안과 및 검안 환자를 위한 각막 민감도 검사 절차

요약

각막 민감도 검사는 각막 신경의 건강에 대한 통찰력을 제공하고 안구 표면 질환을 진단하는 데 도움이 됩니다. 우리는 임상 환경 전반에 걸쳐 안과 의사가 쉽게 사용할 수 있는 각막 민감도를 정성적으로 평가하기 위한 간결한 프로토콜을 제시합니다.

초록

각막은 인체에서 가장 조밀하게 신경 분포를 이루는 구조로, 가장 민감한 조직 중 하나입니다. 각막 신경 민감도의 변화는 여러 안구 표면 질환에서 관찰할 수 있습니다. 신경 민감도는 안구 통증에 대한 신경병증성 구성 요소가 있는 환자에서 흔히 볼 수 있는 것처럼 증가할 수도 있고, 신경 영양성 각막염 환자에서 볼 수 있는 것처럼 감소할 수도 있습니다. 각막 민감도 검사는 짧은 각막 자극에 대한 환자의 반응을 평가하고, 각막 신경의 건강에 대한 통찰력을 얻고, 신경의 건강 및 안구 표면과의 상호 작용을 평가하기 위한 진단 가치를 제공하는 것을 포함합니다. 현재 임상 환경에서 각막 민감성 검사를 수행하는 방법에 대한 발표된 지침은 제한적입니다. 이 기사에서는 안과 의사가 쉽게 접근할 수 있는 사용하기 쉽고 저렴한 재료(면봉, 치실 조각 또는 미세하게 가늘어지는 조직)를 사용하여 각막 민감도를 테스트하기 위한 프로토콜을 제시합니다. 이 프로토콜은 각막 자극에 대한 반응이 0(무반응)에서 3(과민 반응)까지 평가되는 각막 민감도의 정성적 평가를 허용합니다. 이 테스트는 빠르게(약 30초 내) 수행할 수 있습니다. 진단적 가치와 접근성을 감안할 때, 각막 민감도 검사는 안구 표면 검사를 받는 모든 환자에 대한 표준 눈 검사의 일부로 포함되어야 합니다.

서문

각막의 주요 기능은 눈의 내용물을 보호하고 망막에 빛을 집중시키는 것입니다¹. 각막은 인체에서 가장 조밀하게 신경 분포를 가진 구조로, mm² 당 7000 개의 신경 수용체가 있으며, 따라서 가장 민감한 조직 중 하나입니다 ^2,3. 각막 신경은 삼차 신경의 안과 분지에서 유래하며 눈 깜박임 및 눈물 생성과 같은 보호 반사를 중재하고, 안구 표면에 영양 지원을 제공하고, 신경 매개자를 방출하여 상처 치유를 자극함으로써 각막의 항상성과 무결성을 유지하는 데 중요한 역할을 합니다 1,4,5,6.

각막 신경의 후속 기능 장애(과민증 또는 저감증)로 인한 손상은 안구 표면 질환의 원인이 될 수 있습니다 ^3,7,8. 실제로, 신경감각 이상은 안구건조증 증상 및 징후의 잠재적 원인으로 인식되어 왔으며, 2017년 Tear Film and Ocular Surface에서 내린 안구건조증의 정의에 포함되었습니다: "눈물막의 항상성 상실을 특징으로 하는 안구 표면의 다인성 질환으로, 눈물막의 불안정성과 고삼투압이 동반되는 안구 증상, 안구 표면의 염증 및 손상, 신경 감각 이상이 병인론적 역할을 합니다 ^6,9,10." 또한 삼차신경 경로를 따라 어느 곳에서나 손상이나 기능 장애가 발생하면 각막의 퇴행성 질환인 신경영양성 각막염(NK)¹¹이 발생할 수 있습니다. 그 단계에는 상피 각막병증, 궤양 및 천공이 포함되며 이는 후속 시력 상실을 초래할 수 있습니다³.

안구 표면 통증은 통각수용성 또는 신경병증성으로 분류할 수 있다⁸. 신경병증성 안구 표면 통증의 경우, 외상이나 수술 후 부적응적 치유로 인해 발생하는 체성 감각 경로의 병변 또는 질병의 영향으로 신경이 과민해진다⁸. 각막 신경의 이상은 녹내장, 갑상선 안질환, 원추 각막, 당뇨병성 각막병증 및 푹 내피 이영양증을 포함한 다른 안과 질환에서도 보고되었으며12,13,14,15 이러한 결과는 동물모델에서 재현 가능하다 ^6,16,17. 특히, 신경 이상이 항상 안과 질환의 구성 요소로 확인되는 것은 아니며, 통증에 대한 신경 영양성 또는 신경병증성 구성 요소를 간과하는 경우가 많아 신경 이상의 존재를 평가하기 위한 더 많은 진단 절차의 필요성이 강조되고 있다¹⁸. 안구 표면 질환은 각막 신경 기능 장애를 수반하거나 유발할 수 있기 때문에 각막 신경 기능을 평가하는 간결한 기법은 상당한 진단 가치를 제공합니다.

각막 민감도 검사는 짧은 각막 자극에 대한 환자의 반응을 평가하여 각막 신경의 상태(민감도 부재, 감소, 정상 또는 증가)에 대한 기능적 통찰력을 제공합니다^13,19. 예를 들어, 신경영양성 각막염 환자에서 각막 신경 섬유 길이를 포함하여 생체 내 컨포칼 현미경^20,21을 사용하여 평가한 각막 민감도와 각막 신경 신경 분포 매개변수 사이에 긍정적인 관계가 있음을 발견했습니다(R² = 0.2951, P = 0.0016)²¹. 단순 헤르페스 각막염(r=0.55, P< 0.001)과 안구건조증(r=0.644; P = 0.045)^22,23입니다. 그러나 비정상적인 각막 신경 분포가 항상 비정상적인 각막 민감도와 상관관계가 있는 것은^{아니다 13}.

각막 민감도의 변화는 안구건조증(Sjögren's dry eye disease 및 diabetes mellitus related dry eye disease를 모두 포함)에서 보고되었습니다. 안구 신경병증성 통증; 신경 영양성 각막염; Fuch의 내피 이영양증; 국소 점안액, 레이저 섬유주 성형술, 느린 응고 경공막 사이클로광응고 및 마이크로펄스 섬모체 절제술을 포함한 녹내장에 대한 안구 치료 3,8,12,24,25,26,27,28,29. 또한, 단기간의 감각 저하가 굴절 수술에 이차적으로 발생할 수 있다³⁰. 각막 민감성의 감소 또는 부재는 신경영양성 각막염의 특징이며 진단의 핵심이다 ^3,11,31. 각막 민감도가 감소하면 눈물 생성량이 감소하고 상피가 파괴되는 경우가 많으며, 민감도가 증가하면 안구 신경병증성 통증을 나타낼 수 있지만, 각막 민감도가 낮거나 정상적인 개인에서도 신경병증 기전이 통증을 유발할 수 있습니다 ^9,32.

각막 민감도는 정성적 또는 정량적 방법을 사용하여 평가할 수 있지만, 정량적 방법은 주로 연구 환경 2,8,11,31,33,34,35로 제한됩니다. 정량적 평가는 Cochet-Bonnet 미학계 또는 Belmonte의 가스 미학계를 사용하여 이루어집니다. 새로운 비접촉식 심미계인 Corneal Esthesiometer Brill은 최근 유럽 의약청(EMA)과 미국 식품의약국(FDA)에 각막 민감도 검사를 위해 등록되었습니다 36,37,38,39. Cochet-Bonnet 및 Belmonte의 가스 심미계와 관련된 제한 사항(비용 및 멸균 유지 문제 포함)으로 인해 임상 실습에서 자주 사용되지 않습니다³. 정성적 방법은 비용이 저렴하고 쉽게 구할 수 있으며 교육과 시간이 거의 필요하지 않기 때문에 안과 제공자 또는 의사 확장기에 의해 쉽게 수행될 수 있습니다 ^8,33,37. 또한, 각막 민감도 검사를 수행하는 방법과 임상 정밀 검사의 일환으로 각막 민감도 점수가 진단에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지에 대한 발표된 지침이 충분하지 않습니다. 여기에서는 비용 효율적이고, 이해하기 쉬우며, 접근하기 쉽고, 임상 환경 전반의 안과 의사가 쉽게 채택할 수 있는 각막 민감도 검사를 위한 프로토콜에 대해 자세히 설명합니다.

