Sıçanlarda Uterus Transplantasyonu için Cerrahi Yaklaşım, Zorluklar ve Çözümler

Özet

Bu protokol, sıçanlarda başarılı uterus transplantasyonu (UTx) için gerekli tüm adımları açıklamaktadır. Sıçan modelinin UTx'in klinik uygulamasını teşvik etmek için uygun olduğu kanıtlanmıştır; Bununla birlikte, sıçan UTx, dikkatli talimatlar gerektiren oldukça karmaşık bir prosedürdür.

Özet

Rahim transplantasyonu (UTx), mutlak uterin faktör infertilitesi (AUFI) olan kadınların tedavisinde yeni bir yaklaşımdır. Kadınların tahmini% 3-5'i AUFI'den muzdariptir. Bu kadınlar, UTx'in ortaya çıkmasına kadar çocuk sahibi olma seçeneğinden mahrum bırakıldı. UTx'in klinik uygulaması hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarla yönlendirildi ve ilk başarılı UTx sıçanlarda elde edildi. Fizyolojik, immünolojik, genetik ve üreme özellikleri göz önüne alındığında, sıçanlar bu tür nakiller için uygun bir model sistemdir. Özellikle, kısa gebelik süreleri açık bir avantajdır, çünkü deneysel UTx'in olağan bitiş noktası canlı doğumla başarılı gebeliktir. Sıçan modelleri için en büyük zorluk, gelişmiş mikrocerrahi beceri ve deneyim gerektiren küçük anatomi olmaya devam etmektedir. UTx klinikte gebeliğe yol açmış olsa da, prosedür kurulmamıştır ve sürekli deneysel optimizasyon gerektirir. Burada, sıçan UTx için gerekli sorun giderme de dahil olmak üzere, bu tür mikrocerrahide deneyimi olmayanlar için tüm prosedürün kavranmasını kolaylaştırması beklenen ayrıntılı bir protokol sunulmaktadır.

Giriş

Uterin transplantasyon (UTx), mutlak uterin faktör infertilitesi (AUFI) için yeni bir tedavidir. AUFI, uterusun yokluğundan (konjenital veya edinilmiş) veya malformasyonundan kaynaklanır ve dünya çapında kadınların% 3-5'ini etkiler¹. Etik, yasal veya dini nedenler, annelik arzusu olan ancak AUFI^2'den muzdarip birçok kadın için evlat edinme veya taşıyıcı anneliği dışlar. Bu kadınlar için, UTx kendi ailelerini kurmak için tek seçenek olmaya devam ediyor. UTx, karışık başarı ile de olsa klinikte uygulanmıştır; Prosedür teknik olarak zordur ve klinik kuruluşu için sürekli iyileştirme gerektirir.

2014 yılında, canlı bir donörden (LD) bir uterusun ilk nakli - başarılı hamilelikle sonuçlanan - öncü İsveçli Brännström³ grubu tarafından gerçekleştirildi. Ölen bir donörden (DD) UTx'i takip eden ilk doğum, 2016 yılında Brezilya'da^{bildirilmiştir 4}. 2021 yılına kadar, dünya çapında 80'den fazla UTxs gerçekleştirilmiştir, ancak yaklaşık% 50'lik bir başarı oranı ve çoğunluk için LD'den gelen greftlerle¹.

Hayat kurtarıcı olmasa da, UTx, kendi neslinin arzularını yerine getirmek için giderek daha popüler bir prosedürdür. Bu nedenle, greftlere olan talep artıyor ve DD bağışını gelecekteki bir odağa yerleştiriyor. Bununla birlikte, DD donasyonu, greft disfonksiyonu ve reddi risklerini artıran önemli ölçüde daha uzun soğuk (ve kardiyak ölüm durumunda, aynı zamanda sıcak) iskemik maruziyet nedeniyle karmaşıktır ^5,6. Cerrahi teknik, zorlu uyumluluk eşleşmesi ve ilişkili immünsüpresyon, UTx sonuçları ile ilgili kritik konular olmaya devam etmektedir⁷.

Klinikte yukarıdaki riskleri yönetmek için, iskemi ve immünsüpresyonun araştırılması için uygun hayvan modellerine ihtiyaç vardır. Hayvan modelleri için klinik olarak en alakalı son nokta başarılı doğum olmaya devam etmektedir; Bugüne kadar, deneysel UTx'i takiben gebelikler farelerde, sıçanlarda, koyunlarda, tavşanlarda ve cynomolgus maymunlarında elde edilmiştir⁸. Daha büyük hayvanlar cerrahi teknikleri edinmek ve optimize etmek için önceden belirlenmiş olsa da, kemirgenler kısa gebelik sürelerinin belirgin avantajı ile birlikte gelir. Bu nedenle, kemirgen modelleri pratik, finansal ve etik hususlar bakımından üstündür⁹. Bununla birlikte, farelerde UTx'in ana zorluğu, murin UTx^10'un düşük tekrarlanabilirliğine bağlı olan oldukça zorlu cerrahi ile küçük anatomidir. Buna karşılık, sıçanlar cerrahi olarak daha erişilebilirdir ve kısa gebelik sürelerinin avantajlarını korurlar. Bu nedenle, sıçan UTx⁹ için tercih edilen model haline gelmiştir. Wranning ve ark. 2008 yılında ortotopik UTx'in sıçan modelini tanıttı ve bu modeli kullanarak, UTx ve doğal çiftleşmeyi takip eden ilk canlı doğum 11,12,13 olarak bildirildi. Daha sonraki çalışmalar, insanlarda UTx'in uygulanmasına kritik katkılarda bulunmuştur⁹.

Bununla birlikte, UTx sıçanlarda zorlu olmaya devam etmektedir ve henüz sadece birkaç grup bu cerrahi teknikte ustalaşmıştır. Sıçan UTx'inin araştırmacılar arasında yayılmasının önündeki ilgili bir engel, bireysel mikrocerrahi adımların, tuzakların ve sorun giderme¹⁴ için uygun önlemlerin kesin bir tanımının olmamasıdır. Bu protokol, bu hayvan modelinin gelecekteki araştırmalara uygulanmasını kolaylaştırmak için bu son derece karmaşık mikrocerrahi prosedür için ayrıntılı bir rehber sağlamayı amaçlamaktadır.

Protokol

Tüm hayvan deneyleri, İsviçre Federal Hayvan Yönetmeliklerine uygun olarak gerçekleştirildi ve Zürih Veterinerlik Ofisi (n° 225/2019) tarafından onaylandı ve insan bakımını güvence altına aldı. Dişi bakire Lewis sıçanları (vücut ağırlığı 170-200 g) ve dişi bakire Kahverengi Norveç sıçanları (170-200 g) uterus donörü / alıcısı olarak kullanılırken, erkek Lewis sıçanları (300-320 g) çiftleşme için kullanılmıştır. Sıçanlar 12-15 ay yaşlıydı. Hayvanlar ticari kaynaklardan elde edildi (bakınız Malzeme Tablosu) ve kontrollü koşullarda ve suya ve standart gıdaya serbest erişimi olan zenginleştirilmiş bir ortamda barındırıldı.

1. Rahim alımı

NOT: Prosedürle ilgili ayrıntılar için lütfen daha önce yayınlanmış ^12,13,15 numaralı raporlara bakın.

