O ultra-som-guiada botulínica injeções de toxina-A: um método de tratamento Sialorréia

Resumo

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Resumo

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introdução

Sialorréia é um fluxo excessivo de saliva que representa uma complicação comum e incapacitante de várias perturbações neurológicas, incluindo acidente vascular cerebral, paralisia cerebral, esclerose múltipla, e doenças neurodegenerativas ^1. Pacientes que sofrem de moderada a severa sialorrhea têm uma qualidade de vida prejudicada, muitas vezes agravada por complicações correlatas, como pneumonia por aspiração, infecções orais, cárie dentária, e maceração da pele ^2. Várias opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento de sialorreia, variando desde a cirurgia à terapia farmacológica, com o objectivo de reduzir a produção de saliva.

As opções cirúrgicas incluem desnervação, a excisão das glândulas salivares, ea transposição ou ligadura da salivar dutos ^3,4. No entanto, apesar da sua eficácia, a cirurgia é por definição um procedimento invasivo com efeitos adversos potencialmente graves, tais como a fístula salivar e formação de cistos, infecções, perda degosto, perda de audição, disartria, e os efeitos irreversíveis sobre a salivar produção das glândulas ^3. Além disso, tem-se observado que as abordagens cirúrgicas podem ter apenas eficácia temporária devido a reinnervation de glândulas salivares de dois ou mais anos após o procedimento ^2,5. Um tratamento mais comum e menos invasiva para sialorreia grave é a utilização de drogas sistémicas com propriedades anticolinérgicas. No entanto, o uso crônico de agentes anticolinérgicos é frequentemente associada a efeitos colaterais sistêmicos, como confusão, problemas de memória, sonolência, retenção urinária e ^2,5 íleo paralítico.

injeção salivar toxina botulínica (BoNT) é uma opção de tratamento emergente para sialorréia. BoNT são proteases (sete, a partir de A a G), produzidos pela bactéria Clostridium botulinum, que são capazes de travar libertação de acetilcolina a partir dos terminais nervosos pré-sinápticos da junção neuromuscular, bloqueando a contração do músculo e glândula actividade nosinapses pós-ganglionares orthosympathetic e parassimpático. Tipo de BoNT A (TB-A) e tipo B (BoNT-B) são comumente usados para a gestão terapêutica de distonia e espasticidade ^6. Recentemente, a injeção de BoNT dentro das principais glândulas salivares provou ser uma opção terapêutica útil em moderada a grave, com sialorréia resposta subótima a outras terapias médicas devido a uma falta de eficácia ou a presença de efeitos colaterais significativos ^2,7,8.

glândulas salivares humanas são classificadas em dois grupos: maiores e menores. Glândulas salivares principais incluem um par de glândulas parótidas, um par de glândulas submandibulares, e um par de glândulas sublinguais; as glândulas salivares menores consistem de cerca de 1,000 pequenas glândulas espalhadas dentro da sub-mucosa da cavidade oral ^9. Aproximadamente 0,5 litros de saliva por dia são secretadas. Os três pares de glândulas salivares principais são responsáveis ​​por mais de 90% da produção de saliva, aproximadamente, divididos da seguinte forma: 20% Fou as glândulas parótidas, 65% para as glândulas submandibular e 5%, para as glândulas sublinguais ^9. A glândula parótida é o maior e está localizado abaixo do meato acústico externo, entre a mandíbula eo músculo esternocleidomastóideo; se projecta para a frente sobre a superfície do músculo masséter ^10. estruturas importantes passam através da glândula, como o nervo facial, artéria carótida externa, e veia retromandibular, e várias outras estruturas neurovasculares importantes estão perto da glândula. A glândula submandibular é uma glândula seromucosa situado atrás e abaixo do ramo da mandíbula, na região do triângulo submandibular, entre os anteriores e posteriores ventres do músculo digástrico e ao redor da borda posterior do músculo mylohyoid ^11.

BoNT injecção glândula salivar é um tratamento local com o potencial para evitar desconforto e / ou efeitos secundários sistémicos correlacionados com as outras terapias, tais como oral, transdermal, e as opções cirúrgicas. Aqui, mostramos um método confiável e facilmente reprodutível para tratar sialorrhea com injeções de BoNT-A na parótida e glândula submandibular sob ultra-sonografia (US) de orientação a fim de obter uma redução satisfatória e duradoura de babar, limitando fortemente a ocorrência de graves eventos adversos. Dados sobre a eficácia de BoNT-A injecção em sialorreia, na ausência de orientação dos EUA são relatados na literatura ^12; No entanto, a identificação de US-guiada de glândulas e seus tecidos circundantes, juntamente com a visualização em tempo real da posição da agulha, permite uma redução de eventos adversos e uma injecção mais preciso, levando ao aumento da eficácia e reprodutibilidade resultado ^7,13.

Protocolo

Aqui, nós tecnicamente descrever o método usado para o tratamento de sialorreia em pacientes com disfagia neurológica. Não vamos focar nos resultados de eficácia, que foram publicados anteriormente ^7. Neste trabalho, na seção de resultados, apresentamos os dados a partir de 5 pacientes consecutivos com follow-up de longa duração (3 sessões de tratamento) tratados a partir de 2014 a 2016. Estes pacientes são considerados representativos de toda a população, que consiste em toxina botulínica serviço de San Luigi Gonzaga Hospital. O protocolo foi aprovado e segue as orientações do comitê de padrões éticos local na experimentação humana.

Recrutamento 1. Pacientes '

NOTA: Os pacientes elegíveis para essa abordagem são adultos que sofrem de moderada a grave sialorrhea secundária a disfagia neurológica com uma história de fracasso ou contra-indicação para tratamentos farmacológicos tais como anticolinérgicos.

1. Certifique-se de que o paciente é avaliado por um expneurologista erienced antes da injeção de BoNT e que a gravidade e frequência dos sialorrhea é avaliada com a Frequency Drooling e Gravidade Scale (DFSS) ^14.
   NOTA: A pontuação DFSS é a soma da frequência (1 = nunca, 2 = ocasionalmente / não todos os dias, 3 = frequentemente / parte do dia, 4 = constantemente) e severidade (1 = nunca baba, 2 = leve ou única lábios molhados, 3 = moderada ou molhado nos lábios e queixo, 4 = grave ou baba se estende a roupa molhar, 5 = profusa ou roupas, mãos, bandeja e objetos molhados) subpontuações ^14. Uma pontuação> 2 em ambos os sub-pontuações é usado como a elegibilidade de corte.
   NOTA: As pontuações neurologista da escala com base em dados objectivos e anamnésicos fornecidas pelo paciente e / ou cuidador. Além disso, a Escala Analógica Visual (VAS) deve ser administrada para a avaliação da tolerância subjectiva dos pacientes relacionados com a sialorreia. A VAS é uma escala de auto-relato representado por uma linha horizontal 10 centímetros com o maiorECLARAÇÃO em cada extremidade representando um extremo de desconforto do paciente (100 = "nenhum desconforto" para 0 = "extremo desconforto").
2. Recolhe-se o número de aspirações diárias de saliva por meio de um aspirador de saliva (quando aplicável) antes da injecção de BoNT, como um instrumento útil para a avaliação da eficácia da terapia (Figura 1).
3. Repetir uma avaliação neurológica, juntamente com o DFSS e uma avaliação diária saliva aspiração durante o follow-up, 1, 3 e 6 meses após o tratamento, ou de acordo com o sialorrhea re-ocorrência. Em particular, o retratamento deve ser tida em conta quando o número de aspirações por dia aumenta mais de 50% em comparação com a avaliação de seguimento de 1 mês.
4. Colete eventos adversos procedimento (dor local, sangramento local, e paralisia facial) imediatamente após a injeção. Colete eventos adversos da terapia (dor local, paralisia facial, fraqueza mastigação, saliva viscosa e boca seca) durante avaliações de acompanhamento.