프로토콜

이 연구는 마이애미 대학의 기관 검토 위원회의 승인을 받았으며 방법은 헬싱키 선언의 교리를 고수했습니다. 모든 환자는 참여하기 전에 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다. 연구에 사용된 시약과 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 시술 전 준비

1. 각막 신경의 변화를 동반한 안구 표면 질환이 의심되는 환자에 대해 각막 민감도 검사를 실시한다(표 1)11,31,40,41,42.
2. 마취 점안액은 일정 기간 동안 각막 민감도(⁴³ )를 감소시키므로, 점안액, 특히 마취용 점안액을 투여하기 전에 검사를 실시해야 한다.
3. 테스트하기 전에 콘택트렌즈를 제거했는지 확인하십시오.

2. 테스트 절차

참고: 그림 1 은 테스트 절차의 개요를 보여줍니다.

1. 환자에게 의자에 편안한 자세로 앉도록 요청하십시오.
2. 면봉(멸균 면봉에서)을 사용하십시오. 왁스를 바르지 않은, 맛이 없는 치실; 또는 각막 민감도^11,33의 정성적 평가를 위한 자극으로 미세하게 가늘어진 조직 끝부분(그림 1, 2단계).
   참고: 쉽게 접근할 수 있도록 각 레인에 테스트 자극을 유지하십시오.
3. 환자에게 직선 앞에 있는 테스트 차트의 점이나 문자와 같은 목표에 고정하도록 지시합니다⁴⁴ (그림 1, 단계 3).
4. 환자가 감염된 것으로 의심되는 한쪽 눈을 보이는 경우, 먼저 영향을 받지 않은 각막을 검사하십시오.
   참고: 양측성 질환이 의심되는 경우, 먼저 영향을 덜 받은 각막을 검사하십시오.
5. 환자에게 자극이 각막에 닿는 것을 느낄 때 보고하도록 요청합니다(그림 1, 4단계).
6. 접촉 전에 환자가 자극에 반응하여 발생하는 위양성 반응을 줄이기 위해 환자의 측면으로 접근한다^44,45.
7. 자극을 각막 중앙에 부드럽게 접촉시키고 각막을 만지기 전에 눈꺼풀이나 속눈썹을 만지지 않도록 주의하면서 깜박임 반사를 관찰합니다(그림 1, 5단계).
8. 0-3 척도를 사용하여 각 눈의 각막 민감도를 기록합니다(그림 1, 6단계): 자극에 대한 반응 없음(0), 감소(1), 정상(2) 또는 증가/과민성(3) 반응.
9. 철저한 검사를 수행하려면 새로운 자극을 사용하여 시계 방향으로 각막 ^3,11의 모든 사분면을 테스트하십시오(그림 1, 5단계).
   참고: 각막 중앙에서 한 번 측정하면 일반적으로 각막 민감도를 평가하기에 충분합니다. 일부 환자는 반복적인 검사를 견디지 못할 수 있으며 각막 중심부를 평가한 후 제공자에게 검사를 중단하도록 요청할 수 있습니다. 그러나 각막의 다른 곳에 비정형적 감각이 있는 경우 중심 감각만 검사하면 부정확한 진단이 나올 수 있습니다.
10. 변연을 시험하려면, 환자에게 수평면⁽⁴⁴) 위의 표적에 고정하도록 요청한다.
11. 사용하지 않은 면 위스프, 치실 또는 티슈를 사용하여 반대쪽 눈에서 각막 검사 절차를 반복합니다.

3. 각막 민감도 기록

1. 환자가 자극에 반응하지 않고 자극을 느끼지 않는다고 주장할 때 점수를 "부재(0)"로 입력합니다.
2. 환자가 눈을 깜빡일 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 눈의 경미한 감각을 보고하면 점수를 "감소(1)"로 할당합니다. 면봉이나 티슈를 사용하는 경우 환자가 반응하기 전에 각막의 더 큰 직경을 만지도록 약간 더 많은 압력을 가하십시오.
3. 자극이 각막에 닿았을 때 환자가 눈을 깜빡이거나 가벼운 반사 작용(예: 부드럽게 잡아당김)을 보이고 자극을 느꼈다고 표시하면 점수를 "정상(2)"으로 할당합니다.
4. 환자가 과민 반응을 보이거나, 극도의 불편함이나 통증을 호소하거나, 자극에서 강하게 멀어지거나, 심지어 의자에서 뛰어내릴 때, 점수를 "증가/과민증(3)"으로 할당합니다.
   참고: 후속 분석에서 환자에게 영향을 받지 않은 눈이 있는 것으로 판명되면 영향을 받지 않은 눈의 반응을 영향을 받은 눈을 검사할 때 비교기로 사용해야 합니다.

4. 절차 후 단계

1. 테스트가 끝나면 면봉, 치실 또는 티슈를 폐기하십시오.
2. 눈에 감염이나 불편함이 없는지 확인하십시오.
3. 안과 의사의 지시에 따라 후속 검사를 위해 내원하십시오.

결과

이 기사는 비용 효율적이고, 이해하기 쉬우며, 접근하기 쉽고, 임상 환경 전반의 안과 의사가 쉽게 채택할 수 있는 각막 민감도 검사를 위한 자세한 프로토콜을 제공하는 것을 목표로 합니다. 각막 민감성 결과가 없거나 환자로부터 반응이 없으면 자극을 느끼지 못했음을 나타내며 0으로 점수가 매겨집니다. 민감도 감소는 환자가 관찰할 수 있는 최소한의 반응(때때로 눈을 깜박일 수 있음)으로 나타나며, 이 경우 자극을 거의 느끼지 못한다고 보고하고 1로 점수가 매겨집니다. 정상적인 민감도는 환자가 자극을 느끼고, 눈을 깜빡이고, 눈을 깜빡이거나 멀어지려는 가벼운 반사 반응을 보이는 것으로 표시되며 2로 점수가 매겨집니다. 민감도 증가는 사소한 자극에 대한 극적인 반응(예: 환자가 벌떡 일어나거나 자극이 고통스럽거나 불편하다고 나타냄)으로 나타나며 점수는 3으로 매겨집니다. 각막 민감도의 평가는 추가 평가 및 잠재적인 진단으로 이어질 수 있다 8,12,13,31.

임상적 양상, 관련 병력, 각막 민감성 검사 및 후속 진단에 대한 환자 사례 보고서의 대표 결과를 표 2에 제시합니다. 안구 표면 질환과 관련된 병력 및 증상이 있는 환자. 전체적으로, 2명의 환자가 검사와 각막 민감도 검사 후 신경영양성 각막염으로 진단되었습니다. 주목할 점은 이 두 환자가 당뇨병 또는 단순 헤르페스 감염의 병력이 있었다는 것인데, 이는 신경영양성 각막염의 주요 원인이다⁴⁶. 두 환자 모두 자극과 충혈이 나타났고 영향을 받은 눈에서 0 또는 1의 점수를 받았습니다. 각막 민감도 점수가 2(정상)인 환자는 이후 안구건조증 진단을 받았습니다. 각막 민감도 점수가 3(과민성)인 환자는 안구건조증 또는 신경병증성 각막 통증으로 진단되었습니다. 북한 병기의 대표적인 이미지는 그림 2에 제시되어 있다.

그림 1: 각막 민감도 검사 절차의 개요. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 신경영양성 각막염(NK)의 단계. 개별 NK 환자에서 표재성 반점 각막병증(1기 NK), 지속성 상피 결손(2기 NK) 및 각막 궤양(3기 NK기)을 나타내는 플루오레세인 염색의 대표 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 안구 표면 질환에 의한 각막 민감도 검사 수행 결정을 뒷받침하는 요인. 신경영양성 각막염, 신경병증성 안구 통증 및 안구 건조증 환자에서 각막 민감도 검사를 지원하는 징후 및 증상. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 정성적 각막 민감도 검사를 사용한 결과 요약. 임상 양상, 관련 병력, 각막 민감성 검사 및 후속 진단에 대한 환자 사례 보고서의 대표 결과. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

이 기사에서는 각막 민감도가 없거나, 감소하거나, 정상이거나, 증가된 각막 민감도를 평가하는 데 효과적인 정성적 방법을 사용하여 각막 민감도 검사를 수행하는 절차에 대해 설명했습니다. 이 절차는 비용 효율적이고 접근하기 쉬우며 최소한의 교육과 준비가 필요하고 빠르게(약 30^{초) 수행할} 수 있기 때문에 임상 환경 전반에 걸쳐 안과 제공자 또는 의사 확장자가 쉽게 수행할 수 있습니다^8,33,37. 결과는 저자의 경험⁴⁷에 기초하여 환자 간에 일관되며, 이 절차는 감각 각막 신경에 영향을 미치는 안과 질환이 있는 환자의 임상 정밀 검사를 지원하기 위해 안과 제공자의 워크플로우에 쉽게 통합될 수 있습니다.

각막 민감도 검사는 환자에게 불편할 수 있으므로 각막 민감도 검사를 통해 안구 표면 질환 진단에 대한 통찰력을 얻을 수 있는 환자를 검사하는 것이 중요합니다. 난치성 안구건조증(쇼그렌 안구건조증 포함), 신경병증성 병인을 동반한 안구 통증, 신경영양성 각막염과 같은 각막 신경의 변화를 특징으로 하는 안구 표면 질환이 의심되는 환자에서 각막 민감도 검사를 수행하는 것이 좋습니다. 안구 표면 질환의 의심은 환자의 병력과 징후 및 증상에 의해 영향을 받는다 ^8,31,48.

정확한 결과를 얻기 위해서는 점안액, 특히 마취성 점안액을 투여하기 전에 각막 민감도 검사를 실시하는 것이 필수적이다¹¹. 각막 민감도를 평가하기 전에 고려해야 할 다른 요인으로는 각막 민감도가 중앙 각막에서 가장 크다는 것, 나이가 들수록 민감도가 감소한다는 것, 노인 환자의 말초에서 각막이 더 민감하다는 것, 각막 민감도가 홍채 색에 영향을 받지 않는다는 것^{등이 있다 49}. 나이에 따라 감도가 달라지면 정상 민감도의 기준선 조정이 필요할 수 있습니다. 의심되는 질병이 국소적으로 위치한 경우(예: 눈의 상부 또는 하부 사분면)에 있는 경우 검사 중 추가 고려 사항이 발생합니다. 이 경우 환자의 불편함을 최소화하고 검사 편향을 제한하기 위해 질병이 의심되는 부위의 영향을 받은 눈에서 시작하도록 검사 절차를 수정해야 합니다. 또한, 환자는 백내장 수술 또는 라식과 같은 일부 수술 후 각막 민감도의 일시적인 손실을 경험할 수 있으며, 이는 각막 민감도 결과를 평가할 때 고려되어야 한다³⁰.

각막 민감도 점수는 각막 신경의 변화를 특징으로 하는 안과 질환의 진단에 정보를 제공합니다. 신경영양성 각막염의 경우, 각막 민감도의 감소 또는 부재가 진단의 핵심 요소이다^11,31. 각막 민감도의 변화는 안구건조증 및 안구 신경병증성 통증에서 보고되었으며, 그 중에서도 3,8,12,24,25,26,27 등이 보고되었습니다. 그러나 각막 민감성만으로는 안과 질환을 진단하기에 충분하지 않으며, 진단을 확인하기 위해 다른 검사와 함께 각막 민감성 검사를 시행해야 합니다. 특히, 각막 민감도 점수가 정상 범위 내에 있는 환자는 안구건조증 진단을 받을 수 있습니다.

이 방법의 한계에는 평가의 질적 특성과 각막 민감도 검사가 각막 신경의 건강을 간접적으로 추론한다는 사실이 포함됩니다. 각막 민감도를 평가하기 위한 대체 정량적 방법을 사용할 수 있습니다. 그러나 이러한 방법은 높은 비용, 무균 상태 유지의 어려움, 연구 환경 외부에서의 실습 채택 제한, 직원 교육 및 테스트 수행에 필요한 시간 증가 등의 한계가 있습니다 ^8,33,37. 정량적 방법은 각막 민감도를 정확하게 측정하기 위한 연구 환경에서 유용하지만, 정성적 방법은 더 접근하기 쉽고 일반적으로 환자에 대한 전체 임상 평가(예: 병력, 임상 관찰 등)의 일부로 임상에서 충분합니다. 정성적 각막 민감도 검사 방법의 반복성 및 재현성 및 정량적 방법과의 일치 수준을 평가하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

결론적으로, 정성적 각막 민감도 검사를 위한 이 절차는 임상 환경 전반에 걸쳐 안과 의사가 쉽게 수행할 수 있습니다. 진단적 가치를 감안할 때 각막 민감도 검사는 적절한 환자를 위한 표준 안구 표면 검사의 일부로 포함되어야 합니다.

자료

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