Botulinum Toksin-A Enjeksiyonları Ultrason eşliğinde: Sialore Tedavisi A Yöntemi

Özet

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Özet

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Giriş

Sialore felç, serebral palsi, multipl skleroz ve nörodejeneratif hastalıklar ¹ de dahil olmak üzere çeşitli nörolojik bozukluklar, genel bir engelleyici ve komplikasyon temsil tükürük aşırı akışıdır. Orta şiddetli siyaloreye için acı hastaların yaşam bozulmuş kalitesini, sık sık bu tür cilt ² aspirasyon pnömonisi, ağız enfeksiyonları, diş çürükleri ve maserasyon olarak ilişkili komplikasyonlar, tarafından kötüleşti var. Çeşitli tedavi seçenekleri tükürük üretimini azaltmak amacıyla, ameliyat sonrası farmakolojik tedavi kadar siyaloreye tedavisi için kullanılabilir.

Tükürük ^3,4 kanalları Cerrahi seçenekler denervasyon, tükürük bezlerinin eksizyonu ve aktarılması veya ligasyonu içerir. Ancak etkinliği rağmen, cerrahi gibi tükürük fistül ve kist oluşumu, enfeksiyon, kaybı gibi potansiyel olarak ciddi advers olayların, birlikte invaziv bir prosedür tanım gereğitat, işitme, dizartri kaybı ve tükürük bezi üretimi ³ tersinmez etkiler. Buna ek olarak, tükürük prosedürü ^2,5 iki veya daha fazla yıl bezlerinin cerrahi yaklaşımın innervasyonun sadece geçici etkiye sahip olabilir gözlenmiştir. Şiddetli siyaloreye için daha yaygın ve daha az invaziv tedavi antikolinerjik özellikleri olan sistemik ilaçların kullanılmasıdır. Ancak, antikolinerjik ajanların kronik kullanımının genellikle konfüzyon, hafıza problemleri, uyku hali, üriner retansiyon ve paralitik ileus ^2,5 gibi sistemik yan etkiler ile ilişkilidir.

Botulinum toksin (BoNT) tükürük enjeksiyon siyaloreye için gelişmekte olan bir tedavi seçeneğidir. BoNT kas kasılması ve bezi aktivitesini engelleyerek, nöromüsküler kavşağın presinaptik sinir terminallerinden asetilkolin salınımını durdurmak mümkün Clostridium botulinum tarafından üretilen (A'dan G'ye yedi) proteazlar, vardırorthosympathetic ve parasempatik postgangliyonik sinaps. BoNT tip A (BoNT-A) ve tip B (BoNT-B) yaygın distoni ve spastisite ⁶ terapötik yönetimi için kullanılır. Son zamanlarda nedeniyle etkinlik eksikliği ya da önemli yan etkiler ^2,7,8 varlığı diğer tıbbi tedavilere suboptimal yanıt veren şiddetli siyaloreye orta faydalı bir tedavi seçeneği olduğunu kanıtladı büyük tükürük bezlerinin içinde BoNT enjeksiyonu.

majör ve minör: İnsan tükrük bezleri iki gruba ayrılır. Başlıca tükürük bezleri parotis bezlerinde bir çift, submandibular bezlerin bir çift ve dilaltı bezleri bir çift arasında; minör tükrük bezleri, ağız boşluğu ⁹ alt mukozada içinde yayılmış yaklaşık 1.000 küçük bezlerin oluşmaktadır. Yaklaşık tükürük 0,5 litre günde salgılanır. Büyük tükürük bezlerinin üç çift şöyle yaklaşık bölünmüş, tükürük üretiminin% 90'ından fazlasını sorumludur:% 20 fveya dilaltı bezleri ⁹ parotis bezleri, submandibular bezlere için% 65 ve% 5. parotis en büyüğüdür ve mandibula ve sternocleidomastoid kas arasındaki dış akustik meatus altında bulunan; o masseter kas ¹⁰ yüzeyinde ileri projeler. Önemli yapıları, fasial sinir, eksternal karotid arter ve ven retromandibular ve diğer bazı önemli nörovasküler yapılar, bezi geçmesine bezinin yakındır. Submandibular bez digastricus'un anterior ve posterior karınlarına arasında mylohyoid kas ¹¹ posterior sınır çevresinde, submandibuler üçgen bölgede arkasında ve mandibulanın ramus altında yer alan bir seromucous bezidir.

BoNT tükürük bezi, enjeksiyon rahatsızlık ve / veya örneğin oral, TR gibi diğer tedaviler ile ilişkili sistemik yan etkilerden kaçınmak için potansiyeli olan bir lokal tedavi olduğuansdermal ve cerrahi seçenekler. Burada, biz güçlü ciddi oluşumunu sınırlandırarak drooling tatmin edici ve uzun süreli azalma elde etmek için (ABD) rehberlik ultrason altında BoNT-A parotis enjeksiyonlar ve submandibuler bezlere ile Sialore tedavisinde güvenilir ve kolayca tekrarlanabilir bir yöntem göstermek olumsuz olaylar. ABD rehberlik yokluğunda siyaloreye BoNT-A enjeksiyonu etkinliği konusundaki veriler literatürde ¹² rapor edilmektedir; Ancak, bezler ve onların etrafındaki dokuların US eşliğinde kimlik, iğne pozisyonu gerçek zamanlı görselleştirme ile birlikte, artan etkinlik ve sonuç tekrarlanabilirliği ^7,13 giden, advers olayların bir azalma ve daha doğru bir enjeksiyon için izin verir.

Protokol

Burada, teknik nörolojik disfaji hastalarda Sialore tedavisinde kullanılan bir yöntem tarif eder. Biz daha önce ⁷ yayınlanmış etkinlik sonuçlarına odaklanmak olmaz. Bu yazıda, sonuçları bölümünde, biz 2014 Bu hastalar botulinum toksininin oluşan tüm nüfus, temsilcisi olarak kabul edilir 2016 tedavi uzun süreli takipte (3 tedavi seansı) ile 5 hastada gelen verileri sunmak San Luigi Gonzaga Hastanesi hizmet. protokol onaylandı ve insan deneyleri ile ilgili yerel etik standartlar komitesinin yönergeleri takip edildi.

1. Hasta İşe Alım

NOT: Bu yaklaşım için uygun hastalar gibi antikolinerjik ilaçların farmakolojik tedavilere başarısızlık veya kontrendikasyonu öyküsü nörolojik yutma güçlüğü ikincil sialore şiddetli orta muzdarip yetişkin vardır.

1. Hasta exp tarafından değerlendirilir emin olunşiddeti ve siyaloreye sıklığı BoNT enjeksiyonundan önce ve erienced nörolog Drooling Frekans ve Şiddet Ölçeği (DFSS) ¹⁴ ile değerlendirilir.
   NOT: DFSS skoru 2 = hafif veya sadece frekans toplamı (1 = hiç, 2 = bazen / her gün, günün 3 = sıklıkla / bölüm, 4 = sürekli) ve şiddeti (1 drools asla = olduğunu 4 = şiddetli veya saçmalamak 3 = orta ya da dudaklarda ve çene ıslak ıslak dudaklar, alt puanları ^14), elleri, tepsi, ıslanma 5 = bol ya da giyim giysi uzanır ve ıslak nesneleri. alt puanları hem de puan> 2 uygunluk cut-off olarak kullanılır.
   NOT: Nörolog puanları hasta ve / veya bakıcı tarafından sağlanan objektif ve anamnestik verilere dayanılarak ölçeği. Buna ek olarak, Görsel Analog Skala (VAS) siyaloreye ilgili hastaların subjektif sufferance değerlendirilmesi için uygulanmalıdır. VAS olarak bir 10 santimetre yatay bir çizgi ile temsil edilen bir öz-rapor ölçektir(100 = "no rahatsızlık" dan 0 = "aşırı rahatsızlık" için) hastanın rahatsızlık biri aşırı temsil eden her ucunda tatement.
2. Terapi etkinliği (Şekil 1) değerlendirilmesi için yararlı bir araç olarak, BoNT enjekte edilmeden önce bir tükürük aspiratör (varsa) vasıtasıyla günlük tükürük özlemleri sayısını toplayın.
3. 3 ve 6 ay tedavi sonrası takipte, 1, sırasında DFSS ve günlük tükürük aspirasyon değerlendirilmesi ile birlikte bir nörolojik değerlendirme tekrarlayın, veya sialore yeniden oluşumuna göre. Günlük özlemleri sayısı 1 aylık izlem değerlendirmesine göre% 50'nin üzerinde artar Özellikle, yeniden tedavi dikkate alınmalıdır.
4. enjeksiyondan hemen sonra prosedür olumsuz olayları (lokal ağrı, lokal kanama ve yüz felci) toplayın. takip değerlendirmeler sırasında tedavi olumsuz olayları (lokal ağrı, yüz felci, çiğneme halsizlik, viskoz tükürük ve ağız kuruluğu) toplayın.

2. Prosedür

1. BoNT-bir preparat
   NOT: abobotulinumtoxinA Clostridium botulinum kompleks hemagglutinin bir botulinum toksin tip A. Bu kas içinden ya da deri altına enjeksiyon için çözeltinin bir tozdur.
   1. yetişkin Sialore tedavisi için, abobotulinumtoxinA 250 lU / mL ihtiva eden bir çözelti elde etmek amacıyla enjeksiyon için% 0.9 sodyum klorid solüsyonu 2 mL 500 IU abobotulinumtoxinA sulandırın.
   2. Her submandibuler bezde 50 IU ve her parotis 75 IU: hasta başına abobotulinumtoxinA 250 IU şöyle toplamda yönetme. Bu şekilde ilaç israfını önlemek için tek bir şişede iki hastayı tedavi.
2. Hasta hazırlığı
   1. prosedürün ve tedavinin potansiyel riskleri ve yararları yeterli açıklama, sonra hastadan bilgilendirilmiş onam yazılı açıklama.
   2. Ultrason tablodaki hastayı yerleştirinboyun yatar pozisyonda ve muhtemelen genişletilmiş.
      NOT: Sialore giden tüm nörolojik durumlar boyun tam uzatılması için izin düşünün.
   3. parotis ve antiseptik ile submandibuler bezlere üzerinde bölgede cilt dezenfekte edin. etilen klorür sprey ile her cilt erişim sitesine uyutmak.
3. Ultrason rehberlik
   NOT: lineer dönüştürücü ile bir ultrason rehberliğinde prosedürü (5-10 MHz) ve yanı sıra kaslara, salgı bezlerine, daha büyük gemiler ya da tükürük kanalları ve çevredeki diğer yapıların, gerçek zamanlı görüntü elde etmek için bezi lokalizasyonu için kullanılır glandüler dokusu içinde doğru iğne konumu.
   1. Ultrason sistemi açın ve sınav başlamak için "Start-end" butonuna basın.
   2. (- 10 MHz 5) yüksek frekanslı prob seçmek için "Probe" düğmesine basın.
   3. "Hasta" düğmesine basın ve hastanın adını ve surna eklemekben mi.
   4. (: "Küçük dokular", alt protokolü: "genel", yani protokolü) uygun protokol ve alt-protokol seçmek için "Protokol" düğmesine basın.
   5. "Derinlik" butonuna basın ve 5 cm bakış derinliğini belirtin.
   6. 2 cm maksimum detay seçmek için "Focus" butonuna basın.
   7. Çevre dokulara göre homojen ekoyapısal ile hipoekoik alan olarak görünür submandibular bez, görselleştirmek için, digastricus'un anterior ve posterior karnı arasında, çene altı dönüştürücüyü yerleştirin.
      NOT: ideal iki kadranda, bir kafatası ve bir kuyruğu bölünmüş submandibular bez düşünün. Yanal iğne erişimi için geniş bezi çapı belirleyin.
   8. Çevre dokulara göre homojen ekoyapısal ile hipoekoik alan olarak görünür parotis bezi, görselleştirmek için dış akustik meatus altında dönüştürücüyü yerleştirin.
      DEĞİLE: ideal dört çeyrek, iki kafatası ve iki kuyruğu ayrılır parotis bezi düşünün. Dış kulak yolu ve mandibula açısı, kranial kesiminde biri ve bezi (Yan Şekil) kaudal kısmında biri arasındaki enjeksiyon yarıda iki erişim siteleri belirlemek.
4. BoNT-A enjeksiyonu
   NOT: transdüser iğne penetrasyonu ile enjeksiyonlar için en az 0,5 cm 22 G iğne kullanın. İğne parlak echoic bir çizgi olarak görünür ve böylece güç çevrim iğne uzunlamasına yönlendirilmiş olması gerekir. Bu şekilde, yumuşak doku içine iğne penetrasyon nörovasküler yapılara yaralanmaları önlemek, hedefe doğru iğne ucu ilerledikçe işlem sırasında izlenebilir.
   1. submandibular bez erişmek için geniş bezi çapında bir yanal kısa erişim yaklaşımı kullanın.
   2. Üst submandibuler kadranda içine 25 IU BoNT-A enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra, biraz KD geriEdle her submandibular bezin 50 IU toplam 25 IU BoNT-A enjekte alt submandibuler kadran doğru iğne ucu yönünü değiştirebilir ve.
      Not: Bu şekilde, iki submandibuler alanı (kranial ve kaudal) bez dokusu içinde ilacın yaygın bir difüzyon sağlayan enjekte edilir.
   3. parotis bezi enjeksiyon için iki erişim siteleri kullanın. İki dış kulak yolu ve mandibula açı, bezin kranial kesiminde tek ve bezin kaudal kısmında biri arasındaki yarıda erişir belirleyin.
   4. medial-kranial kadranda içine 19 IU BoNT-A - (bezinin kranial kısmen) üst erişim kullanarak, 18 enjekte edilir. Enjeksiyon sonrası, biraz bezin kranial kısmının site çıkmadan, iğne geri ve yan-kranial kadranda doğru iğne ucu yönünü değiştirmek; 19 IU BoNT-A - 18 enjekte edilir.
   5. 19 BoNT-A IU - (bezinin kaudal kısmında) alt erişimini kullanarak, 18 enjektemedial-kaudal kadranda. Enjeksiyon sonrası, biraz bezin kaudal kısmının site çıkmadan, iğne geri ve yan-kaudal kadranda doğru iğne ucu yönünü değiştirmek; 19 IU BoNT-A - 18 enjekte edilir.
      NOT: Bu şekilde, dört parotid Alanı (medial-beyin, yan kafatası medial-kaudal ve yan-kaudal) bez dokusu içinde ilacın yaygın bir difüzyon sağlayan 75 IU BoNT-A'nın toplam enjekte edilir.
   6. 2 dakika - Her enjeksiyondan sonra, herhangi bir 1 steril gazlı bez ile kanamayı hafifçe sürün. herhangi bir potansiyel advers olaylar için bir saat sonra hastayı yeniden değerlendirmek. ağrı devam etmesi durumunda, bir steroid olmayan anti-enflamatuar ilaç verilmesidir. 1 ay sonra bir izlem muayenesi programlayın.

Sonuçlar

US eşliğinde enjeksiyon gerçek zamanlı ve tükürük bezlerinde BoNT yönetimi için hassas iğne görselleştirme elde etmek için etkili bir tekniktir. Bu yaklaşım uzun süreli etkinliği ve ciddi advers olayların olmaması ile güvenilir sialore tedavi sağlar. Gerçekten de, bezleri ve burada önerilen ABD-güdümlü bir yaklaşım tarafından sağlanan iğne penetrasyon görselleştirme önemli ve uzun süreli sonuçlar ile büyük tükürük bezlerinin içinde BoNT-A'nı...

Tartışmalar

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer