9.4 : Рекомендации по ведению сестринской документации I

Качественная документация и отчетность имеют общие характеристики, которые гарантируют, что они являются практичными и ценными ресурсами для тех, кто их использует. Эти характеристики таковы:

Только факты:

Следующие пункты подчеркивают важность обеспечения точной и объективной документации в здравоохранении.

• Фактическая запись включает описательную и объективную информацию, полученную из прямых наблюдений и измерений, включая то, что медсестра видит, слышит, чувствует и обоняет.
• Эти записи рекомендуют использовать конкретные и измеримые детали, избегая использования расплывчатых терминов, таких как «выглядит», «кажется» или «по-видимому», для ясности и точности.
• Объективная документация также включает наблюдения за поведением пациента, что подчеркивает необходимость избегать субъективных интерпретаций. Вместо того, чтобы просто констатировать, что пациент «кажется встревоженным», в отрывке приводятся конкретные признаки тревоги, такие как учащенный пульс, затрудненное дыхание и повышенное беспокойство.
• Субъективные данные ограничиваются утверждениями пациента, которые, по возможности, должны быть задокументированы дословно в кавычках.
• Дополнение субъективных данных объективной информацией рекомендуется для обеспечения более полного понимания состояния пациента и повышения описательного качества карты.

Аккуратность

• Для точных оценок необходим важнейший аспект – аккуратность медицинской документации. Точные измерения способствуют аккуратности, например, указание «Прием 360 мл воды» вместо более общего утверждения, такого как «Пациент выпил достаточное количество жидкости».
• Точная документация предполагает предоставление подробных описаний, например, указание точных размеров раны живота в сантиметрах и подробное описание ее состояния с помощью дескрипторов; здесь нет места двусмысленности.
• Четкая документация - лаконичная, и избегает ненужных слов и несущественных деталей. Это также способствует эффективному общению между медицинскими работниками. Обширная информация о пациенте, такая как «пациент смотрит телевизор», необходима только в том случае, если она влияет на его статус и план лечения.
• Безопасность пациентов обеспечивается путем борьбы с небрежным использованием сокращений в медицинской документации. Рекомендуется при возникновении путаницы прописывать сокращения, чтобы минимизировать ошибки и использовать только утвержденные аббревиатуры.
• В медицинской документации особое внимание уделяется правильному написанию, чтобы предотвратить неправильное толкование, особенно терминов, которые могут привести к путанице.
• Точная расшифровка лекарств поставщиками имеет решающее значение во избежание ошибок, особенно в отношении лекарств, которые звучат одинаково или похожи по написанию. Дополнительные рекомендации по документации включают датирование всех записей и подписание их полным именем и профессиональными полномочиями.
• Запись соответствующих единиц измерений чрезвычайно важна. Разница между сантиметрами и дюймами, или фунтами и килограммами может привести к превышению дозы медикамента или недостаточной дозе, данной пациенту, и результатом этой ошибки может быть причинение вреда или смерти.

Правильное использование сокращений:

• Осторожное использование сокращений имеет жизненно важное значение для снижения риска путаницы или неправильного толкования при общении в сфере здравоохранения. Хотя аббревиатуры способствуют эффективному общению, их неправильное использование может привести к серьезным ошибкам.
• Например, сокращение «международной единицы» (International Unit) до «IU» вместо написания всей фразы может быть ошибочно интерпретировано как «IV» (внутривенно), что потенциально может привести к серьезным ошибкам при назначении лекарства.

Точность сокращений имеет первостепенное значение для обеспечения точной и безопасной медицинской практики.