9.4 : 간호 문서 작성 지침 I

양질의문서 및 보고는 이를 사용하는 사람들에게 실용적이고 가치 있는 리소스가 될 수 있도록 하는 필수 특성을 공유합니다. 이러한 특성은 다음과 같습니다.

사실적:

• 다음 사항은 의료 분야에서 정확하고 편견 없는 문서를 유지하는 것의 중요성을 강조합니다.
• 사실 기록에는 간호사가 보고 듣고 느끼고 냄새를 맡은 내용을 포함하여, 직접적인 관찰과 측정을 통해 얻은 서술적이고 객관적인 정보가 포함됩니다.
• 명확성과 정확성을 위해 "처럼 보인다", "-인 것 같다" 또는 "명백하게"와 같은 모호한 용어를 사용하지 말고, 구체적이고 측정 가능한 세부 정보를 사용하는 것이 좋습니다.
• 객관적인 문서에는 환자의 행동에 대한 관찰도 포함되므로, 주관적인 해석을 피해야 한다는 점을 강조합니다. 단순히 환자가 "불안해 보인다"고 말하는 대신, 이 구절은 맥박수 증가, 호흡수 증가, 안절부절 증가 등 불안의 구체적인 징후를 제시합니다.
• 주관적인 데이터는 환자의 진술로 제한되며, 가능하면 인용 부호 안에 축어적으로 기록해야 합니다.한 따옴표 안에 있는 그대로 기록해야 합니다.
• 환자의 상태에 대한 보다 포괄적인 이해를 제공하고, 차트의 설명 품질을 높이기 위해 객관적인 정보로 주관적인 데이터를 보완하는 것이 좋습니다.

정확:

• 의료 문서의 정확성이 중요한 측면은 정밀한 측정에 필수적입니다. "환자가 적절한 양의 수분을 마셨다"와 같은 보다 일반적인 설명 대신 "섭취량, 물 360mL"를 지정하는 등 정확한 측정은 정확성에 기여합니다.
• 정확한 문서화에는 복부 상처의 정확한 치수를 센티미터 단위로 기록하고 상태를 설명자 대 모호함으로 자세히 설명하는 등 상세한 설명을 제공하는 것이 포함됩니다.
• 명확한 문서는 간결하고 불필요한 단어나 관련 없는 세부정보를 피합니다. 또한 의료 전문가 간의 효과적인 의사소통을 촉진합니다. "텔레비전을 시청하는 환자"와 같은 최상급 환자 정보는 환자의 상태와 치료 계획에 영향을 미치는 경우에만 필요합니다.
• 의료 기록 내에서 약어를 부주의하게 사용하지 않도록 주의함으로써 환자 안전을 다룹니다. 혼동이 발생할 경우에는 약어를 표기하여 오류를 최소화하고 승인된 것만 사용하는 것이 좋습니다.
• 특히 혼동 가능성이 있는 용어에 대한 오해를 방지하기 위해 의료 문서의 정확한 철자를 강조합니다.
• 의료 제공자가 약물을 정확하게 기록하는 것은 오류를 방지하는 데 매우 중요합니다. 특히 소리가 비슷하거나 철자가 유사한 약물의 경우 더욱 그렇습니다. 문서화에 대한 추가 모범 사례에는 모든 항목에 날짜를 지정하고 성명과 직업 자격 증명으로 서명하는 것이 포함됩니다.

적절한 약어 사용:

• 의료 커뮤니케이션에서 혼란이나 오해의 위험을 완화하려면 약어를 신중하게 사용하는 것이 중요합니다. 약어는 효율적인 의사소통을 용이하게 하지만 잘못 사용하면 심각한 오류가 발생할 수 있습니다.
• 예를 들어, "International Unit"을 전체 문구 대신 IU로 약칭하면 IV(정맥 주사)로 잘못 해석되어 심각한 투약 오류가 발생할 수 있습니다. 정확하고 안전한 의료 행위를 보장하려면 약어의 정확성이 가장 중요합니다.