1. Kapalı bir Pleksiglas kapta (14 cm x 25 cm x 13 cm) izofluran ve oksijen ile 1-2 dakika boyunca anestezi indükleyin (_O2'de 5 hacim% izofluran).
   1. Ameliyattan 30 dakika önce planlanan abdominal insizyon bölgesine deri altından buprenorfin (0.05 mg / kg) ve bupivakain (% 0.5, 8 mg / kg) deri altından uygulayın.
   2. Sıçanın tüm karın derisini elektrikli tıraş makinesi ile tıraş edin.
   3. Ameliyat sırasında hayvanı bir ısıtma plakasına sabitlemek için bantlar kullanın. Her iki göze de göz merhemi uygulayın.
   4. İşlem sırasında küçük bir burun konisinden sürekli uygulama ile oksijende %2-4 hacim izofluran ile anestezi sağlanmalıdır.
   5. Özel aletler olmadan klinik parametrelerle anestezik derinliği izleyin (anestezi sırasında ~ 70-120 / dak solunum hızı% 50'lik yavaş bir düşüş kabul edilebilir; anestezik derinliği ayak parmağı sıkışmasıyla kontrol etmek; mukoza zarının rengi mavi veya gri değil, pembe olmalıdır)¹⁶ ve izofluran konsantrasyonunu buna göre ayarlayın.
      NOT: İsteğe bağlı: Ameliyat sırasında sık solunum izlemesi bir asistan yardımı ile mümkündür.
   6. Bir ayak parmağı sıkışması yaparak anestezik derinliği onaylayın.
   7. Karın cildini dairesel bir hareketle, antiseptik bir çözeltinin üç alternatif çubuğu ve% 70 alkol ile temizleyin. Kurumaya bırakın.
   8. Hayvanın üzerine karın pencereli steril bir örtü yerleştirin (bkz.
2. Medyan laparotomi yapın.
   1. Karnı, xiphisternum'un 0,5 cm altından başlayarak hipogastriyuma doğru 6-8 cm orta hat uzunluğunda bir kesi ile açın. Cilt kesisi için 10 numaralı neşter ve linea alba insizyonu için küçük keskin makas kullanın. Karaciğere veya mesaneye zarar vermeyin.
   2. Bağırsakları pamuklu çubuklarla karın boşluğunun dışına taşıyın, steril salinle nemlendirilmiş bir gazlı bezle hafifçe örtün ve daha iyi yalıtım için steril bir plastik torba ile koruyun.
   3. Rahim ve ilişkili damarların optimum erişimini ve görünürlüğünü elde etmek için periton kasını bir kenara ve karnı açık tutmak için sol ve sağ karın duvarı klasörlerine retraktörler veya klipsler yerleştirin (bkz. Klipsleri/retraktörleri bantlarla sabitleyin.
   4. Cerrahi bölgeyi ve bağırsakları nemli tutmak ve iç organların kurumasını önlemek için önceden ısıtılmış salin uygulayın.
3. Sağ uterus boynuzunu ortak uterus boşluğu ve serviks artı sağ uterus, iç ve ortak iliak damarlar dahil olmak üzere vasküler pediküllerle toplayın.
   1. Ligate (4/0 poliglactin; bakınız Malzeme Tablosu), koterize eder ve dallanmaya bitişik sol uterus boynuzunu ortak uterus boşluğundan koparır.
   2. Rahim ve vajinayı çevreleyen fazla yağları çıkarın.
      NOT: Yağı uterus-vasküler sistemin etrafında tutun.
   3. Mesanenin servikse bağlanmasında, tüm drenaj ve beslenme mesane damarlarının koterizasyonu ile diseke edin. Koterizasyon sırasında, bu iki yapı üzerinde istenmeyen koterizasyonu önlemek için serviks ve vajina arasında yeterli bir mesafe bırakın. Aksi takdirde greft nekrozu riski artar.
      NOT: Çoğu cerrahi manipülasyon mesaneyi etkilemelidir. Excavatio vesicouterina'nın daha iyi bir görünümünü elde etmek için mesaneyi vasküler bir kelepçe ile kaudal olarak geri çekin veya çekin (bkz.
   4. İnen uterus damarlarını üreter seviyesinde servikse mümkün olduğunca distal olarak koterize edin ve kesin.
      NOT: Bölünme sırasında vajina ve rahim ağzı çevresindeki mikrosirkülasyonu mümkün olduğunca koruyun.
   5. Gelecekteki greftin servikal/vajinal kısmını rektal ataşmandan ve paravajinal ve paraservikal ligamentlerden ayırın.
      NOT: Greft vajinasında koterizasyondan kaçının.
   6. Vajinayı serviksin 2-3 mm kaudalinin etrafında diatermi yoluyla dikkatlice diseke edin.
      NOT: Vajinal lümen içinde villus (serviks) görülmez.
   7. Hem uterus arterini hem de damarı kökenlerinde bulun. Ligate (8/0 poliamid; bakınız Malzeme Tablosu), gluteal damarları ve uterus damarlarının kaudal tüm damarlarını koterize eder ve keser.
      NOT: Ortak iliak vena kaudalinin uterus venasına doğrudan bağlanması genellikle mümkündür.
   8. Künt diseksiyon ile, ortak iliak damarları birbirlerinden, aort ve vena kava'nın bifurkasyonundan uterus damarlarının bölünmesine kadar serbest bırakın.
      NOT: Bir veya iki bitişik lenf nodunun çıkarılmasıyla bölgeye daha iyi cerrahi erişim sağlanabilir.
   9. Utero-over pedikülünü aynı seviyede koterize ettikten sonra, sağ uterus boynuzunu Fallop tüpünden 3 mm çıkarın. Bu, greft uterus boynuzunun alıcı uterus boynuzunun üst kısmına anastomoz yapılmasını sağlar.
   10. Ligatürleri (8/0 poliamid) doğrudan sağ ortak iliak arter ve venin etrafına, aort ve kaval bifurkasyonlara proksimal olarak yerleştirin. Bifurkasyona bitişik sağ ortak iliak artere küçük bir kesi (0.5-1 mm) yapın ve lümene bükülmüş, körelmiş bir 30 G iğne veya düz, körelmiş bir 25 G iğne yerleştirin (kızarma için). Bir bağ (6/0 poliamid) ile sabitleyin.
       NOT: Diğer bir seçenek, iğnenin ve / veya kabın yer değiştirmesini önlemek için bir bulldog kelepçesi ile ek sabitlemedir.
   11. Kızarma sırasında dışarı akışı sağlamak için ligatürün ortak iliak venini sağ ortak iliak vende kaudal olarak diseke edin.
4. Aşağıdaki adımları izleyerek grefti yıkayın.
   1. Yaklaşık 9 mL soğuk Ringer çözeltisi (RHX: Ringer, 50 IU / mL heparin ve 0.4 mg / mL ksilazin ile desteklenmiş) ile 3 mL şırıngaları kullanarak uterusu 6 mL / dak akış hızında manuel olarak yıkayın. Heparin (50 IU / mL) ve ksilazin (0.4 mg / mL) ile desteklenmiş 6 mL organ koruma solüsyonu ile tekrar yıkayın ( bkz.
      NOT: Yüksek yıkama basıncından kaçının ve iğnenin uygun şekilde yerleştirildiğinden emin olun.
   2. Rahim dokusu soluklaştığında nakli çıkarın. Abdominal aortun bifurkasyonunda ligatürün ortak iliak arterini kaudal olarak kesin.
5. Transplantasyondan önce arka tabla hazırlığı ve depolanması için nakli soğutulmuş organ koruma çözeltisine (4 ° C) yerleştirin.
6. Grefti çıkardıktan sonra, önce izofluran ayarını maksimuma çevirerek ve daha sonra bilateral pnömotoraksı indükleyerek ve ardından ekssanguinasyon^17'yi indükleyerek hayvanı ötenazi yapın.

2. Sinjenik rahim nakli

NOT: Prosedürle ilgili ayrıntılar için lütfen daha önce yayınlanmış ^12,13,15 numaralı raporlara bakın.

1. Anesteziyi indükleyin ve hayvanı adım 1.1'de belirtildiği gibi hazırlayın.
   1. Ameliyattan 30 dakika önce etkili analjezi (adım 1.1.1'de açıklandığı gibi) ve 200 IU / kg yüksek molekül ağırlıklı heparin uygulayın.
2. Medyan laparotomi yapın.
   1. Karnını, xiphisternum'un 0,5 cm altından başlayarak hipogastriyuma doğru 6-8 cm uzunluğunda bir orta hat kesisi ile açın. Cilt kesisi için 10 numaralı neşter ve linea alba insizyonu için küçük keskin makas kullanın. Karaciğere ve mesaneye zarar vermeyin.
   2. İnce bağırsakları pamuklu çubuklarla karın boşluğunun dışına taşıyın, steril nemlendirilmiş bir gazlı bezle sarın ve daha iyi yalıtım için steril bir plastik torba ile örtün.
   3. Rahim ve ilişkili damarların optimum erişimini ve görünürlüğünü elde etmek için periton kasını bir kenara ve karnı açık tutmak için sol ve sağ karın duvarı klasörlerine retraktörler veya klipsler yerleştirin. Klipsleri/retraktörleri bantlarla sabitleyin.
   4. Cerrahi bölgeyi ve bağırsakları nemli tutmak ve iç organların kurumasını önlemek için önceden ısıtılmış salin uygulayın.
3. Vajinanın üst üçte birinin rektumdan ve mesaneden diseksiyonu ve mobilizasyonu ile bir histerektomi yapın.
   1. Rahim, serviks ve vajina çevresindeki mikrovaskülatürü koterize edin. Uterus uğursuzluğunun mikro dolaşımını korumak için uterusu organa yakın çevredeki yapılardan kesin ve ayırın.
   2. Yağ dokusunu çevreden uzaklaştırın.
   3. Sol boynuzu koterizasyon ile kesin. Sağ tarafta, uterus greftine daha sonra anastomoz yapmak için uterusun üst kısmının 7-8 mm'lik bir segmentini koruyun.
4. Rahim nakli yapın.
   1. Doğru ortak iliak damarları, uterus damarlarının orijininden aort / kaval bifurkasyona kadar harekete geçirin ve ayırın.
   2. Grefti karın boşluğuna yerleştirin. Grefti soğuk organ koruma çözeltisine batırılmış bir gazlı bezle sarın.
      NOT: Anastomoz sırasında greftin soğuk tutulması gerekir.
   3. Atravmatik vasküler kelepçeleri her iki taraftaki sağ ortak iliak ven üzerine yerleştirin ve gelecekteki anastomoz bölgesini çerçeveleyin.
      NOT: Kardiyak ön yüklemedeki ani azalmaya ve bunun sonucunda ortaya çıkan hipotansiyona uyum sağlamak için anesteziyi %1-1,5 hacim izofluran'a düşürün.
   4. Greft veninin ortak iliak ven içine açılmasından biraz daha büyük bir yarık kesin.
   5. Greft damarını konumlandırın.
   6. Sağ ortak iliak damardaki yarığın her köşesine bir adet kalış sütürü (10/0 poliamid; bakınız Malzeme Tablosu) yerleştirin.
      NOT: Daha iyi ayarlama yapmak ve çanta ipi etkilerini önlemek için kaudal köşedeki dikiş düğümünü gevşek tutun.
   7. Trombozları önlemek için prosedür sırasında anastomoz bölgesini düzenli olarak soğutulmuş RHX ile yıkayın.
   8. Greft veninin bir tarafını alıcının damarına altı ila sekiz ilmek sürekli dikiş ile anastomoz (Şekil 1).
      NOT: Kraniyal kalış sütürü (10/0 poliamid) ile başlayın ve önce damarların gelen kısmını anastomoz edin.
   9. Damarın diğer tarafını da aynı şekilde anastomoz, bu sefer dışarıdan başlayarak.
   10. Her iki taraftaki anastomozları bitirdikten sonra, kraniyal kalış sütürüne bir düğüm ve daha sonra kaudal kalış sütürüne (10/0 poliamid) bir düğüm bağlayın.
       NOT: Kese ipi etkilerini önlemek için sürekli dikişleri sadece gerektiği kadar sıkın.
   11. Atravmatik vasküler kelepçeleri her iki taraftaki sağ ortak iliak artere yerleştirin ve gelecekteki anastomoz bölgesini çerçeveleyin.
   12. Arteriyel anastomozu (sağ ortak iliak arter [RCIA], kesilmiş dikişler (10/0 poliamid) kullanarak 8-10 döngü yoluyla gerçekleştirin.
       NOT: Kesilmiş dikişlerin kontrolü sürekli olanlardan daha kolaydır ("balık ağzı" tekniği ile isteğe bağlıdır)¹⁸. İşlem sırasında anastomoz bölgesinin soğutulmuş RHX ile sürekli yıkanması, trombozların önlenmesine yardımcı olur. Sürekli sütürler kullanırken, bu adımı venöz anastomoza benzer şekilde gerçekleştirin.
5. Greft reperfüzyonu yapın.
   1. Her iki anastomoz bölgesi de patentli göründüğünde ve herhangi bir kanama durdurulduğunda, greft damarlarındaki vasküler kelepçeleri serbest bırakın (Şekil 2).
   2. Greftte kızarıklık, damarın dolması veya greft arterinde nabız gibi reperfüzyon belirtileri olup olmadığını kontrol edin.
   3. Transplantasyonun vajinal manşetini, altı ila yedi intraluminal (6/0 poliglactin) kesilmiş dikiş kullanarak alıcının vajinal tonozuna bağlayın.
      NOT: İlk önce saat 12 pozisyonunda tek bir dikişle başlayın ve sonrakileri saat 10 ve 1 pozisyonlarına yerleştirin. Saat 9 ve 3 pozisyonlarındaki iki dikiş, ön sıradaki^{dikişlerden sonra 19,20} olarak bağlanmalıdır.
   4. Greft uterus boynuzunu alıcı rahmin kalan kraniyal uterus segmentine uçtan uca beş ila yedi kesik dikiş (7/0 poliamid) kullanarak anastomoz.
      NOT: Lümenden dikiş atmayın.
6. Karnı sürekli bir dikişle kapatın. Kas tabakasını dikmek için 4/0 poliglactin ve cilt için 6/0 poliamid veya cerrahi yara klipsleri kullanın.
7. Nakil tamamlandıktan sonra hayvanın ısıtılmış bir kafeste iyileşmesine izin verin. Sternal yaslanma kabiliyetini yeniden kazanana kadar hayvanla birlikte kalın ve tamamen iyileşene kadar tek bir yuvayı koruyun. Buprenorfin (0.05 mg/kg) ve uygun NSAİİ uygulanarak deri altından psotopertif analjezi tedavisi sağlanmalıdır, ancak ilk anestezi dozundan 4-8 saat sonra değil. Ameliyattan sonraki üç gün boyunca içme suyu (1 mg/kg, ağızdan, 160 mL içme suyunda (0.3 mg/mL) 5 mL buprenorfin ile sürekli olarak sağlayın.
8. Cilt dikişi kesinlikten 10-14 gün sonra alınır.

Sonuçlar

İki sıçan grubundan elde edilen sonuçlar sunulmuştur. UTx, değişikliklerimizin etkilerini göstermek için protokol ayarlamasından önce (grup 1, n = 8) ve sonra (grup 2, n = 8) (Tablo 1) gerçekleştirilmiştir (lütfen değişikliklerimizin açıklaması için Tartışmaya bakın)^12,15,21.

Sıçan UTx'in sonucu üç anahtar faz ile ilişkilidir. İlk aşama,...

Tartışmalar

Burada sunulan protokol, sıçanlarda uterus transplantasyonunun arkasındaki cerrahi yaklaşım için ayrıntılı talimatlar sunmaktadır. Protokol, UTx ve sonraki çiftleşmeyi takiben canlı doğum olasılığını artırmak için optimize edilmiştir. Orijinal protokol, Akouri ve ark.10'un fare çalışmalarından esinlenerek Brännström grubu^12,13'ten devralınmış ve yazarların geçmiş yıllardaki deneyimlerine dayanarak değiştirilmiştir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Angled to Side Scissor 5 mm	F.S.T	15008-08
Big Paper Clip	No specific		Used as retractor
Blunt Bend Needle G30	Unimed S.A.
Bupivacain 0.5%	Sintetica
Buprenorphine 0.3 mg/mL	Temgesic
Dosiernadel G25	H.SIGRIST& PARTNER AG
Dumont #5SF Forceps	F.S.T	11252-00
Ethilon 10/0	Ethicon	2810G
Ethilon 6/0	Ethicon	667H
Ethilon 7/0	Ethicon	EH7446H
Ethilon 8/0	Ethicon	2808G
Femal Brown Norway Rats (150-170 g)	Janvier
Femal Lewis Rats (150-170 g)	Charles River Deutschland
Fine Scissors - Sharp	F.S.T	14060-09	Any other small scissor works too
Halsey Micro Needle Holder	F.S.T	12500-12	Any other small needholder works too
Heparin Natrium 25000 I.E./ 5 mL	B. Braun
Institute Georges Lopez Perfusion Solution (IGL)	Institute Georges Lopez		Organ preservation solution
Male Lewis Rats (300-320 g)	Charles River Deutschland
Micro Serrefines 13 mm	F.S.T	18055-04
Micro Serrefines 16 mm gebogen	F.S.T	18055-06
Micro-Serrefine Clamp Applicator with Lock	F.S.T	18056-14
Mölnlyncke Op Towel	Mölnlyncke	800300	Sterile drape
NaCl 0.9%	B.Braun
Octenisept	Schülke
Paper Tape	Tesa		For fixing the animal
Philips Avent Schneller Flaschenwärmer SCF358/02	Philips	12824216
Ringerfundin	B.Braun
Rompun 2%	Bayer		Xylazine
Round Handled Needle Holders	F.S.T	12075-12
Round Handled Needle Holders	F.S.T	12075-12
S&T Vessel Dilating Forceps - Angled 45°	F.S.T	00276-13
Sacryl Naht	KRUUSE	152575
Scapel No 10	Swann Morton	201
Small Histo-Container			Any small histo-container works fine-for coldstorage of the graft
Small Plastik Bags			Any transparant plastic bags are fine
Steril Cotton swab	Lohmann-Rauscher		Any steril cotton swab is fine
Sterile Gauze	Lohmann-Rauscher		Any steril gauze is fine
Straight Scissor 8mm	F.S.T	15024-10
Surgical microscope – SZX9	Olympus	OLY-SZX9-B
Sutter Non Stick GLISS 0.4 mm	Sutter	78 01 69 SLS
Suture Tying Forceps	F.S.T	00272-13
ThermoLux warming mat	ThermoLux
Tissue Forceps for Skin			Any tissue forceps are fine
Vesseldilatator Forceps	F.S.T	00125-11
Vicryl  plus 4/0	Ethicon	VCP292H