2. Procedimento

1. BoNT-A preparação
   NOTA: O abobotulinumtoxin é uma toxina botulínica do tipo A do complexo de botulinum Clostridium-hemaglutinina. É um pó para solução para injecção intramuscular ou subcutânea.
   1. Para o tratamento de adultos em sialorreia, reconstituir 500 UI abobotulinumtoxin com 2 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% para injecção, a fim de se obter uma solução contendo 250 UI / ml de abobotulinumtoxin.
   2. Administrar um total de 250 UI de abobotulinumtoxin por paciente da seguinte forma: 50 UI em cada glândula submandibular e 75 UI em cada glândula parótida. Desta forma, o tratamento de dois pacientes com um único frasco para evitar o desperdício de droga.
2. preparação dos pacientes
   1. Depois de uma explicação adequada do procedimento e dos potenciais riscos e benefícios do tratamento, obter por escrito o consentimento informado do paciente.
   2. Coloque o paciente na mesa de ultra-somdecúbito dorsal e, possivelmente, com o pescoço estendido.
      NOTA: Considere que nem todas as condições neurológicas que levam a Sialorréia permitir a extensão completa do pescoço.
   3. Desinfectar a pele na área através da parótida e glândula submandibular com um anti-séptico. Anestesiar cada local de acesso pele com spray de cloreto de etileno.
3. orientação de ultra-som
   NOTA: Um procedimento guiada por ultra-sons com um transdutor linear de (5 - 10 MHz) é utilizado para a localização da glândula de modo a obter a visualização em tempo real de músculos, glândulas, vasos maiores ou canais salivares, e outras estruturas circundantes, bem como de a posição correcta da agulha dentro do tecido glandular.
   1. Ligue o sistema de ultra-som e pressione o botão "Iniciar-end" para iniciar o exame.
   2. Pressione o botão "Probe" para selecionar a sonda de alta frequência (5-10 MHz).
   3. Pressione o botão "Patient" e inserir nome e Surna do pacientemim.
   4. Pressione o botão "Protocolo" para selecionar o protocolo apropriado e sub-protocolo (ou seja, protocolo: "pequenas tecidos", sub-protocolo: "geral").
   5. Pressione o botão "profundidade" e especificar a profundidade de visão para 5 cm.
   6. Pressione o botão "Focus" para seleccionar o detalhe máximo de 2 cm.
   7. Posicionar o transdutor ao abrigo da mandíbula, entre os dentes anteriores e posteriores barriga do músculo digástrico, para visualizar a glândula submandibular, que aparece como uma área com hipoecoica ecotextura homogénea em comparação com os tecidos circundantes.
      NOTA: Considere a glândula submandibular idealmente dividida em dois quadrantes, um crânio e um caudal. Identificar o maior diâmetro da glândula para o acesso da agulha lateral.
   8. Posicionar o transdutor abaixo do meato auditivo externo para visualizar a glândula parótida, que aparece como uma área com hipoecoica ecotextura homogénea em comparação com os tecidos circundantes.
      NÃOE: Considere a glândula parótida idealmente dividida em quatro quadrantes, dois cranial e duas caudal. Identificar os dois locais de acesso para a meio caminho de injecção entre o canal auditivo externo e do ângulo da mandíbula, um na parte cranial e um na parte caudal da glândula (Supplemental Figura).
4. BoNT-A injecção
   NOTA: Use uma agulha G 22 para injeções, com penetração da agulha, pelo menos, 0,5 cm do transdutor. O transdutor deve ser orientado longitudinalmente para a agulha de modo a que a agulha é visível como uma linha echoic brilhante. Deste modo, a penetração da agulha dentro dos tecidos moles pode ser monitorizada durante o procedimento tal como a ponta da agulha prossegue em direcção ao alvo, para a prevenção de lesões neurovasculares estruturas.
   1. Use uma abordagem de curto acesso lateral ao maior diâmetro da glândula para acessar a glândula submandibular.
   2. Injectar 25 UI de BoNT-A no quadrante superior submandibular. Após a injeção, retraia ligeiramente o needle e alterar a direcção da ponta da agulha para o quadrante inferior submandibular, injectando 25 UI de BoNT-A para um total de 50 UI a cada glândula submandibular.
      NOTA: Neste modo, duas áreas submandibulares (cranianos e caudal) são injectados, fornecendo uma ampla difusão da droga dentro do tecido glandular.
   3. Use dois locais de acesso para a injeção glândula parótida. Identificar os dois acessos a meio caminho entre o canal auditivo externo e o ângulo da mandíbula, um na parte craniana da glândula e um na parte caudal da glândula.
   4. Usando o acesso superior (na parte cranial da glândula), injetar 18-19 IU BoNT-A no quadrante medial-craniana. Depois da injecção, a agulha retrair um pouco, sem sair do local da parte craniana da glândula, e alterar a direcção da ponta da agulha para o quadrante latero-craniano; injectar 18-19 UI de BoNT-A.
   5. Usando o acesso inferior (na parte caudal da glândula), injetar 18-19 BoNT-A UI empara o quadrante medial-caudal. Depois da injecção, a agulha retrair um pouco, sem sair do local da parte caudal da glândula, e alterar a direcção da ponta da agulha para o quadrante de lateral-caudal; injectar 18-19 UI de BoNT-A.
      NOTA: Neste modo, quatro áreas parótida (medial-craniana, lateral-craniana, medial-caudal e lateral-caudal) são injectados com um total de 75 UI de BoNT-A, fornecendo uma ampla difusão da droga dentro do tecido glandular.
   6. Após cada injecção, dab qualquer hemorragia com gaze estéril para 1 - 2 min. Reavaliar o paciente depois de uma hora para quaisquer eventos adversos potenciais. Administrar um fármaco anti-inflamatório não esteróide, em caso de dor persistente. Agendar um exame de acompanhamento após 1 mês.

Resultados

A injecção guiada por US é uma técnica eficaz para obter em tempo real e a visualização exacta da agulha para a administração de BoNT nas glândulas salivares. Esta abordagem proporciona um tratamento sialorreia fiável, com eficácia prolongada e a ausência de efeitos adversos graves. Com efeito, a visualização das glândulas e da penetração da agulha fornecida pela abordagem US-guiado aqui proposto permite uma administração generalizada de BoNT-A no âmbito das glândula...

Discussão

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer