трансторакального контрастирования и/или чреспищеводной эхокардиографии. Интервенционное закрытие ПФО через бедренную вену является широко используемой кардиологической процедурой, поскольку несколько исследований продемонстрировали превосходство закрытия ПФО по сравнению со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с ПФО и перенесших постишемический, кардиоэмболический или криптогенный инсульт. В настоящем документе и видео пошагово показана процедура закрытия ПФО.

Введение

Овальное отверстие является остатком эмбриологического развития сердца, которое обычно закрывается в течение нескольких лет^{после рождения.} Ранее открытое овальное отверстие (ПФО) было обнаружено в 27,3% случаев при аутопсии 965 нормальных сердец2 и у 25,6% из 581 пациента в исследовании чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭЭ)³. Существенных различий в отношении пола или расовой/этнической принадлежности^нет, и данные аутопсии показывают, что диаметр ПФО у взрослых колеблется от 1 мм до 19 мм (в среднем: ^4,9 мм) и увеличивается с^{возрастом 5} лет.

В 25% всех случаев ишемического инсульта причина не может быть отнесена к четким факторам, таким как атеросклероз крупных сосудов, заболевание мелких артерий или сердечная эмболия, несмотря на обширное васкулярное, серологическое и сердечное обследование, отсюда и название «криптогенный инсульт»^6,7. Миграция венозного тромба через ПФО в артериальный кровоток была показана как возможная причина инсульта в нескольких исследованиях, а также при визуализации тромба в транзите ^8,9. ПФО может быть диагностирована с помощью трансторакальной контрастной эхокардиографии, когда контраст появляется в левом предсердии сердца после заполнения правого предсердия или в течение трех циклов сердцебиения после прекращения маневра Вальсальвы. Здесь шунт может быть классифицирован по количеству пузырьков, появляющихся в левом предсердии: степень 1 (менее 5 пузырьков), степень 2 (6-25 пузырьков), степень 3 (25 или более пузырьков) и степень 4 (визуализация пузырьков во всей камере сердца)¹⁰. Кроме того, чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭЭ) необходима для оценки специфической морфологии ПФО (см. рис. 1). Некоторые результаты связаны с более высокой частотой тромбоэмболических событий. Эти ПФО высокого риска могут иметь большой размер, наличие аневризмы предсердий (определяемой как экскурсия ткани перегородки более чем на 10 мм от плоскости межпредсердной перегородки в правое или левое предсердие), большой евстахиев клапан, спонтанные шунты слева направо и гипермобильность перегородки во время маневра Вальсальвы¹¹. Для определения вероятности того, что обнаруженный ПФО является патогенным, был установлен ряд шкал, таких как¹² баллов по шкале RoPE. Наконец, процедура закрытия ПФО рекомендована современными рекомендациями для пациентов с криптогенным инсультом в возрасте от 16 до 60 лет¹³ лет. Еще одним показанием к этой процедуре является лекарственно-устойчивая мигрень.

Чреспищеводная эхокардиография считается золотым стандартом диагностики ПФО и используется для планирования процедур закрытия ПФО. Эта процедура выполняется чрескожно минимально инвазивным способом в стандартной лаборатории катетеризации сердца с использованием рентгеноскопии, контроля ЧПЭ и физиологического мониторинга. Внутрисердечная эхокардиография (ICE) может рассматриваться опытными операторами в качестве альтернативы ЧПЭ¹⁴.

Мы описываем процедуру закрытия ПФО под контролем ЧПЭ и флюороскопии с использованием двухдискового устройства, изготовленного из проволочной сетки из нитинола (никель-титана) (т.е. окклюдера ПФО)¹⁵, как показано на рисунке 2.

протокол

Протокол и публикация видео были одобрены этическим комитетом Университетской клиники Йены. Пациент дал согласие на публикацию своих обезличенных данных для целей статьи.

1. Физиологический мониторинг

1. После того, как пациента довели до операционного стола, установите периферический венозный доступ и подключите к 500 куб. см NaCl. Зафиксируйте руки и ноги больного.
2. Начните измерения ЭКГ, периферического насыщения кислородом и пульса. Проведите стерилизацию правого паха раствором на основе йода (например, раствором бетадина).

2. Подготовка стерильного оборудования

1. Подготовьте стерильное оборудование с материалами, необходимыми ассистенту/медсестре катетера. Стерилизованное место доступа бедренной кости наложить прозрачный пластырь из фольги.

3. Пункция вен, введение катетера и инвазивное измерение артериального давления

1. Подготовьте ультразвуковое наведение в стерильных условиях.
2. Обеспечьте подкожную анестезию 10-20 мл Лидокаина подкожно над венозной пункцией паха. Затем получите доступ к правой бедренной вене с помощью пальпации, рентгеноскопии и/или ультразвукового контроля. Введите стандартную проволоку с J-образной палочкой и многоцелевым катетером 5 F в верхнюю полую вену.
3. Выполнить артериальную пункцию бедренной артерии и ввести оболочку 4F для контроля давления. Многие интервенционные кардиологи могут счесть неинвазивный мониторинг артериального давления надежным у стабильных пациентов. После того, как измерение артериального давления будет установлено, начните седацию пациента в сознании.
4. Начинают седацию в сознании с мидазолама (3-5 мг в виде болюса) и пропофола (1% болюс 0,05-0,01 мл/кг массы тела, затем примерно 0,25 мл/кг/ч).
5. Измерьте давление в правом предсердии. Центральное венозное давление (ЦВД) должно быть в пределах нормы около 6-12 мм рт.ст. Если среднее значение ЦВД ниже 6 мм рт.ст., проводите инфузию NaCl до тех пор, пока не будет достигнуто минимальное значение АДД 6 мм рт.ст., чтобы избежать воздушной эмболии во время процедуры.

4. Местная орофарингеальная анестезия и введение зонда ЧПЭ

1. Перед началом седации в сознании 5-10 раз наложить местную анестезию, ксилокаиновый помповый спрей (10 мг/затяжку).
2. Применяйте защиту от укусов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эхо-томограф должен наносить гель ксилокаина на зонд ЧПЭ. Осторожно введите зонд в рот пациента после нанесения седативного средства. В качестве альтернативы микрозонд также может быть введен через нос пациента.
3. Кроме того, оцените возможный ранее существовавший перикардиальный выпот в четырехкамерной проекции и установите бикавальную картину, чтобы включить ПФО.

5. Проход проволоки через ПФО

1. Введите стандартный провод J-образной палочки и многоцелевой катетер (MP) в левое предсердие (LA), слегка сдвинув проволоку вперед, и поместите ее в левую верхнюю легочную вену под контролем рентгеноскопии и чресетника. Получите оптимальную визуализацию ЧПЭ с помощью развертки от 30° до 110°. Ангиографически чаще всего используется передне-задняя проекция. Получите вид на 45° слева спереди (LAO), так как это может быть полезно.

6. Применение гепарина и измерение давления в левом предсердии (LAP)

1. После того, как катетер был введен в левое предсердие, введите болюсную инъекцию 100 МЕ гепарина/кг массы тела для достижения времени активации свертывания крови (ACT) около 250 с. АКТ следует контролировать примерно через 5 минут с помощью анализатора АКТ, который используется в качестве стандарта в большинстве лабораторий по катетеризации.
2. Измерьте давление в левом предсердии (LAP) с помощью многофункционального катетера. Если она ниже 5 мм рт.ст., введите внутривенно жидкость для достижения среднего LAP 5-10 мм рт.ст.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Риск воздушной эмболии, связанной с дыханием, через катетер высок при давлении ниже 5 мм рт. Измерение насыщения крови кислородом с помощью анализа газов крови не является обязательным.

7. Продвижение в Лос-Анджелес

1. Проведите жесткую и длинную направляющую проволоку с мягким наконечником (например, Amplatz Super Stiff, длина 260 см) вдоль катетера в LA, ориентируясь на верхнюю легочную вену.

8. Определение размеров баллона ПФО с помощью TEE

ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что определение размера баллона критически обсуждается некоторыми экспертами, рекомендуется использовать баллон для определения размера PFO в соответствии с инструкцией по применению.

1. Замените катетер MP на баллон размером 24 мм.
2. Расположите баллон поперек PFO и надуйте его 0,9% раствором NaCl/контрастного вещества (1:4). Используйте две перпендикулярные проекции ЧПЭ (например, 45° и 135°) для измерения PFO.
3. Подтвердите размеры с помощью ангиографических снимков. В обоих случаях измерение самого маленького хвоста воздушного шара имеет решающее значение.

9. Выбор окклюдера

1. Используйте таблицу размеров для выбора размера и типа окклюдера PFO с использованием размера PFO и общей длины перегородки, оцененной TEE или TTE в соответствии с инструкциями производителя.

10. Внедрение системы доставки устройств

1. Подготовьте укупорное устройство подходящего размера в соответствии с инструкциями по эксплуатации и тщательно промойте, чтобы удалить пузырьки воздуха.
2. Сдуйте баллон и замените его на оболочку для доставки (например, оболочку Маллинса).
3. Введите нагнетательную оболочку в LA с помощью жесткого направляющего провода (от 7 Fr до 10 Fr в зависимости от размера устройства). После аспирации крови обеспечьте соединение между оболочкой и системой доставки «мокрый к мокрому», чтобы гарантировать продвижение устройства без пузырьков воздуха.

11. Развёртывание окклюдера ПФО

1. Введите устройство через оболочку через соединение «мокрый-мокрый».
2. Как только устройство будет видно в оболочке, проверьте, нет ли перед устройством пузырьков воздуха (возможно, с помощью киноизображения), затем потяните устройство назад примерно на 2 см, чтобы убедиться в креплении устройства к кабелю подачи.
3. Протолкните устройство вперед в LA, и осторожно втяните оболочку в середину левого предсердия (толкающее и тянущее движение) под эхокардиографическим контролем, что позволяет левостороннему диску раскрыться. В этом случае достаточно ЧПЭ вместо ангиографии, и рекомендуется снизить дозу облучения.
4. Отведите левосторонний диск по направлению к межпредсердной перегородке до тех пор, пока не почувствуете легкое сопротивление и левосторонний диск не будет виден на перегородке с помощью ЧПЭ.
5. При дискретном натяжении втягивают оболочку дальше назад в правое предсердие (РА), что приводит к расширению правостороннего диска.
6. Осторожно прижмите устройство к межпредсердной перегородке, пока диски не прикрепятся.

12. Оценка правильного положения устройства

1. Оцените правильное положение аппарата с помощью ЧПЭ и ангиографии. При последнем так называемый «знак pacman» указывает на правильное размещение устройства.
2. Тщательно осмотрите края устройства на наличие каких-либо смещений по отношению к аорте или крыше LA, которые могут привести к локализованному компрессионному повреждению. Двухтактный «тест на буксировку» может помочь показать устойчивость устройства. Помимо правильного положения аппарата, необходимо документально подтвердить отсутствие пробелов (цветной допплер) и перикардиальный выпот. Кроме того, устройство не должно мешать окружающим структурам, таким как евстахиев клапан, rete chiari и т.д.
3. Как только положение устройства будет установлено правильно, отсоедините кабель подачи и снимите оболочку.
4. Прекратите прием седативного препарата и извлеките датчик Echo.

13. Герметизация прокола и давящая повязка

1. Закрыть бедренную вену рассасывающим швом с помощью восьмерочного шва из материала подкожной клетчатки или устройства для закрытия сосудов. Используйте плотно прилегающую давящую повязку, чтобы предотвратить местное кровотечение.
2. После снятия устройства для измерения артериального давления выполнить ручную компрессию общей бедренной артерии или использовать закрывающее устройство с последующим наложением тугой повязки.

14. Контрольный осмотр и уход после вмешательства

1. Продолжайте неинвазивный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение 24 часов.
2. Вводят гепарин (в/в) в течение 24 ч при целевом частичном тромбопластиновом времени ПТТ в два-три раза выше верхнего уровня нормы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Международные рекомендации рекомендуют двойную антитромбоцитарную терапию в течение 3 месяцев с последующей монотерапией АСК в течение 9-21 месяца¹³.

Результаты

В данном исследовании было успешно выполнено закрытие ПФО. Эхо-сигнал в режиме реального времени показал закрытие межпредсердной перегородки без остаточного шунта с помощью утилизированного устройства (см. таблицу материалов). Контроль расположения межпредсердной перегоро?...

Обсуждение

Интервенционное закрытие ПФО относительно просто по сравнению с другими процедурами в интервенционной кардиологии. Важно проводить ее без осложнений, так как пациенты в основном молоды и не испытывают краткосрочной пользы от процедуры из-за ее профилактического характера, в отличие ?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc	B. Braun	8728844F	Flush syringe
Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm	Boston Scientific	M001465021	exchange wire
Amplatzer Sizing ballon II 24 mm	Abbott	9-SB-024	sizing
catheter set- Angiodyn Set Uni Jena	B. Braun	6010111-0	cover set
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack	Occlutech	19PFO25DP	various sizes available
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm	Cook Medical	RCFW-9.0-38-75-RB-MTS	delivery sheath
Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1	Boston scientific	H749163911171	atrial septal passage
Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm	Terumo	RS*B40K10MR	arterial blood pressure measurement
Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm	Terumo	RS*B90N10MRD	Device Loading