9.4 : 看護文書化のガイドライン I

高品質の文書化と報告は、それらを使用する人にとって実用的で貴重なリソースであることを保証する重要な特性を共有しています。 これらの特徴は次のとおりです。

事実:

以下の点は、医療分野で正確かつ公平な文書を維持することの重要性を強調しています。

• 事実の記録には、看護師が見たり、聞いたり、感じたり、嗅いだりしたことを網羅した、直接観察や測定から得た記述的かつ客観的な情報が含まれます。
• 明確さと正確さを保つために、「らしい」、「ようだ」、または「どうやら」などの曖昧な用語の使用を避け、具体的で測定可能な詳細を使用することが推奨されます。
• 客観的な文書には患者の行動の観察も含まれており、主観的な解釈を避ける必要性が強調されています。 この文章では、患者が「不安を感じているようだ」と単に述べるのではなく、脈拍数の上昇、呼吸数の苦しさ、落ち着きのなさの増加など、不安の具体的な兆候が示されています。
• 主観的なデータは患者の発言に限定され、可能な限り引用符内にそのまま文書化する必要があります。
• 患者の状態をより包括的に理解し、カルテの記述品質を高めるために、主観的なデータを客観的な情報で補足することをお勧めします。

正確な：

• 正確な測定には、医療文書の精度という重要な側面が不可欠です。 「患者は適切な量の水分を摂取した」などのより一般的な記述ではなく、「摂取量、360 mL の水」を指定するなど、正確な測定値が精度に貢献します。
• 正確な文書化には、腹部の創傷の正確な寸法をセンチメートル単位で記録し、その状態を説明子と曖昧さで詳細に説明するなど、詳細な説明を提供することが含まれます。
• 明確な文書は簡潔であり、不必要な言葉や無関係な詳細は避けられます。 また、医療従事者間の効果的なコミュニケーションも促進します。 「テレビを見ている患者」などの最上級の患者情報は、患者の状態やケア計画に影響を与える場合にのみ必要です。
• 医療記録内で略語が不用意に使用されないよう警告することで、患者の安全に対処します。 間違いを最小限に抑え、承認されたもののみを使用するために、混乱が生じた場合は略語を詳しく説明することをお勧めします。
• 誤解を防ぐため、特に混乱を招く可能性のある用語については、医療文書の正確なスペルが重視されます。
• 医療提供者による医薬品の正確な転記は、特に発音が似ている医薬品やスペルが似ている医薬品の場合、間違いを避けるために重要です。 文書化に関するその他のベスト プラクティスには、すべてのエントリの日付を記入し、フルネームと専門資格を使用して署名することが含まれます。

略語の適切な使用:

• 医療コミュニケーションにおける混乱や誤解のリスクを軽減するには、略語を慎重に使用することが不可欠です。 頭字語は効率的なコミュニケーションを促進しますが、誤用すると重大なエラーが発生する可能性があります。
• たとえば、「国際単位」を完全に書き出す代わりに IU と省略すると、誤って IV (静脈内) と解釈される可能性があり、重大な投薬ミスを引き起こす可能性があります。 正確かつ安全な医療行為を確保するには、略語の正確さが最も重要です。