Oftalmolojik ve Optometrik Hastalar için Kornea Duyarlılığı Test Prosedürü

Özet

Kornea duyarlılığı testi, kornea sinirlerinin sağlığı hakkında bilgi sağlar ve oküler yüzey hastalıklarının teşhisine yardımcı olur. Kornea hassasiyetini kalitatif olarak değerlendirmek için göz sağlığı sağlayıcıları tarafından klinik ortamlarda kolayca kullanılabilecek kısa bir protokol sunuyoruz.

Özet

Kornea, insan vücudundaki en yoğun innerve edilen yapıdır ve bu da onu en hassas dokulardan biri yapar. Kornea siniri duyarlılığındaki değişiklikler çeşitli oküler yüzey hastalıklarında gözlenebilir. Oküler ağrıya nöropatik bileşeni olan hastalarda sıklıkla görüldüğü gibi sinir duyarlılığı artabilir veya nörotrofik keratitli hastalarda görüldüğü gibi azalabilir. Kornea duyarlılık testi, bir hastanın kısa kornea stimülasyonuna tepkisini değerlendirmeyi içerir, kornea sinirlerinin sağlığı hakkında fikir verir ve sinirlerin sağlığını ve oküler yüzeyle etkileşimi değerlendirmek için tanısal değer sağlar. Şu anda, klinik bir ortamda kornea duyarlılığı testinin nasıl yapılacağına dair sınırlı sayıda yayınlanmış kılavuz bulunmaktadır. Bu makale, göz sağlığı uzmanlarının kolayca erişebileceği, kullanımı kolay, düşük maliyetli malzemeler (pamuklu çubuk, bir parça diş ipi veya ince konik bir doku) kullanarak kornea hassasiyetini test etmek için bir protokol sunmaktadır. Bu protokol, kornea stimülasyonuna verilen yanıtların 0 (yanıt yok) ile 3 (aşırı duyarlı yanıt) arasında derecelendirildiği kornea duyarlılığının kalitatif değerlendirmesine izin verir. Bu test hızlı bir şekilde yapılabilir (yaklaşık 30 saniye içinde). Tanısal değeri ve erişilebilirliği göz önüne alındığında, oküler yüzey muayenesi yapılan herhangi bir hasta için standart göz muayenesinin bir parçası olarak kornea duyarlılık testi dahil edilmelidir.

Giriş

Korneanın temel işlevleri gözün içeriğini korumak ve ışığı retinaya odaklamaktır¹. Kornea,^mm2'de 7000 sinir reseptörü ile insan vücudundaki en yoğun innerve edilen yapıdır ve sonuç olarak en hassas dokularından biridir ^2,3. Kornea sinirleri, trigeminal sinirlerin oftalmik dalından köken alır ve göz kırpma ve gözyaşı üretimi gibi koruyucu reflekslere aracılık ederek, oküler yüzeye trofik destek sağlayarak ve nöromediatörleri serbest bırakarak yara iyileşmesini uyararak kornea homeostazının ve bütünlüğünün korunmasında anahtar rol oynar 1,4,5,6.

Kornea sinirlerinin müteakip işlev bozukluğu (aşırı duyarlılık veya hiposensitivite) ile hasar oküler yüzey hastalıklarına katkıda bulunabilir ^3,7,8. Aslında, nörosensoriyel anormallikler kuru göz hastalığı semptom ve bulgularına potansiyel katkıda bulunanlar olarak kabul edilmiştir ve kuru göz hastalığının 2017 Gözyaşı Filmi ve Oküler Yüzey tanımına dahil edilmiştir: "gözyaşı filminin homeostaz kaybı ile karakterize edilen ve gözyaşı filmi instabilitesi ve hiperosmolaritesinin eşlik ettiği oküler yüzeyin çok faktörlü bir hastalığı, oküler yüzey iltihabı ve hasarı ve nörosensoriyel anormallikler etiyolojik rol oynar ^6,9,10." Ek olarak, trigeminal sinir yolu boyunca herhangi bir yerde yaralanma veya işlev bozukluğu, korneanın dejeneratif bir durumu olan nörotrofik keratit (NK)^11'e yol açabilir; Evreleri arasında epitelyal keratopati, ülserasyon ve perforasyon bulunur ve bu da daha sonra görme kaybına neden olabilir³.

Oküler yüzey ağrısı nosiseptif veya nöropatik kökenli olarak kategorize edilebilir⁸. Nöropatik oküler yüzey ağrısında, genellikle travma veya cerrahi sonrası uyumsuz iyileşmenin neden olduğu somatosensoriyel yolun bir lezyonu veya hastalığının etkileri nedeniyle sinirler aşırı duyarlı hale gelir⁸. Glokom, tiroid göz hastalığı, keratokonus, diyabetik keratopati ve Fuch'un endotel distrofisi 12,13,14,15 dahil olmak üzere diğer göz hastalıklarında da kornea sinirlerinde anormallikler bildirilmiştir ve bu bulgular hayvan modellerinde tekrarlanabilir ^6,16,17. Özellikle, sinir anormallikleri her zaman göz hastalığının bir bileşeni olarak tanımlanmaz ve ağrının nörotrofik veya nöropatik bir bileşeni genellikle gözden kaçar, bu da sinir anormalliklerinin varlığını değerlendirmek için daha fazla tanısal prosedüre duyulan ihtiyacın altını çizer¹⁸. Oküler yüzey hastalıkları kornea sinir disfonksiyonunu içerebileceğinden veya indükleyebileceğinden, kornea sinir fonksiyonunu değerlendirmek için özlü bir teknik önemli bir tanısal değer sağlar.

Kornea duyarlılığı testi, bir hastanın kısa kornea stimülasyonuna tepkisini değerlendirerek kornea sinirlerinin durumu hakkında işlevsel bir bakış açısı sağlar (duyarlılık yok, azalmış, normal veya artmış)^13,19. Örneğin, nörotrofik keratitli hastalarda, çalışmalar, kornea sinir lifi uzunluğu (R² = 0.2951, P = 0.0016) dahil olmak üzere in vivo konfokal mikroskopi^20,21 kullanılarak değerlendirildiği gibi kornea duyarlılığı ile kornea sinir innervasyonu parametreleri arasında pozitif ilişkiler bulmuştur21. Herpes simpleks keratitinde (r = 0.55, P < 0.001) ve kuru göz hastalığında (r = 0.644; P = 0.045)^22,23. Bununla birlikte, anormal kornea innervasyonu her zaman anormal kornea duyarlılığı ile ilişkili değildir¹³.

Kuru göz hastalığında kornea hassasiyetinde değişiklikler bildirilmiştir (hem Sjögren kuru göz hastalığı hem de diabetes mellitus ile ilişkili kuru göz hastalığı dahil); oküler nöropatik ağrı; nörotrofik keratit; Fuch endotel distrofisi; ve topikal damlalar, lazer trabeküloplasti, yavaş pıhtılaşma, transskleral siklofotokoagülasyon ve mikropulse siliyer cisim ablasyonu dahil olmak üzere glokom için oküler tedaviler 3,8,12,24,25,26,27,28,29. Ek olarak, kısa süreli hipoestezi refraktif cerrahiye ikincil olabilir³⁰. Kornea duyarlılığının azalması veya olmaması, nörotrofik keratitin ayırt edici özelliğidir ve tanısının anahtarıdır ^3,11,31. Azalmış kornea duyarlılığı genellikle düşük gözyaşı üretimi ve epitel bozulması ile kendini gösterir ve artan duyarlılık oküler nöropatik ağrıya işaret edebilir, ancak nöropatik mekanizmalar azalmış veya normal kornea duyarlılığı olan bireylerde bile ağrıya katkıda bulunabilir ^9,32.

Kornea duyarlılığı kalitatif veya kantitatif yöntemler kullanılarak değerlendirilebilir, ancak kantitatif yöntemler öncelikle araştırma ayarlarıyla^{sınırlıdır} 2,8,11,31,33,34,35. Kantitatif değerlendirmeler Cochet-Bonnet estesteziyometresi veya Belmonte'nin gaz esteziyometresi kullanılarak yapılır; yeni bir temassız esteziyometre olan Korneal Esteziyometre Brill, yakın zamanda hem Avrupa İlaç Ajansı (EMA) hem de ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kornea duyarlılığı testi 36,37,38,39 için tescil edildi. Cochet-Bonnet ve Belmonte'nin gaz estezometreleri ile ilişkili sınırlamalar, steriliteyi korumanın maliyeti ve zorluğu da dahil olmak üzere, klinik uygulamada kullanımlarını seyrek hale getirir³. Kalitatif yöntemler, düşük maliyetli oldukları, kolayca bulunabilmeleri ve az eğitim ve zaman gerektirmeleri nedeniyle göz sağlığı sağlayıcıları veya doktor genişleticiler tarafından kolayca uygulanabilir ^8,33,37. Ayrıca, kornea duyarlılık testinin nasıl yapılacağı ve klinik çalışmanın bir parçası olarak kornea duyarlılığı puanlarının tanıyı nasıl bilgilendirebileceği konusunda yayınlanmış yeterli kılavuz yoktur. Burada, kornea duyarlılığı testi için uygun maliyetli, anlaşılması kolay, erişilebilir ve klinik ortamlarda göz doktoru sağlayıcıları tarafından kolayca benimsenebilecek bir protokolü detaylandırıyoruz.

Protokol

Bu çalışma Miami Üniversitesi kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı ve yöntemler Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlı kaldı. Tüm hastalar katılımdan önce bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar. Çalışmada kullanılan reaktifler ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. İşlem öncesi hazırlık

1. Kornea sinirlerinde değişiklikler olan oküler yüzey hastalığı olduğundan şüphelenilen hastalarda kornea duyarlılık testi yapın (Tablo 1)11,31,40,41,42.
2. Anestezik göz damlaları kornea hassasiyetini⁴³ bir süre azalttığından (kullanılan göz damlasının türüne göre değişir) herhangi bir göz damlası, özellikle anestezik göz damlası uygulanmadan önce testin yapıldığından emin olun.
3. Testten önce kontakt lenslerin çıkarıldığından emin olun.

2. Test prosedürü

NOT: Şekil 1 , test prosedürüne genel bakışı göstermektedir.

1. Hastadan bir sandalyede rahat bir pozisyonda oturmasını isteyin.
2. Pamuklu bir tutam kullanın (steril bir pamuklu çubuktan); mumsuz, tatlandırılmamış diş ipi; veya kornea duyarlılığının kalitatif değerlendirmesi için bir uyarıcı olarak ince konik bir doku ucu^11,33 (Şekil 1, adım 2).
   NOT: Kolay erişim için test uyarıcısını her şeritte tutun.
3. Hastaya,⁴⁴ numaralı düz bir test çizelgesinin bir noktası veya harfi gibi bir hedefe sabitlenmesini söyleyin (Şekil 1, adım 3).
4. Hasta şüpheli bir etkilenmiş gözle başvurursa, önce etkilenmemiş korneayı test edin.
   NOT: İki taraflı bir durumdan şüpheleniliyorsa, önce daha az etkilenen korneayı test edin.
5. Hastadan, uyaranın korneasına dokunduğunu hissettiğinde rapor vermesini isteyin (Şekil 1, adım 4).
6. Temastan önce hastanın uyarana tepki vermesinin neden olduğu yanlış pozitif yanıtları azaltmak için hastanın yan tarafına yaklaşın^44,45.
7. Uyaranı nazikçe korneanın merkeziyle temas ettirin ve korneaya dokunmadan önce göz kapaklarına veya kirpiklere dokunmamaya dikkat ederek göz kırpma refleksini gözlemleyin (Şekil 1, adım 5).
8. 0-3 ölçeği kullanarak her bir gözün kornea hassasiyetini kaydedin (Şekil 1, adım 6): Uyarana yanıt yok (0), azalmış (1), normal (2) veya artmış/aşırı duyarlı (3).
9. Kapsamlı bir muayene yapmak için, yeni bir uyaran kullanarak korneanın ^3,11 tüm kadranlarını saat yönünde test edin (Şekil 1, adım 5).
   NOT: Kornea hassasiyetini değerlendirmek için genellikle korneanın merkezinden yapılan tek bir ölçüm yeterlidir. Bazı hastalar tekrarlanan testleri tolere edemeyebilir ve korneanın merkezi değerlendirildikten sonra sağlayıcının durmasını talep edebilir. Bununla birlikte, korneanın başka bir yerinde atipik bir his varsa, yalnızca merkezi hissi test etmek yanlış bir tanıya yol açabilir.
10. Limbusu test etmek için hastadan yatay düzlemin⁴⁴ üzerindeki bir hedefe sabitlenmesini isteyin.
11. Kullanılmayan bir pamuk tutam, diş ipi veya doku kullanarak karşı gözde kornea testi prosedürünü tekrarlayın.

3. Kornea hassasiyetinin kaydedilmesi

1. Hasta uyarana tepki vermediğinde ve uyaranı hissetmediğini onayladığında, skoru "Yok (0)" olarak koyun.
2. Hasta gözünde göz kırpmasına neden olabilecek veya olmayabilecek küçük bir his bildirdiğinde, skoru "Azaltılmış (1)" olarak atayın. Pamuklu çubuk veya kağıt mendil kullanıyorsanız, hasta yanıt vermeden önce korneanın daha büyük bir çapına dokunmak için biraz daha fazla baskı uygulayın.
3. Hasta uyaran korneaya temas ettiğinde gözlerini kırpıştırıyorsa veya hafif bir refleks gösteriyorsa (örn. nazikçe geri çekiyorsa) ve uyaranı hissettiğini belirtiyorsa, skoru "Normal (2)" olarak atayın.
4. Hasta aşırı duyarlı bir yanıt gösterdiğinde, aşırı rahatsızlık veya ağrı bildirdiğinde, uyarandan güçlü bir şekilde uzaklaştığında ve hatta sandalyesinden atladığında, skoru "Artmış/aşırı duyarlı (3)" olarak atayın.
   NOT: Daha sonraki analizlerden sonra, hastanın etkilenmemiş bir gözü olduğu tespit edilirse, etkilenen gözü test ederken etkilenmemiş gözün yanıtı bir karşılaştırıcı olarak kullanılmalıdır.

4. İşlem sonrası adımlar

1. Testin tamamlanmasının ardından pamuklu tutamayı, diş ipini veya mendili atın.
2. Gözlerde enfeksiyon veya rahatsızlık olmadığından emin olun.
3. Göz doktorunun talimatlarına göre takip muayeneleri için geri dönün.

Sonuçlar

Bu makale, kornea duyarlılığı testi için uygun maliyetli, anlaşılması kolay, erişilebilir ve klinik ortamlarda göz doktoru sağlayıcıları tarafından kolayca benimsenebilecek ayrıntılı bir protokol sağlamayı amaçlamaktadır. Kornea duyarlılığı sonuçlarının olmaması veya hastadan yanıt alınmaması, uyaranı hissetmediklerini gösterir ve 0 olarak puanlanır. Azalan duyarlılık, hastadan (bazen göz kırpabilseler de) minimal gözlemlenebilir bir yanıt olarak ortaya çıkar ve bu tepkide uyaranı zar zor hissettiklerini bildirirler ve 1 olarak puanlanırlar. Normal duyarlılık, hastanın uyaranı hissettiğini kabul etmesi, göz kırpması ve/veya hafif bir geri çekilme refleksi göstermesi ile gösterilir ve 2 olarak puanlanır. Artan duyarlılık, minör stimülasyona dramatik bir yanıt olarak kendini gösterir (örneğin, hasta ayağa fırlar ve/veya uyaranın ağrılı veya rahatsız edici olduğunu gösterir) ve 3 olarak puanlanır. Kornea duyarlılığının değerlendirilmesi, daha ileri değerlendirmelere ve potansiyel teşhislere yol açabilir 8,12,13,31.

Klinik sunum, ilgili tıbbi geçmiş, kornea duyarlılık testi ve sonraki tanılara ilişkin hasta vaka raporlarının temsili sonuçları Tablo 2'de sunulmuştur; Hastalar tıbbi öykü ve oküler yüzey hastalığı ile ilişkili semptomlarla başvurdu. Genel olarak, muayene ve kornea duyarlılık testi sonrasında iki hastaya nörotrofik keratit tanısı konuldu. Bu iki hastada ayrıca nörotrofik keratit⁴⁶ için anahtar etiyolojiler olan diabetes mellitus veya herpes simpleks enfeksiyonu öyküsü vardı. Her iki hasta da tahriş ve kızarıklık ile başvurdu ve etkilenen gözde 0 veya 1 puan aldı. Kornea duyarlılık skoru 2 (normal) olan hastalara daha sonra kuru göz hastalığı teşhisi kondu; Kornea duyarlılık skoru 3 (aşırı duyarlılık) olan hastalara ya kuru göz hastalığı ya da nöropatik kornea ağrısı teşhisi kondu. NK aşamalarının temsili görüntüleri Şekil 2'de sunulmuştur.

Şekil 1: Kornea duyarlılığı test prosedürüne genel bakış. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Nörotrofik keratitin (NK) evreleri. NK'li bireysel hastalarda yüzeyel punktat keratopati (evre 1 NK), kalıcı epitel defekti (evre 2 NK) ve kornea ülserini (evre 3 NK) ortaya çıkaran floresein boyasının temsili görüntüleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Oküler yüzey hastalığı ile kornea duyarlılık testi yapma kararını destekleyen faktörler. Nörotrofik keratit, nöropatik oküler ağrı ve kuru göz hastalığı olan hastalarda kornea duyarlılık testini destekleyen belirti ve semptomlar. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 2: Kalitatif kornea duyarlılığı testi kullanılarak elde edilen sonuçların özeti. Klinik sunum, ilgili tıbbi geçmiş, kornea duyarlılık testi ve müteakip tanıların hasta vaka raporlarının temsili sonuçları. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Bu makale, eksik, azalmış, normal veya artmış kornea duyarlılığını değerlendirmede etkili olan kalitatif bir yöntem kullanılarak kornea duyarlılığı testi yapmak için bir prosedürü açıklamıştır. Bu prosedür, uygun maliyetli ve erişilebilir olması, minimum eğitim ve hazırlık gerektirmesi ve hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi (yaklaşık 30 saniye) nedeniyle göz sağlığı sağlayıcıları veya doktor genişleticiler tarafından klinik ortamlarda kolayca ^{gerçekleştirilebilir8,33,37}. Sonuçlar, yazarların^{deneyimlerine 47} dayalı olarak hastalar arasında tutarlıdır ve prosedür, duyusal kornea sinirlerini etkileyen oküler hastalıkları olan hastalarda klinik bir çalışmayı desteklemek için göz doktorunun iş akışına kolayca dahil edilebilir.

Kornea duyarlılık testi hasta için rahatsız edici olabileceğinden, kornea duyarlılık testinin oküler yüzey hastalıklarının teşhisi hakkında fikir vereceği hastaları test etmek önemlidir. Kornea sinirlerinde değişiklikler ile karakterize oküler yüzey hastalığı şüphesi olan hastalarda kornea duyarlılık testi yapılmasını öneriyoruz, örneğin inatçı kuru göz hastalığı (Sjögren kuru gözü dahil), nöropatik etiyolojili oküler ağrı ve nörotrofik keratit. Oküler yüzey hastalığı şüphesi, hastanın öyküsü ve belirti ve semptomlarından etkilenir ^8,31,48.

Doğru sonuçlar elde etmek için herhangi bir göz damlası, özellikle anestezik göz damlası uygulanmadan önce kornea hassasiyet testinin yapılması önemlidir¹¹. Kornea duyarlılığını değerlendirmeden önce göz önünde bulundurulması gereken diğer faktörler arasında kornea duyarlılığının merkezi korneada en yüksek olması, duyarlılığın yaşlılıkla birlikte azalması, korneanın yaşlı hastaların çevresinde daha hassas olması ve kornea duyarlılığının iris renginden etkilenmemesi^{yer alır 49}. Yaşa göre değişen hassasiyet, normal hassasiyetin temel olarak ayarlanmasını gerektirebilir. Test sırasında ek bir husus, şüphelenilen hastalığın fokal olarak yerleşmiş olması durumunda ortaya çıkar (ör., gözün üst veya alt kadranında). Bu durumda, hasta rahatsızlığını en aza indirmek ve test yanlılığını sınırlamak için test prosedürü, şüphelenilen hastalık alanındaki etkilenen gözde başlayacak şekilde değiştirilmelidir. Ayrıca, hastalar katarakt ameliyatı veya LASIK gibi bazı cerrahi işlemlerden sonra kornea hassasiyetinde geçici bir kayıp yaşayabilir ve bu, kornea hassasiyeti sonuçlarını değerlendirirken dikkate alınmalıdır³⁰.

Kornea duyarlılık skorları, kornea sinirlerindeki değişikliklerle karakterize göz hastalıklarının tanısını bildirir. Nörotrofik keratit için, kornea duyarlılığının azalması veya olmaması, tanının önemli bir bileşenidir^11,31. Diğerlerinin yanı sıra kuru göz hastalığı ve oküler nöropatik ağrıda kornea duyarlılığında değişiklikler bildirilmiştir 3,8,12,24,25,26,27. Bununla birlikte, kornea duyarlılığı tek başına göz hastalığını teşhis etmek için yeterli değildir ve tanıyı doğrulamak için kornea duyarlılığı testi diğer testlerle birlikte yapılmalıdır. Özellikle, normal aralıkta kornea hassasiyet skoru olan hastalara kuru göz hastalığı teşhisi konulabilir.

Yöntemin sınırlamaları arasında, değerlendirmenin kalitatif doğası ve kornea duyarlılık testinin dolaylı olarak kornea sinirlerinin sağlığı hakkında çıkarımda bulunması yer alır. Kornea duyarlılığını değerlendirmek için alternatif kantitatif yöntemler mevcuttur; Bununla birlikte, bu yöntemlerin yüksek maliyet, steriliteyi sürdürme zorlukları, bir araştırma ortamı dışında uygulamaya sınırlı benimseme ve personeli eğitmek ve test yapmak için gereken sürenin artması gibi sınırlamaları vardır ^8,33,37. Kantitatif yöntemler, kornea duyarlılığının kesin ölçümlerini elde etmek için bir araştırma ortamında yararlıdır, ancak kalitatif yöntemler daha erişilebilirdir ve genellikle bir hastanın toplam klinik değerlendirmesinin bir parçası olarak klinikte yeterlidir (örneğin, tıbbi geçmiş, klinik gözlemler, vb.). Kalitatif kornea duyarlılığı test yöntemlerinin tekrarlanabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini ve bunların kantitatif yöntemlerle uyum düzeylerini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, kalitatif kornea duyarlılığı testi için bu prosedür, klinik ortamlarda göz doktoru sağlayıcıları tarafından kolayca gerçekleştirilebilir. Tanısal değeri göz önüne alındığında, kornea duyarlılık testi, uygun hastalar için standart oküler yüzey muayenesinin bir parçası olarak dahil edilmelidir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cotton-tipped applicators	Cardinal Health	5823043	Sterile plastic shaft applicators
Cotton-tipped applicators	AMD Ritmed	1191634	Autoclave-ready nonsterile applicators
Cotton-tipped applicators	Dukai Corporation	7166142	Sterile wood shaft cotton-tipped applicators
Kimwipes	Kimberly Clark Professional	1030492	Kimwipes tissue wipes
Unwaxed dental floss	Acclean	1552880	Spool of dental floss
Unwaxed dental floss	Sunstar	7127049	6 individual packages of floss
Unwaxed dental floss	Procter & Gamble	1090833	Single-use packets of floss