9.4 : المبادئ التوجيهية للتوثيق التمريضي I

تشترك جودة التوثيق وإعداد التقارير في الخصائص الأساسية التي تضمن أن تكون موارد عملية وقيّمة لمن يستخدمها. هذه الخصائص هي:

الواقعية:

• تؤكد النقاط التالية على أهمية التمسك بالتوثيق الدقيق وغير المتحيز في مجال الرعاية الصحية.
• يتضمن السجل الوقائعي معلومات وصفية وموضوعية من الملاحظات والقياسات المباشرة، وتغطي ما تراه الممرضة وتسمعه وتشعر به وتشم رائحته.
• ويُشجع على استخدام تفاصيل محددة وقابلة للقياس، وتجنب استخدام مصطلحات غامضة مثل "يبدو" أو "يبدو" أو "على ما يبدو" من أجل الوضوح والدقة.
• يتضمن التوثيق الموضوعي أيضًا ملاحظات حول سلوكيات المريض، مع التأكيد على ضرورة تجنب التفسيرات الذاتية. فبدلاً من مجرد ذكر أن المريض "يبدو قلقًا"، يقدم المقطع علامات ملموسة للقلق، مثل ارتفاع معدل النبض وصعوبة التنفس وزيادة الأرق.
• تقتصر البيانات الذاتية على أقوال المريض، والتي يجب توثيقها حرفيًا ضمن علامات الاقتباس كلما أمكن ذلك.
• يوصى باستكمال البيانات الذاتية بمعلومات موضوعية لتوفير فهم أشمل لحالة المريض وتعزيز الجودة الوصفية للرسم البياني.

الدقة:

• يعد الجانب الحاسم للدقة في توثيق الرعاية الصحية أمرًا ضروريًا للقياسات الدقيقة. تساهم القياسات الدقيقة في الدقة، مثل تحديد "تناول 360 مل من الماء" بدلاً من عبارة أكثر عمومية مثل "شرب المريض كمية كافية من السوائل".
• يتضمن التوثيق الدقيق تقديم وصف تفصيلي، مثل الإشارة إلى القياسات الدقيقة لجرح البطن بالسنتيمتر وتفاصيل حالته مع ذكر أوصافه مقابل الغموض.
• ويتسم التوثيق الواضح بالإيجاز وتجنب الكلمات غير الضرورية والتفاصيل غير ذات الصلة. كما أنه يسهل التواصل الفعال بين أخصائيي الرعاية الصحية. لا تكون المعلومات الفائقة عن المريض، مثل "المريض الذي يشاهد التلفاز" ضرورية إلا إذا كانت تؤثر على حالته وخطة الرعاية.
• يتم التعامل مع سلامة المريض من خلال التحذير من الاستخدام المهمل للاختصارات في السجل الطبي. يوصى بتهجئة الاختصارات عند حدوث لبس لتقليل الأخطاء واستخدام الاختصارات المعتمدة فقط.
• يتم التشديد على التهجئة الدقيقة في وثائق الرعاية الصحية لمنع سوء التفسير، خاصةً بالنسبة للمصطلحات التي قد تؤدي إلى الالتباس.
• يعد النسخ الدقيق للأدوية من قبل مقدمي الرعاية الصحية أمرًا بالغ الأهمية لتجنب الأخطاء، خاصة مع الأدوية التي تبدو متشابهة أو متشابهة في التهجئة. تشمل أفضل الممارسات الإضافية للتوثيق تأريخ جميع الإدخالات والتوقيع بالاسم الكامل وبيانات الاعتماد المهنية.

الاستخدام المناسب للاختصارات:

• يعد الاستخدام الحذر للاختصارات أمرًا حيويًا للتخفيف من مخاطر الالتباس أو سوء التفسير في التواصل في مجال الرعاية الصحية. على الرغم من أن الاختصارات تسهل التواصل الفعال، إلا أن سوء استخدامها قد يؤدي إلى أخطاء كبيرة.
• على سبيل المثال، قد يُفسر اختصار "الوحدة الدولية" على أنها IU بدلاً من كتابة العبارة بأكملها خطأً على أنها IV (وريدي)، مما قد يتسبب في حدوث أخطاء دوائية فادحة. الدقة في الاختصارات أمر بالغ الأهمية لضمان ممارسات رعاية صحية دقيقة وآمنة.